第三节 卫生健康制度变迁的动因

卫生健康制度的变迁基于系统内每个参与主体间的竞争与合作以及内外条件的约束而最终达到新的动态稳定。制度变迁可以是自上而下的通过国家行政力量的高层制度设计导致的变迁，也可以是为适应外生的制度环境的变化，自组织系统自发演化而来。分析卫生制度变迁的动因就是分析改变和调节整体的卫生健康制度及其跨子系统和跨时间的相互依存、关联和制约关系的因素，包括制度系统外在环境的变化和制度系统内在的动力因素。

一、卫生健康制度系统环境的变化

第一，卫生健康制度建立在国家政治制度和经济制度的框架下，因此其在行使制度功能时不仅受到外在政治经济制度系统环境的约束，而且这些制度系统环境的变化在一定时期会直接改变制度系统的目标和功能，改变制度主体的需求以及博弈行为，最终导致卫生健康制度的变化。

新中国成立伊始，在新的政权和宪法下，我国卫生保健制度从民国期间的全盘西化转变为社会福利性质的社会主义卫生保健制度，以实现劳动者公平享有群众卫生事业的功能。早期的合作医疗是在农村合作社的基础上产生的，也随着农村合作社的瓦解而消失。“文化大革命”结束后，1978年，新一代领导人开始了以经济建设为重点的经济体制改革，在恢复和完善卫生保健制度的同时，探索市场经济下如何提高医药卫生服务的供给数量、效率和质量的功能目标。20世纪90年代开始的经济迅速发展以及城镇化步伐的加快，也导致了人们对医疗卫生以及健康需求的迅速提升，使得卫生健康制度的结构和功能也发生了巨大的变化。另外，分税制改革以及行政审批制度的变迁等，直接导致了卫生健康制度体系中不同部门和不同层级的政府权力和责任的变化。

新中国成立以来，我国共进行了8次国务院机构改革，不仅直接影响卫生健康领域的政府组织框架，而且对卫生职能部门代表的不同利益集团间的博弈行为和均衡产生了不同程度的影响。政府机构改革背后的逻辑，也为重新确定卫生健康制度的目标和核心功能，实现卫生健康制度的变迁提供了基础。例如，从2013年党的十八届三中全会提出深化改革，要求改革的“系统性、整体性、协同性”，到2018年正式成立国家卫生健康委员会、医疗保障局和市场监督管理总局等，都为卫生健康制度开启了新的格局。

第二，经济的发展、社会人口流动和城镇化以及人口老龄化等因素，促使卫生健康制度进行调整和完善，以满足对卫生健康制度需求的变化。例如改革开放初期农村合作社的瓦解，导致绝大多数农民没有了农村合作医疗保险。在农村地区医药卫生资源缺乏，农民进城打工的流动性增加，增加了对城镇医疗卫生服务的需求，在一定程度上导致了“看病难”和“看病贵”等问题，迫切需要医疗卫生体制改革，满足市场的需求以及包括农村医疗保障制度的建立。

第三，科学技术的日新月异，也是卫生健康制度变化的动力。医疗技术的发展和人们对卫生健康乃至生命本质的认知变化，直接导致医学模式的转变。20世纪末和21世纪初，我国互联网迅速发展，一方面实现和促进了我国远程医疗与智慧医疗的发展；另一方面，基于网络的公共平台，许多医药卫生领域的问题，如医患纠纷、天价医疗费、药品安全等，通过网络和媒体披露并快速传播，引起极大的社会关注，并形成巨大的社会压力，推动了卫生健康制度的变迁与发展。

第四，除了上述国内的政治、经济和文化等制度系统的变化之外，国际环境的变化以及我国地位的变化也是卫生健康制度变迁的重要因素之一。2001年中国加入世界贸易组织（WTO），对我国整顿医药企业，提升生产企业的准入标准以及产品质量，起到了积极的促进作用。2008年全球金融危机的爆发，导致经济增长变缓，促使我国经济转型，也是促进健康产业发展的动力之一。2003年“非典”疫情的全面爆发，以及2005年国务院发展研究中心出台的报告，对卫生健康市场化提出了质疑，国内国际的社会舆论等力量，虽然给卫生健康制度带来了巨大的危机，但是也有效地促进了我国公共卫生事业的发展以及其他一系列的卫生健康制度变迁。

总之，国内外政治经济文化环境的变化以及卫生健康问题的全球化与复杂化等外在制度环境的变化，导致制度系统的功能和结构发生改变，从而推动实现卫生健康制度的变迁。

二、卫生健康制度系统内在的动力

卫生健康制度的变迁，不只是由外生的制度环境的变化或者自上而下的通过国家行政力量的高层制度设计等外在的力量导致的，更主要的是作为开放的耗散结构的系统，卫生健康系统可以通过自组织，自发地调节系统的结构，以适应外在系统环境的变化，实现系统的演化和变迁。

第一，卫生健康制度系统内部的各种参与主体之间的权力、地位、经济分配等错综复杂关系的动态变化，是系统演化的重要动力和基础。卫生健康的制度主体在不同的历史阶段逐渐形成了巨大的利益网络，通过对权力和利益的不断博弈，促使组织和个人的支配与从属关系和网络地位不断变化。

在宏观层面，卫生健康政府职能部门既是社会利益的整合者，同时也是自身利益的维护者并代表不同的利益相关者。随着不同历史时期制度目标和任务侧重点的不同，不同职能部门之间的关系和网络地位不断变化。再比如，国家发改委和地方的物价部门，早期作为政府的核心部门，具有制定医疗服务和药品的价格等重要职能，也是2009年出台的医改方案的最早发起部门。但是，随着深化医药卫生体制改革的推进以及市场机制的完善，它们正在逐渐退出卫生健康制度的核心地位。再比如，新中国成立早期，卫生管理部门全面负责卫生领域的政策制定、行业管理和监督。后期随着经济体制改革，尤其是财税制度改革以后，由于中央政府和地方政府的监管权力与责任也在不断变化，卫生部门的政策工具能力逐渐减弱，并与人社部门等就医疗保障的财权等问题展开激烈的博弈。

同样，在微观层面，不同地域和层级的医疗机构、药品生产与流通企业以及医务人员和患者，也在不断形成不同的利益网络和联盟，在博弈和合作中推动制度结构和功能的演变。

第二，卫生健康制度之间的相互依赖、相互矛盾、耦合关联等关系的动态变化，也是系统演化的重要动力。由于不同子系统以及构成子系统的要素之间存在动态关联关系和正负反馈的机制，使得系统一方面具有自组织控制的能力和适应性，实现自稳定控制；另一方面当这些动态变化达到一定临界点时，打破旧的平衡而形成新的稳定，实现制度的变迁。

例如，卫生健康财政筹资与支付、卫生健康服务以及药品生产与流通等子系统之间存在相互推动和相互制约的关系，因此，需要推进医保、医疗和医药的“三医联动”，促进制度间的融合，才能实现系统的整体功能。由于医保和医疗服务需求是一个正反馈机制，医疗保障待遇越高，医疗支出越高，越需要医疗保障。一方面，这种正反馈机制不断强化医保制度的功能；但另一方面，由于医保基金资源有限，因此需要通过医保支付制度改革实现控费的功能。而医保控费的同时，又会导致医疗机构敷衍病人，降低医疗服务的质量，降低用药的合理性，使疾病恶化甚至恶化医患关系等，最终导致卫生健康制度的目标及产出结果的矛盾以及制度需求和制度供给的矛盾。这些矛盾不断推动制度的演化，并最终导致制度的变迁。

第三，人们对卫生健康的偏好与需求以及对疾病影响因素等的认知和共识也在不断发生变化。演化制度研究认为制度与认知偏好共同演化，以适应外在系统环境的变化。理性有限的个体在博弈过程中通过学习，不断修改和完善规制并达成共识，最终收敛产生新的制度规制。这种自下而上的非正式制度的演化，是非强制性的，但达到一定的共识程度后，也会转化为正式的制度。例如2015年，“健康中国”首次被写进政府工作报告，体现了民之所望、政之所归。但政府各个部门以及不同层级的政府在实施政策时，尚需达成将健康融入所有政策的共识，才会全面实现和促进健康的系统功能。而相比之下，新中国成立初期阶段，围绕降低疾病的问题，各方力量达成了共识，构成了初期比较低层次、功能单一稳定、系统效率较高的结构制度。