第二节 卫生健康制度的历史变迁及特点分析

本章在系统梳理我国卫生健康制度变迁历史的基础上（详见附录），结合卫生制度系统及主要子系统的结构和功能，从卫生健康制度的外在环境，战略方针和目标，政府、市场与社会参与的治理模式三个方面，概括总结不同历史时期的主要内容和特点，并将卫生健康制度分为初步建立、市场化探索、构建和反思、综合协调发展4个阶段。

一、卫生保健制度初步建立阶段（1949—1978年）

（一）制度系统的外环境：计划经济体制下的社会主义建设

1949年10月新中国成立之初，百废待兴。旧中国遗留下来的医疗基础十分薄弱，医疗卫生资源缺乏，医疗技术和设备落后。鼠疫、霍乱、血吸虫病、疟疾、伤寒等传染病肆虐。新中国成立初期，人均预期寿命不到35周岁，婴儿死亡率高达25%，亟须在国家层面建立完善的卫生保健体系。1952年，在朝鲜战争背景下，为了防范美国开展细菌战，成立了中央爱国卫生运动委员会。

1953年我国开始第一个五年发展计划，基本建立了计划经济体制的组织体系。同时，对农业、手工业和资本主义工商业进行了社会主义改造，在此过程中对医药工业和私立诊所等也进行了社会主义改造。1958年全国范围的“大跃进”以及20世纪60年代中到70年代中发生的史无前例的“文化大革命”，使国民经济遭到巨大的损失，但是人民公社的成立和合作化运动，却为形成此时期的农村合作医疗制度奠定了社会基础。

新中国成立初期，具有临时宪法性质的《中国人民政治协商会议共同纲领》第四十八条规定：“提倡国民体育，推广卫生医药事业，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康。”1954年《中华人民共和国宪法》颁布实施，其中第九十三条规定：“中华人民共和国劳动者在年老、疾病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利。国家举办社会保险、社会救济和群众卫生事业，并且扩大这些设施，以保证劳动者享受这种权利。”这些规定，为我国卫生领域的法律制度建设提供了宪法依据。1963年出台的《国务院关于编制管理的暂行办法》，将公立医院划为事业单位，医务人员具有干部和编制的双重身份。从这一时期开始的人事管理制度导致医院缺乏用人自主权，对未来医疗卫生体系的发展影响深远。

（二）制度系统的战略目标与功能

1950年6月召开的中国人民政治协商会议第一届全国委员会第二次会议，针对新中国成立初期的各种地方病、无卫生组织机构、乡村患病率增加等问题提出了一系列解决方针。同年8月，第一届全国卫生工作会议一致同意新中国卫生工作的三大方针为“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”。1952年，中央政府又提出卫生工作与群众运动相结合，并形成新中国卫生工作的四大方针。1957年9月，全国兴起群众性的“除四害，讲卫生，消灭疾病，振奋精神，移风易俗，改造国家”的大规模爱国卫生运动。

新中国成立初期百废待兴，经济建设处于起步阶段，人民群众收入不高，此时医疗服务政策的重点是通过“控制医疗成本、降低医疗费用，向全体人民提供低费用的服务”。在医疗保障制度方面，1951年发布《中华人民共和国劳动保险条例》，在城市建立公费医疗和劳保医疗制度。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。

1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，提出卫生工作重点放到农村，极大地推动了农村合作医疗制度和未来赤脚医生制度的发展。农村合作医疗不仅提供卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其他预防性的服务，同时也提供基本的医疗设备和药物。

除了医药卫生，中央政府把食品安全和人口问题也提到日程上来。早在1965年国务院就颁发了以预防食源性疾病为主要任务的《食品卫生管理试行条例》，规定由卫生部负责“食品卫生的监督工作和技术指导”，并承担宣传教育、制定标准、抽查检验等职责。另外，新中国成立初期，我国迎来了人口过快增长时期。在1971年，国务院批复了“关于做好计划生育工作的报告”，首次把控制人口的目标纳入国民经济发展计划。

（三）制度系统的治理结构与关系：高度中心化行政管理

新中国成立初期，我国借鉴了苏联计划经济下的卫生制度模式，政府权力高度集中，主要依靠政府行政力量统一计划、指导和调控卫生事业的发展，承担了组织、监督、管理、筹资、定价定量等功能（见图1.1）。

1．政府的组织框架和部门职能

1949年9月，成立了中央人民政府卫生部（简称卫生部），并按照国家行政区划和产业系统，设置省、市、县三级卫生行政部门。卫生部下设医政局和妇幼卫生局等，负责城乡三级医疗卫生服务网和预防保健网，包括妇幼保健院和专科防治所等。医疗服务收费方面由卫生部和国家计委共同制定。公费医疗也由卫生部管理，财政部拨款。另外，卫生部还成立了公共卫生局统管全国的卫生防疫和卫生监管工作，下设中医司负责管理全国范围内的中医事务。1952年成立的中央爱国卫生运动委员会（简称爱卫会），其办公室也设在卫生部。

1949—1952年，卫生部下设负责药品行政事务管理的药政处、负责药品生产和经营的全国性医药经营机构——中国医药公司、负责全国药典统一编纂的药典委员会以及负责药品检验工作的卫生部药品检验所等。1953—1976年，省、市、县三级卫生行政部门陆续设立药政机构或专职药政人员。制药工业的管理权在1952年被划归中央人民政府轻工业部（简称轻工部）,1956年又划归化学工业部（简称化工部）,1964年化工部成立中国医药工业公司，对全国医药工业企业实行集中统一领导和专业化管理。药品流通以三级批发站为主，实行统购统销、按级调拨等计划经济的规定。此后，负责药品定价的政府部门经历了数次调整。先由商业部的物价局制定，1957—1962年改由地方物价委员会制定，1962—1970年由全国物价委员会制定，各部门负责物价管理工作。1970—1977年改由国家计划委员会（简称国家计委）制定，1977年将药品定价权限改由国家物价总局和地方物价局履行。

这一时期，我国也逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度，其中公费医疗由卫生部管理、财政部拨款。中央人民政府劳动部（简称劳动部）为全国劳动保险业务的最高监督机关，而社会救助方面的管理工作则由国家内务部负责。另外，体育运动工作以及环境保护在这一时期也受到中央的高度重视。1952年，成立中央人民政府体育运动委员会（简称中央体委），在政务院文化教育委员会的指导下展开工作，1954年改称为“中华人民共和国体育运动委员会”（简称国家体委）。1972年水污染问题引起国务院重视，国务院随即将环境保护列入工作日程。1974年10月，国务院环境保护领导小组正式成立，负责制定环境保护的方针、政策和规定，审定全国环境保护规划等，这便是2018年成立的中华人民共和国生态环境部（简称生态环境部）的前身。

2．机构、集体企业和群众性组织

这个时期的卫生机构主要是国有和集体所有的公立医院。作为事业单位，公立医院人员的设置由卫生部统一规划分配。医务人员的工资由人事部门按行政级别和统一标准核定。公立医疗机构提供的医疗服务基本为免费服务。医学教育主要由卫生部直属独立办学。除此以外，少部分民国时期在各地建立的私立医学院校、教会学校、中医诊所也承担了各类形式的医学教育任务。1951—1956年，医药企业和个体经营者等资本主义工商业经过社会主义改造后，都被收归国家所有。

在医疗保障制度方面，企业的劳保医疗经费来源于企业的成本列支和利润提成，中华全国总工会（简称总工会）为全国劳动保险事业的最高领导机关，统筹全国劳动保险事业的进行。农村的合作医疗制度以公有制为主导，多种所有制形式共同发展和完善，由政府、集体、社会和个人举办的县、乡、村三级医疗卫生机构组成，以县级医疗卫生机构为龙头，乡（镇）保健站为基础。随着合作社的形成，群众创造性地集资建设“保健站”，采取了全体社员免费、儿童老年人免费、公社与社员统筹、合医不合药等多种形式。合作医疗制度的管理由大队干部、赤脚医生和农民组成的管理委员会负责。1959年后，这一制度在农村逐步扩大。由于“文化大革命”，我国的卫生健康制度建设基本停滞，但是合作医疗制度取得了长足发展。到1976年年底，全国大约93%的人民公社建立了合作医疗制度，90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题。

这个时期其他群众性卫生组织比较稀少而且影响力有限。其中影响力最大的学会是中华医学会，其主要职能为：开展国内外学术交流，出版学术期刊，开展继续医学教育，评选和推广优秀科研成果，发现和培养优秀人才。另外，还有相关的医学科研机构，如原中央卫生研究院，其在1957年与协和医科大学合并，下设基础医学研究所、医学生物研究所、抗生素研究所，还有成立于1955年的中国中医研究院等。

由于医疗资源相对较少，1957年开展的爱国卫生运动，通过各种资讯传播手段如报纸、收音机、小册子、壁报等来调动广大群众参与简单的公共卫生行动，从清扫街道、清除大量的垃圾和污物到灭杀钉螺等。

（四）本阶段特点及挑战

新中国成立之初，我国的卫生健康制度建设处于起步阶段。在城市和农村建立了基础的三级卫生保健网络体系，初步建立了由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性全民医疗保障制度。这时期的医疗卫生支出主要由国家财政负担，突出体现了医疗卫生事业的公益性和城乡有差别的均等模式。由于医疗资源相对较少，本阶段卫生事业发展强调预防为主，而不是治疗为主。主要通过群众运动，执行全民卫生保健计划，积极促进全民参与，开展爱国卫生运动。这一阶段，中央政府的管理和监督等行政权力高度集中。因为卫生健康问题相对简单，政府相关机构设置较少，组织间协调工作也相对较少。因此，高度集中的行政管理取得了一定成效。医疗卫生条件有所改善，国民健康水平也大幅提高。例如传染病和人口增长得到了有效控制，人口平均寿命从1949年前的35周岁提高到了20世纪80年代早期的70周岁。初生婴儿死亡率也从1950年估计的250‰下降到1981年的50‰。

但是，这一时期卫生健康制度总体水平偏低。由于政府实行计划经济，国家财力资源有限，负担沉重，缺乏竞争机制，医疗技术发展缓慢。随着经济的发展，无法提供有效的医疗救治措施来满足人民的防治需求，逐渐出现了看病难、住院难等问题。另外，医保制度缺乏系统和配套的筹资与约束机制，尤其是公费医疗和劳保医疗，导致资源浪费严重，无法保障制度的可持续性和稳定性。这些尚未解决的问题为改革开放后的中国提出了要求，也在一定程度上指明了中国卫生事业的发展方向。

二、医药卫生制度建设和市场化探索阶段（1979—1996年）

（一）制度系统外环境：改革开放基本国策的实施

卫生健康制度在十年“文化大革命”期间受到了严重的破坏。1978年党的十一届三中全会做出了加紧社会主义现代化建设和实行改革开放的战略决策，提出了对国民经济实行“调整、改革、整顿、提高”的八字方针。1979年4月确立了改革开放的基本国策，卫生部门也以此为契机，开始加强对卫生健康制度系统进行恢复与建设。

1982年通过的《中华人民共和国宪法》为新时期卫生健康制度建设指明了方向。其中第二十一条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施。开展群众性的卫生活动，保护人民健康。”1982年宪法不仅把发展传统医药写入宪法，而且不再强调国家举办社会保险、社会救济和群众卫生事业，改为国家发展社会保险、社会救济和医疗卫生事业。另外，由于20世纪70年代后期我国人口已近10亿，中共中央在1978年10月批转国务院计划生育领导小组会议报告“提倡一对夫妇生育子女数量最好一个最多两个”的生育政策，并于1982年将计划生育确定为基本国策，并第一次将其写入宪法。

1982年1月，中共中央批转《全国农村工作会议纪要》农村实行家庭联产承包责任制，打破了农村合作社的形式，直接导致农村合作医疗的瓦解。1984年10月，中国共产党第十二届三中全会通过《中共中央关于经济体制改革的决定》，明确提出了我国要实行有计划的商品经济。城市经济体制改革由此全面展开。在国有企业改革的示范作用下，医院改革经历了岗位责任制、承包制、综合目标管理责任制的发展过程，直至出现租赁制、公有民营、股份制、股份合作制等多种形式。1988年8月国务院提出《关于价格工作改革的初步方案》，医药企业也由原来政府全面管制进入了价格改革放开的阶段。

1992年春，邓小平发表南方谈话，重申了深化改革、加速发展的必要性和重要性。1992年中国共产党第十四次全国代表大会明确了建立社会主义市场经济体制的改革目标。1992年6月，中共中央、国务院发布《关于加快发展第三产业的决定》，其中提到的加快发展的重点行业包括医疗卫生行业。1992年党的十四大的召开，标志着我国建设社会主义市场经济体制的改革目标正式确立。

政府机构方面，经历了1982年、1988年、1993年三次改革，不断转变和下放政府职能，精简政府部门，调整部门之间以及中央与地方的关系。在此期间，先后成立了国家医药管理总局和国家医药管理局，实现了药品和医疗器械生产、销售和使用的统一管理，成立和调整人事部和劳动部，负责机关和事业单位人员的保险福利以及企业职工的医疗社会保险等。

税收制度方面，经历了两次重大变革。1985年分税制改革后，税权大幅度下放到地方，地方自主性增强，事权和财权逐渐统一，但是也导致中央政府的宏观调控力度下降，包括卫生部门的宏观政策无法在地方落实。1994年财政制度改革，使得中央财政在整个财政收入中重新占据主导地位，但地方公共卫生投入严重不足，迫使各级政府同意公共卫生机构采取“以副补主”、缩减公益项目进行“创收”等一系列商业化措施，由此导致公共卫生事业发展缓慢、服务公平性下降、宏观效率低下等问题。

人事制度方面，1990年人事部出台的《企事业单位评聘专业技术职务若干问题暂行规定》，对国家机关和事业单位工作人员的工资制度进行改革，医疗机构从工资待遇、职称晋升等方面进行了改革。自1993年起，事业单位人事制度逐渐脱离传统的干部人事制度。医疗卫生机构的人事管理制度虽然受事业单位体制的影响，但由于公立医院具有经营性和公益性的双重特点，给其人事制度安排和人力资源管理带来挑战。

（二）制度系统的战略目标与功能

根据中共中央“调整、改革、整顿、提高”的战略决策和方针，卫生部门一方面针对“文化大革命”期间卫生系统的严重损害进行调整和建设，另一方面逐步探索运用经济手段管理卫生事业。这主要包括医疗服务、药品生产与流通、医疗保障制度方面。1984年，我国颁布了第一部与卫生相关的法律《中华人民共和国药品管理法》，并先后出台了《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国国境卫生检疫法》《中华人民共和国传染病防治法》《公共场所卫生管理条例》《中药品种保护条例》《医疗机构管理条例》等与卫生健康相关的法律法规。

1979年4月，卫生部、财政部、国家劳动总局等三部门联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，提出医院应实行定额管理制度，开展了“五定一奖”（定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助，完成任务奖励），以及对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法及试点工作，建立岗位责任制和科学规章制度。1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，从而打破了国有、集体医疗机构一统天下的局面，开放了市场竞争。1981年2月，国务院批转了卫生部《关于解决医院赔本问题的报告》，这也是改革开放以来第一个涉及医疗服务价格的政策文件。同年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。1982年1月和4月，卫生部先后发布了《全国医院工作条例》和《医院工作制度》等文件。与此同时，一些医疗机构进行了管理制度和管理方法的改革，建立了各种形式的管理责任制，如实行院（所、站）长负责制，扩大自主权，干部实行聘任制，工人实行合同制等。这些改革对于加强医疗机构的管理，调动工作人员的积极性，提高工作质量和工作效率，改善服务态度，起到了积极的作用。

1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，标志着我国医疗卫生体制改革正式启动。文件提出“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活”。其核心思想是“放权让利”，发展全民所有制的卫生机构，扩大医院自主权。1988年11月，国务院发布卫生部“三定”方案（定职能、定机构、定编制）。这一方案确定了卫生部的基本职能，卫生部对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。

1989年1月，国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出了医疗改革的市场化方向，包括开展有偿服务，进一步调整医疗卫生服务收费标准，卫生事业单位实行“以副补主”“以工助医”等政策，形成了以公有制为主体，多种形式并存的办医格局，院（所、站）长负责制、多种形式的承包责任制和岗位责任制得到普遍推广，改变了过去管理混乱、连年亏损的局面，极大地调动了广大医务人员的积极性。1989年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法，医院按照任务和功能的不同，被划分为三级十等。1992年9月，卫生部发布《关于深化卫生改革的几点意见》，在1989年文件“以副补主”的基础上又提出了“以工助医”，支持有条件的单位实行企业化管理，遵循市场规律，自主经营，自负盈亏，进一步将公立医院推向市场。

由于这一阶段国家对医疗卫生事业投入不足，个体行医和社会办医失去控制，乱收费、高收费现象比较严重。尤其是农村地区，医务人员流失严重，不少地方的农村基层卫生机构和合作医疗保健制度解体。因此，1991年1月，国务院批转卫生部、农业部、国家计委、国家教委、人事部《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，提出要巩固发展农村三级医疗预防保健网，解决农村卫生技术人才缺乏的问题，但收效甚微。

在药品生产和流通方面，随着1988年全国价格改革，医药企业也进入了价格改革的行列。除了极少数大宗的基本药品由政府实行出厂、批发、零售三个环节的价格管制外，允许企业按规定自主定价。虽然这个时期在一定程度上调动了企业研发和生产的积极性，但药品价格大幅上升，药品市场秩序比较混乱。随着药价虚高和看病贵等问题的出现，国家开始进行药品价格管理。1994年国务院印发的《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》针对一些地方和部门片面追求经济利益，违反药品管理法规，竞相开办药品生产、经营企业和药品集贸市场，药品生产经营秩序混乱，药品购销中行贿、索贿、回扣等问题，提出药品市场生产业务和批发零售业务的准入进入“药品生产/经营企业合格证”“药品生产/经营企业许可证”和营业执照（“两证一照”）的程序，对整顿药品生产经营秩序发挥了积极作用，同时也为进一步理顺药品管理体制做了铺垫。

1996年，国家计划委员会颁布《药品价格管理暂行办法》，提出“顺加作价”等办法，并对差别差率、进口药品的价格管理、医疗机构药品价格以及新药价格的制定做出了详细规定，标志着政府开始恢复对药品价格的干预，规范药品价格的管制对象、范围和制定机构。但此时受管制药品品种比较少。1997年颁布《国家计委价格管理司、中国价格信息中心关于药品价格公布制度的实施办法》，指出药品价格由国家计委工农产品价格管理司和中国价格信息中心通过《物价公报》的形式统一向社会公布。

随着市场经济的不断深化，原有的公费医疗和劳保制度已经越来越不能满足广大民众的需要，因此在加强传统公费医疗和劳保管理的同时，国家相关部门也开始探索医疗保障方面的改革。1980年3月，国家劳动总局和中华全国总工会发布了《关于整顿加强劳动保险工作的通知》。1984年，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，提出要积极慎重地改革公费医疗制度，探索改革政府主导的传统公费医疗制度。虽然1989年中央在株洲、丹东、黄石、四平这四个城市开展了改革试点，但由于多方利益的博弈，新的医疗保障制度迟迟未能出台。1994年，国务院又选择江苏省镇江市和江西省九江市开展了试点工作，正式拉开了城镇职工基本医疗保险制度改革的序幕。但是，由于农村家庭联产承包责任制打破了农村合作社的形式，农村合作医疗的覆盖率已不足10%，大多数农民重新陷入没有医疗保障的困境，却没有引起国家相关部门关注，出现了农村家庭“因病致贫、因病返贫”的现象。

（三）制度系统治理结构与关系：加强行政管理与放权让利

改革开放后，随着市场转型的推进，市场机制在社会经济生活的各个方面都开始发挥一定的作用，也对高度行政化的卫生体系形成了冲击。在市场转型的大背景下，中国卫生领域的治理模式也发生了巨大的变化，包括政府机构的多次调整以及价格机制和竞争机制的探索（见图1.2）。

1．政府的组织框架和部门职能

1978—1985年，卫生部门开始恢复和加强对卫生健康制度系统的建设，侧重行政管理体制的改革，包括完善监督管理制度、管理体制、运行机制等方面的问题。但是20世纪80年代末90年代初，随着机构改革、财税制度改革以及经济体制改革等的推进，卫生部的权威和职能逐渐被分散和减弱。卫生部门将医院的经营权和收费权下放，医疗服务价格主要由各省、自治区、直辖市经物价部门会同卫生、财政等部门研究确定具体调整范围、幅度和时间。医院开展分级管理，根据医院的等级确定不同的收费标准，允许医疗机构从事有偿业余服务。这一时期，政府对卫生健康领域的监督管理以及公共财政在卫生领域的地位也开始弱化。卫生部门主要负责制定和实施卫生健康政策，其他部门及地方政府参与具体落实。虽然各个部门之间有协商合作，但是部门间的横向业务联系并不紧密。

1985年，卫生部党组提出改革中医药管理体制；1986年，国家中医管理局成立，系国务院直属机构，由卫生部代管；1988年，国家中医管理局改组为国家中医药管理局，隶属于卫生部。此后，《中华人民共和国中医药条例》于2003年10月1日起施行，我国中医药管理开始有了专属法律。

1978年，商业部领导的中国药材公司、中国医药公司与化工部领导的中国医药工业公司、卫生部领导的医疗器械工业公司合并，成立了直属国务院的国家医药管理总局，由卫生部代管，其主要任务是结束条块分割的现状，形成统一的医药监管体制，1982年机构调整时更名为“国家医药管理局”，划归国家经济贸易委员会（简称国家经贸委）领导。1988年的国务院机构改革使得国家医药管理局直属于国务院。1994年的机构调整中，国家医药管理局划归国家经贸委管理。国家医药管理局的隶属关系变更并没有改变药品行业多头管理的局面。

虽然早在1985年和1986年，国家医药管理局连续发布价格管理通知与价格管理目录，但是由于这些价格管制手段不符合市场规律，无法适应经济体制改革的需要，导致很多企业连年亏损。从20世纪90年代开始，随着全国物价改革的深入开展，药品价格由计划经济时期的政府全面定价逐渐过渡到了由企业按规定自主定价，政府只对极少数大宗的基本药品实行出厂、批发、零售三个环节的价格管制。

医疗保障行政管理体制也发生了深刻的变化。1978年恢复劳动保险工作，各级工会组织陆续重建。1979年初，国家劳动总局党组决定成立福利组，福利组当年6月改名为“保险福利局”,1981年经国家编委批准改名为“保险福利司”，全国各地劳动部门相继建立了保险福利处。事业单位的职工公费医疗管理仍由卫生部负责，劳动部负责拟定企业、事业单位职工医疗保险方面的改革方案、政策、制度和实施办法并组织实施。社会救助的相关管理工作由民政部管理。财政部协同有关部门进行医疗保险改革，管理卫生部门经费，拟定有关管理支付和开支标准。这一时期的改革主要朝着劳动部门统管社会保险的方向进行。

1988年，国家开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。虽然劳保医疗之前主要是由企业行政与工会共同管理的，劳动部门仅负责行政立法和宏观指导，职能较弱，但劳保医疗改革却逐步由劳动部门主导，一些地方在实行医疗经费统筹改革后，将劳保医疗的具体经办管理职能从企业中分离出来，交给劳动部门下属的经办机构负责。由劳动部门主导劳保医疗改革，使得劳动部门在医疗保障管理中占据了一个非常有利的位置。

1988年3月，经国务院批准，成立了由卫生部牵头，国家体改委、劳动部、卫生部、财政部、医药管理总局等八个部门参与的医疗制度改革研讨小组，研究并对医疗改革试点进行指导。1992年，成立了由国家体改委、卫生部、财政部、劳动部、人事部、国家医药局、国家物价局等部门组成的医疗体制改革小组，取代了1988年成立的医疗制度改革研讨小组，医疗制度改革小组由国家体改委抓全面情况，进行综合研究，劳动部负责研究劳保医疗改革方案，卫生部负责研究公费医疗改革方案，医疗改革的有关问题由三方协商，重要问题、改革初步方案要经医疗体制改革小组讨论。

除此以外，1978年4月，恢复成立中央爱国卫生运动委员会，并把爱国卫生运动列为精神文明建设的一项重要内容，1988年更名为“全国爱国卫生运动委员会”，由卫生部、农业部、国家计委等部门组成。另外，1981年成立中华人民共和国国家计划生育委员会，作为国务院的组成机构。1982年3月，经国务院批准，“老龄问题世界大会中国委员会”成立，后更名为“中国老龄问题全国委员会”以及“中国老龄协会”，为国务院副部级事业单位。

2．机构、企业和群众性组织

首先，公立医院开始市场化改制，主要包括公立医院多种所有制形式改革、卫生收费制度和预算制度改革等，机构的运营开支需要通过自行创收来解决。一方面实行医院分级管理，根据医院的等级确定不同的收费标准；另一方面医疗机构开始从事有偿业余服务。随着医疗服务定价权力的下放以及医疗机构经营自主权的增强，医疗资源不断增多，医务人员的积极性有所提高，医疗服务技术与质量有所提升。到20世纪80年代末，城乡居民“看病难、住院难、手术难”的问题得到了一定的缓解，在一定程度上解决了医疗卫生服务供给不足的问题。

但同时，由于公立医疗卫生机构收入来源中的政府拨款比重开始降低，导致医疗卫生服务机构出现了一定程度的逐利倾向。公益性被逐步淡化，收费收入比重开始提高。点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物在医疗系统涌现。一些医生开“大处方”、多用高新仪器检查，医院乱收费、虚假广告、医疗责任事故频发，医患关系紧张等现象相继产生。除此之外，由私人诊所发展壮大或民间资本参与公立医院改制而来的第一批私立医院出现。但是由于私立性医疗卫生机构在发展中的准入困难和歧视性政策，缺乏评价监督体系，高收费、少扶持的管理模式导致“劣币驱逐良币”的恶性竞争状态，造成民众对医疗卫生机构的信任度降低，出现了医疗服务费用增长过快、行业失序等问题。

在这一时期，随着药品市场的逐步放开，我国药品生产和流通企业的数量也大幅增加，竞争趋于激烈。首先，医药企业纷纷开始了经济责任制的转轨，并形成了多个区域性医药产业布局。1986年医药行业成立了第一个企业集团，掀起了医药行业联合、兼并重组的浪潮。1987年成立了第一家股份制企业。1993年开始出现医药行业上市公司。但同时，由于政府的监督管理相对滞后，企业开展了很多“低水平新药”的研发，药品价格大幅上升。一些企业采取了“挂金销售”的方式对药品进行促销，扰乱了药品市场秩序。这一时期，我国的药品价格远远超出研发、生产成本，价格脱离价值，加重了患者的负担。

改革开放后，我国群众性卫生组织有所发展，功能和服务内涵呈现多样化趋势，覆盖力也不断增强。比如1979年批准成立的中华全国中医学会、1987年批准成立的中华预防医学会等群众性组织，有利于普及医学知识、维护医师合法权益、服务我国人民的健康和社会主义建设等。但是这类社会组织的成立依旧有很高的审批门槛，所有的组织都必须挂靠某行政部门才能成立。在这种情况下，一方面，社会组织的活力受到限制；另一方面，社会组织受到的行政干预过多，缺乏独立性。

不仅如此，这一时期公众开始有了维权和监督意识。例如1995年我国首例患者因药品不良反应状告药厂案，不仅让药品不良反应进入药企和监管部门视野，也是中国患者维权的开端。不过，由于患者较为分散，代表患者的社会组织力量薄弱，加上缺乏良好的反馈机制，其权益难以得到保障，由此医闹事件、医患纠纷频发。另外，“文化大革命”期间，爱国卫生运动也遭遇了挫折。改革开放后，爱卫会虽然在治理脏、乱、差以改善城乡环境卫生方面起到了重要作用，但是爱国卫生运动的热度和效力，比改革开放前淡化了许多。

（四）本阶段特点及挑战

这一时期在对“文化大革命”十年动乱对卫生系统的严重损害进行恢复、调整、建设的基础上，主要沿袭了经济领域改革的思路，并借鉴了国有企业改革的模式和做法。在前期加强医药卫生机构管理的基础上，开始引入市场机制，包括探索多种所有制形式，逐步引入市场竞争等。本阶段初步建立起了以公有制为主体、多种办医形式并存的所有制结构，增强了我国医疗卫生机构的活力，提高了医疗服务能力和自我发展能力。

但是，在以“放权让利”为取向的改革中，中央卫生职能部门的权力和监管能力逐渐减弱，出现了多部门分管的局面。另外，公共财政投入和监管的权力也逐渐下放到地方。由于后期忽视和降低了对医疗机构的公共财政投入和监督管理，以及对医疗卫生保障体制等方面缺乏必要的调整，致使医疗机构资金问题不断增加，医疗卫生机构的趋利行为和诱导需求导致的过度医疗问题严重，促使“以药养医”局面最终形成，加剧了医药流通秩序混乱，造成后期群众“看病难、看病贵”等问题。

这一阶段，虽然医疗资源不断增多，机构内部效率有所提高，但公共卫生事业发展缓慢、服务公平性下降，“重医轻防”问题突出。传统的三级服务体系和农村合作医疗逐渐瓦解，医疗资源逐渐形成倒金字塔，系统宏观效率低下，健康指标提升不明显。因此，亟须不断完善市场的价格和竞争机制，建立健全医疗保障制度以及加强政府的监督、管理和协调等职能。

三、医药卫生市场化转型及反思调整阶段（1997—2008年）

（一）制度系统外环境：经济建设与国际化

经济方面，受1997年亚洲金融危机的影响，1998年2月，中共中央、国务院颁布《关于转发〈国家计划委员会关于应对东南亚金融危机，保持国民经济持续快速健康发展的意见〉的通知》，提出了应对危机的指导方针和若干重大政策措施，第一次明确地将“扩大国内需求”作为一项政策提出来。2001年12月，中国正式加入世界贸易组织，对整顿医药行业、参与国际医药市场的竞争起了重要的作用。在此期间，我国国民经济与社会发展的第十个和第十一个五年规划也为卫生健康制度的发展提供了方向。

政治方面，该阶段是国家深化行政管理体制改革，促进政府职能转变，并提出建设服务型政府的重要阶段。2006年10月，党的十六届六中全会提出“推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”。2007年，胡锦涛同志在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告中指出，要坚持公共医疗卫生的公益性质，“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与”。历次国务院机构改革，均突破了以往组织结构调整的局限，并围绕政府职能重新定位，探索构建政府的宏观调控体系，体现我国政府治理转型方向的同时，对卫生领域也起到了一定的影响。1998年改革的重点是优化政府组织结构，卫生领域实现了医疗保障管理的统一；2003年和2008年的机构改革则围绕建设服务型政府和改善民生，并在卫生领域逐步形成了大卫生部的基本格局。

在法律方面，1999年确立“依法治国”的基本方略后，进入我国卫生立法的高速发展时期，这一时期为医药卫生体制改革提供了良好的法制基础。2000年，中共中央组织部发布了《关于加快推进事业单位人事制度改革的意见》。中共中央组织部、人事部、卫生部印发了《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，强调要改革卫生事业单位的用人制度，大力推行聘用制，对医疗卫生机构用人的灵活性和激励机制起到了一定的促进作用。

除此之外，这一时期国际国内发生的重大事件，也促使我国对卫生健康制度进行深刻的反思。首先，世界卫生组织2000年卫生系统评估报告显示，中国卫生系统的绩效评估排在191个成员中的第144位，健康水平绩效位于第61位。接着，2003年的“非典”事件以及2008年汶川大地震，直接暴露出了公共卫生领域的问题。一方面，直接导致疾病预防与控制管理和应急管理的加强；另一方面，促使人们反思现行卫生健康制度，客观上影响和推动了新一轮医改。最后，2005年国务院发展研究中心课题组发表了关于中国医疗卫生体制改革总体上不成功的研究报告。这是国务院发展评审中心和世界卫生组织合作开展“中国医疗卫生体制改革”课题研究，对近20年中国医改所做的总体评价。这份报告引起了学界和政府部门以及社会的广泛关注，并引发了对我国医疗卫生体制改革的广泛讨论。

（二）制度系统的战略目标与功能

1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来的第一次全国卫生工作会议，总结新中国成立以后特别是改革开放以来卫生工作的成绩和经验，明确新时期卫生工作的奋斗目标和工作方针，讨论中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》，全面落实《国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》提出的卫生工作任务。随后，1997年1月，中共中央、国务院做出《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出在医疗领域要改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等决策思路，并强调要重视医疗保障、医疗卫生服务和药品流通三大体制统筹协调的必要性，并于1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革。

1998年召开的第一届全国卫生法制工作会议，确立了卫生行政部门从卫生机构的主办者转型为监管者的角色定位。2000年国务院发布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，主要包括：卫生行政部门转变职能，实行管办分离的全行业管理。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，扩大基本医疗保险制度覆盖面，改革药品生产、流通、监管以及价格，进行药品集中招标采购工作试点等。此后各政府职能部门又陆续出台了一系列文件，推动医院的产权化改革，发展城市社区卫生服务，规范管理药品的流通和定价，建立起了药品招标采购制度、卫生事业单位的用人制度等。国家开始大力整顿医药市场，先后出台了国家药品管理法、医疗社会保险、大病统筹、医疗保险、政府采购等政策和措施，从源头（药厂）、通路（商业）、终端（医院和零售药店）三个方面分别整顿，并且对医疗保险、社保、医院药品的收入百分比等进行控制。

1997—2008年是我国逐步建立医疗保险保障体系的重要阶段。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求1999年在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。在此期间，还先后建立了多层次的保障制度，如国务院办公厅和中央军事委员会办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》。2002年1月中共中央、国务院颁布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出，要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。随后在2003年，国务院办公厅转发了卫生部等发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始新农合制度的试点工作。2005年，国务院办公厅转发了民政部等发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，医疗救助也进入了试点期。基于2006年《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”,2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动，2009年在全国范围内推开，与2009年国务院办公厅印发《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》一起，全面建立起我国的基本医疗保障制度。不仅如此，这一阶段也先后出台了《关于加快健康保险发展的指导意见》（2002年）和《健康保险管理办法》（2006年），进一步规范了我国商业健康保险的经营和监管。

2007年国务院批转卫生部《卫生事业发展“十一五”规划纲要》，提出到2010年在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，建立比较规范的新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系，在全国城市初步建立比较完善的社区卫生服务体系和比较规范的公立医院管理制度，建立国家基本药物制度，保证群众基本用药，有效降低药品价格。

这一时期，我国先后颁布和修订了《中华人民共和国执业医师法》（1999年）、《中华人民共和国人口与计划生育法》（2001年）、《中华人民共和国药品管理法》（2001年修订实施）、《中华人民共和国药品管理法实施条例》（2002年）、《中华人民共和国职业病防治法》（2002年）、《中华人民共和国安全生产法》（2002年）、《中华人民共和国传染病防治法》（2004年修订实施）、《中华人民共和国突发事件应对法》（2007年）等，为这一时期的医药卫生体制改革提供了良好的法制基础。

（三）制度系统治理结构与关系：强化市场机制与放管结合

随着医药卫生体制改革的推进，本阶段早期医药卫生领域市场化探索的脚步逐步放开，各地区开始推广和完善医疗保障制度。2003年“非典”事件以后，理论界和实务界开始对卫生领域的市场化和私有制改革进行讨论和反思。在这一时期，政府不仅加大了对卫生领域的财政投入，而且进一步加强了公共卫生和应急管理的职能（图1.3）。

1．政府的组织框架和部门职能

随着三大基本医疗保障机制陆续建立和完善，参与卫生健康的政府职能部门逐渐增多，相关的职能定位和治理结构关系也发生了很大变化。首先，根据中央的战略目标，卫生行政部门的职能定位从卫生机构的主办者逐步转型为监管者，并将其监管职能覆盖面从直属医疗卫生机构拓展到全行业。通过管办分离让政府部门变“划桨人”为“掌舵人”，集中精力履行大卫生管理监督职能，同时解决医疗服务资源分配低效的问题，提高政府对医疗服务的统筹规划、协调管理能力。其次，适当下放卫生服务价格管理权限，各级政府把卫生服务价格改革纳入计划并分步实施。从2000年开始，非营利性医院仍然按照国家发改委价格司及卫生部管理下的医疗服务指导价格提供医疗服务，而营利性医院开始自主决定服务价格。

在医疗保障方面，1998年组建的劳动和社会保障部，内设医疗保险司，负责管理原来由卫生部负责的公费医疗，推行城镇职工医疗保障制度。2008年组建的人力资源和社会保障部（简称人社部），整合了劳动社会保障部和人事部的职能，全面负责城镇职工和城乡居民的医疗保险。2003年，卫生部增设卫生应急办公室（突发公共卫生事件应急指挥中心）和农村卫生管理司。其中农村卫生管理司下设合作医疗处，负责新型农村合作医疗政策的制定和行政管理等工作。民政部负责在2003年和2004年逐渐在城乡推广实行医疗救助，初步建立了多部门管理的覆盖城乡的医疗保障制度。

在药品监督管理上，1998年，卫生部药政司与国家经贸委管理的国家医药管理局合并，并吸收了国家中医药管理局的部分职能，组建了国家药品监督管理局，作为国务院直属行政机构，并在省级机构实行垂直管理。卫生部主管国家卫生行政事务，并直接管理国家中医药管理局和国家食品药品监督管理局；国家中医药管理局负责拟定中医、民族医药、中药、中医药结合、中西医结合的方针、政策和发展战略；国家食品药品监督管理局负责全国范围内药品生产、流通、销售、使用等多环节的管理。2003年整合食品监督管理的职能，组建了国家食品药品监督管理局。2008年，国家食品药品监督管理局划归卫生部管理，推动国家药品法规的制定，推进国家基本药物制度建设，处理重大药品安全事故等。在此期间，主要以国家发展改革委员会（简称国家发改委）牵头开展的政府定价及政府主导价的定价模式为主，并逐步开展统一的药品招标采购，2000—2006年主要为地级招标采购，从2007年之后则开始由省一级发改委及卫生厅（局）负责统筹招标采购相关方面工作。

为了适应市场经济体制建设和计划生育综合治理的新形势，在这一阶段，一些县市率先将计划生育委员会更名为“人口与计划生育委员会（局）”，自下而上的组织机构变迁逐步展开。2003年，国家人口与计划生育委员会和卫生部合并后组成中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会（简称国家卫计委）。国家卫计委的组建，一方面有助于整合个体和人口发展的数量和质量，另一方面有助于未来卫计委与其他政府的卫生健康职能部门进一步整合，更好地为全体人民提供健康服务和保障。

2006年，成立由国家发改委和国家卫计委牵头，财政部、人力资源和社会保障部等11个有关部门组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，研究深化医改的重大问题。由于医改问题的复杂性以及不同利益部门的博弈，2007年，成立了由国务院副总理负责的国务院深化医药卫生体制改革领导小组。2008年的政府机构改革基于职能有机统一的大部制要求，形成了大卫生部的基本格局，为2009年深化医药卫生体制改革提供了组织机构基础。

2．机构、企业和群众性组织

首先，市场机制逐渐在医疗卫生领域发挥主导作用，民营医疗机构不断增加，公立和私立医疗机构并驾齐驱。

一方面，公立医院开始探索院长负责制等医院治理模式。例如，2000年宿迁公开拍卖卫生院，探索医院产权改革，实现政府资本的退出。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》提出了托管制的构想。另外，还有以上海为代表的医院资产管理模式。

另一方面，私立医院数量持续高速增长，服务人数占比为整个医疗市场的10%。大规模的私立资本集中在专科领域如美容整形、牙科、私立儿科医院、体检行业、私立妇产科和男科医院等，在过去十年实现了近20倍的增长。以市场为导向的公立医院改革不仅带来了卫生资源总量的提高以及部分医疗资源利用效率的提高，而且医疗机构也开始享有自主权，包括人事安排权、经营开发权、工资奖金分配权等。但这也导致了医疗费用增长、医院与医生趋利行为严重、公益性淡化、过度医疗、医患关系紧张等问题。

同时，这一时期医药企业也蓬勃发展，市场竞争逐步激烈。1997年开始出现医药连锁企业。1999年以九州通为代表的一批民营医药流通批发企业的兴起，打破了国有医药流通企业一统天下的格局，推动了医药流通行业的变革，中外合资、外商独资的医药流通企业，也开始进入中国市场。2001年中国加入世界贸易组织（WTO）后，行业内部掀起整顿浪潮。另外，各地不断探索药品公开集中采购招标模式，包括政府为主导、以省为单位、以非营利性网络集中采购平台为方向等新的采购模式。

随着市场化的深入，此阶段社会组织、机构和个人等主体在医疗卫生领域的参与情况日趋活跃。最为明显的是2007年国务院深化医药卫生体制改革领导小组（简称医改领导小组）委托世界银行、世界卫生组织、麦肯锡公司、国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学等海内外9家研究机构进行独立、平行研究，参与制订医改方案，并向社会公开征求意见，广泛听取了全国人大部分委员、全国政协部分委员、医务工作者、专家学者、药品生产和流通企业负责人等社会各界的意见。除此以外，不仅相继出现民间打假人士，而且本土民间组织也层出不穷，致力于推动医疗卫生志愿服务，提高公众对医疗卫生服务的参与程度和组织化程度。如北京阳光宜生咨询服务中心、嫣然天使基金会等。此外，互联网规模的快速扩张，也使得一些基于网络的公共平台发展起来。

（四）本阶段特点及挑战

这一阶段，医改问题的复杂性越来越突出，也逐渐被重视并建立起相应的制度。三改并举在这一阶段确立并开始大规模实施。

第一，逐步建立起了覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，从1998年的城镇职工医疗保险开始，到2003年新型农村合作医疗保险、2005年的医疗救助以及2007年的城镇居民医疗保险试点，基本建立了全民医疗保障制度，为后期全面深化医药卫生体制改革，调动市场机制提供了制度保障。但是，这个时期医疗保障制度覆盖人口比例仍然较低，大多数居民常见病、多发病缺乏制度保障。另外，医疗保障制度碎片化严重。三个基本医疗保险在各个地区的参保方式、筹资标准、缴费年限和保障水平等方面的设置存在较大差异，而且分散由多个行政部门管理，执行时间和力度以及财政投入也各有不同，导致制度的公平和效率性较差，以及异地就医报销不便等问题。

第二，虽然政府重新主导药品降价和实施药品集中招标采购等改革措施，但是药品的集中采购工作表现出地区发展不平衡、采购政策不统一、采购办法不完善、中介服务成本高等问题。虽然药品价格在一定程度上得到控制，但“价格虚高”“看病贵”的问题一直没有得到有效解决。以药养医的医疗机构补偿机制导致患者医药费用快速不合理增长，百姓“看病难，看病贵”的问题日益突出。这一时期，由于国家的医药行业管理政策和社会保障体制发生变化，包括药品生产质量管理规范（GMP）、药品经营质量管理规范（GSP）等管理规范的强制推行，医与药分家管理，处方药与非处方药分类管理，新医疗保险体系的建立等等，药品企业发展仍面临着巨大压力。

第三，医疗卫生服务开始兼顾市场化和公益性。一方面，不断探索医院产权改革，在一定程度上促进了医疗卫生服务的数量增加和质量提高，调动了卫生服务人员的积极性，提高了医院的服务效率以及服务供给不足等问题；另一方面，政府开始重视社区卫生服务工作，卫生支出也在一定程度上向农村倾斜，更加强调改善民生，促进社会和谐发展。

虽然三改并举要求医疗、医药和医保等不同政府职能部门之间加强合作，而且卫生部门的大部制改革为这些合作奠定了一定的基础，但部门的整合并没有完成功能的协调与整合。另外，这一时期也是市场化问题突出以及反思市场及政府关系的重要阶段。由于此阶段政府的行政管理缺位，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是“非典”暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段重新建立政府和市场在卫生领域的关系，促进全民健康和改善民生的新一轮医改埋下了伏笔。

四、深化医改与实施健康中国战略阶段（2009年至今）

（一）制度系统外环境：全球治理变化与新时代中国特色社会主义

经济方面，2008年全球金融危机爆发，世界经济进入下行区间，外需萎缩，出口下降。与此同时，改革开放以来的粗放式的高速经济增长方式，也带来了环境污染、收入不平等和产能过剩等诸多问题，我国由此转入经济的转型期，包括经济增速放缓、出口持续走低、价格不稳定等。为应对该局面，中央提出扩大内需，投资4万亿元拉动国内投资的快速增长。其中，8500亿元投资计划用于2009年启动的深化医药卫生体制改革。2010年出台的《国务院关于加快培育和发展战略性新兴产业的决定》以及2015年出台的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》等，也为推动健康产业发展提供了政策支持。

政治方面，2012年中共十八大提出“经济体制改革的核心问题是处理好政府和市场的关系。社会主义市场经济不但要注重发挥市场的调节作用，还要注重发挥政府的宏观调控作用，将两者有机地结合起来，才能发展好社会主义市场经济”。2013年党的十八届三中全会提出全面深化改革的国家战略，要求强化改革的系统性、整体性、协同性。2015年，李克强总理在政府工作报告中首次提到“健康中国”。同年，习近平总书记在党的十八届五中全会上提出了“没有全民健康，就没有全面小康”，标志着我国进入健康中国建设的全新阶段。2017年中共十九大报告提出实施健康中国的战略部署，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。报告不仅强调深化医药卫生体制改革的核心内容，也将实施食品安全战略、发展健康产业、促进生育政策和人口发展战略研究以及加快老龄事业和产业发展等列入了实施健康中国战略的重点内容。从国家战略层面，对当前和未来一个时期国民健康面临的重大问题和结构性矛盾提供统筹规划的解决方案。这一时期，也先后在2013年和2018年两次政府机构改革中调整了卫生部门、医保部门以及市场监督部门的组织结构和政府职能。

法律方面，在2008年我国成功举办了世界奥林匹克运动会之后，于2009年出台了《全民健身条例》，从政府组织和管理层面，促进广大人民群众积极开展各种健身活动，保障公民个人的健身权利。2010年，全国人大常委会颁布《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月修订），明确指出国家建立包括基本医疗保险的社会保险制度。2014年党的十八届四中全会提出“全面推进依法治国”的战略方针，卫生领域的法律法规更加全面化。

人事制度方面，2011年和2014年，国务院办公厅先后下发了《关于印发分类推进事业单位改革配套文件的通知》和《事业单位人事管理条例》，提出改革收入分配管理制度，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法等，在一定程度上推动了卫生健康机构人才评价和使用、聘用和岗位管理、医务人员收入分配等改革。

（二）制度系统的战略目标与功能

2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出到2011年“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解 ‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及到2020年“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标；提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，以及统筹推进基本医疗保障制度、国家基本药物制度、城乡基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、公立医院改革五项重点改革。此后，国务院办公厅每年都制定深化医药卫生体制改革年度重点工作任务，对任务分工及进度进行安排，并多次强调要紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的基本原则。除此以外，国务院办公厅还出台了系列配套文件，包括《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》《关于县级公立医院综合改革试点的意见》等。同期，国务院还出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》。新医改方案提出的“基本医疗卫生制度”是我国社会建设领域提出的第一个“基本制度”，这是改革开放30年之后，第一次把民生建设也提到“基本制度”的高度，对今后解决其他民生问题具有引领的意义。

2012年3月，在总结前三年医改经验的基础上，相关部门下发了《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，意味着新时期医改从试点探索向全面推进转变。在此期间，先后出台了《国务院关于印发国家基本公共服务体系“十二五”规划的通知》和《国家药品安全“十二五”规划》等重要文件。

2013年党的十八大召开之后，国家就健康产业发展问题相继出台了一系列文件。2013年10月首先出台了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出在大力发展医疗服务的同时，加快发展健康养老服务，积极发展健康保险，全面发展中医药医疗保健服务，支持多样化健康服务发展。随后，2014年国务院办公厅相继颁布了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《关于促进旅游业改革发展的若干意见》《关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》。2015年印发了《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》《关于促进医药产业健康发展的指导意见》《关于加快发展健身休闲产业的指导意见》《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》。国家发改委、工信部、卫健委、民政部等部门也出台了一系列的配套措施和行动计划。

为了更好地完善药品制度，2015年5月，国家发改委发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，要求自2015年6月1日起，取消绝大部分药品的政府定价，探索以市场为主导的药品价格形成机制。同年8月颁布的《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》明确要求提高药品审批标准，提出加快创新药的审评审批，推进仿制药质量一致性评价，开展药品上市许可持有人制度试点等12项改革任务。

针对公立医院改革，国务院办公厅先后于2015年5月和8月出台《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，强调以完善县域医疗卫生服务体系和提高基层医疗服务能力为重点，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。2017年7月出台的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》就全面深化公立医院综合改革，建立现代医院管理制度做出部署，并首次提出各级各类医院应制定相应章程，并在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制。2018年3月，《中共中央办公厅印发〈关于加强公立医院党的建设工作的意见〉的通知》中明确了公立医院党委的9项重要职责。2018年12月，国家卫健委、发改委、财政部、人社部、医保局、中医药局六部门联合发布《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》。

2016年1月发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》强调要按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，推进城镇居民医保和新农合制度整合，确立了统一城乡医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理六个方面，并逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民的基本医疗保障制度。2017年出台的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调要把人民健康放在优先发展的战略地位。同年，李克强总理在第九届全球健康促进大会致辞中提到“切实把卫生与健康放在优先发展的战略地位，促进人民健康与经济社会协调发展”。2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，强调把健康摆在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，做出了推进健康中国建设的战略部署，并将其作为今后15年推进健康中国建设的行动纲领。习近平总书记在党的十九大报告中指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。在人民健康优先发展战略的指引下，医疗卫生健康的改革持续深化，诸多有针对性的文件相继出台。

2016年《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）的通知》正式发布，这是我国首次在国家层面编制发展规划，将中医药发展列入国家发展战略。2017年，国务院办公厅《关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》，部署做好未来5～10年的慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康。

2017年2月，《国务院关于印发“十三五”国家食品安全规划和“十三五”国家药品安全规划的通知》发布，强调要充分尊重食品药品安全治理规律，坚持最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，坚持源头治理、标本兼治，促进食品药品产业健康发展，推进健康中国建设。同时，国务院《关于印发全民健身计划（2016—2020年）的通知》，要求以全民健身计划作为全民健身工作的总体规划和行动纲领，突破性地将全民健身作为健康中国建设的有力支撑和全面建成小康社会的国家名片。2017年3月6日，《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》正式发布，为均衡发展城乡、区域老龄事业发展和养老体系建设，加大养老服务有效供给，提高服务质量效益以及人才队伍的培养，提升我国新时期老龄事业发展水平，完善养老体系进行了顶层制度设计。

2018年7月，出台了《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，强调转变监管理念、体制和方式，进一步规范和优化医疗卫生服务供给，加强全行业、全流程、综合协同监管，加强医疗服务质量和安全等重点领域监管，这是新时期我国医疗卫生领域综合监管工作的纲领性文件。这一时期，我国相继出台了《中华人民共和国食品安全法》（2009年）、《中华人民共和国精神卫生法》（2010年）等。2014年12月《基本医疗卫生法》的立法工作全面启动，医患纠纷法治化管理提上日程。2018年8月，《医疗纠纷预防和处理条例》应运而生，将医疗纠纷预防和处理工作全面纳入法治化轨道，从制度层面推进医疗纠纷的依法预防和妥善处理，着力构建和谐医患关系。

（三）制度系统治理结构与关系：政府、市场和社会共治共享

在深化医药卫生体制改革和加快推进健康中国建设的国家重大战略部署的背景下，卫生行政部门进行了较大的机构与职能调整，卫生健康领域的跨部门合作网络也正在从以疾病为中心转向以健康为中心。同时，市场机制不断完善，健康产业快速发展，社会多方力量也在积极参与卫生健康服务的提供与监督管理（见图1.4）。

1．政府组织框架和职能

在新医改背景下，卫生行政部门也迎来了新一轮革新。首先，2013年将卫生部的职责、人口计生委的计划生育管理和服务职责整合，组建国家卫生和计划生育委员会，负责我国卫生及计划生育的相关工作。国家食品药品监督管理局升格为国家食品药品监督管理总局，作为正部级单位受国务院直接领导，对药品、保健品、餐饮食品、化妆品、医疗器械“四品一械”的生产与流通进行全流程监管。医疗保障方面，此阶段虽然提出城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别整合由一个部门承担，但是并没有建立统一的医疗保障行政管理机构，仍由卫计委、人社部、民政部等几个部门同时管理医疗保障事务。

2018年我国进行新一轮国务院机构改革中又进一步对以下三个部门进行了重大调整：

第一，将国家卫生和计划生育委员会、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、全国老龄工作委员会办公室的职责，工业和信息化部的牵头《烟草控制框架公约》履约工作职责，国家安全生产监督管理总局的职业安全健康监督管理职责整合，组建国家卫生健康委员会，作为国务院组成部门（见图1.5）。

第二，将国家工商行政管理总局、国家质量监督检验检疫总局、国家食品药品监督管理总局合并为国家市场监督管理总局，作为国务院直属机构。但是考虑到药品的特殊性，另组建国家药品监督管理局（副部级单位），由国家市场监督管理总局管理，其主要职责是负责药品、化妆品、医疗器械的注册并实施监督管理。市场监管实行分级管理，药品监管机构只设到省一级，药品经营销售等行为的监管，由市（县）市场监管部门统一承担（见图1.6）。

第三，成立国家医疗保障局，统一负责基本医疗保险、生育保险及社会救助的政策规划及实施等工作，实现了我国医疗保障制度的统一管理（见图1.7），从组织架构上重新定位了医疗保障制度的职责、职能和功能。国家医疗保障局同时负责组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准及药品和医用耗材的招标采购政策及实施的相关事宜。国家医疗保障局的成立，标志着城乡医保正在从“部门分割、政策分割、管理分割、经办分割、信息分割、资源分割”的旧体制，走向“统一管理、统筹规划、统一经办、统一信息、资源整合”的新体制。

2018年国务院机构改革，不仅各部门职能分工相较改革前更为明确，而且进一步完善了政府部门之间以及不同层级间的协作（见图1.4、图1.8）。

以国家药品监督管理局职责分工为例，与国家市场监督管理总局的有关职责分工主要包括：负责制定药品、医疗器械和化妆品监管制度；负责药品、医疗器械和化妆品研制环节的许可、检查和处罚。省级药品监督管理部门负责药品、医疗器械和化妆品生产环节的许可、检查和处罚，以及药品批发许可、零售连锁总部许可、互联网销售第三方平台备案及检查和处罚。

这一阶段，政府大力推动和加强卫生健康领域全行业、全流程的综合协同监管以及医疗服务质量和安全等重点领域监管等，从注重事前审批转向注重事中事后全流程监管，从单项监管转向综合协同监管，从主要运用行政手段转向统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段。这一阶段也为更好地调动和运用市场机制创造了条件，进一步简政放权，包括2015年国家发改委全面取消药品政府定价以及探索试点公立医院的人事制度改革等。同时，这一阶段也在不断推动三医联动等综合治理，探索国家层面招标采购制度以及整合城镇居民医保和新农合制度等。

2．机构、企业和群众性组织

这一阶段，在政策支持与市场开放下，社会办医疗机构不断发展，医疗机构投资主体和投资方式不断多元化，逐渐形成多元办医格局。社会资本进入医疗市场主要有以下三个方式：一是股份医院和私营诊所等进入社会医疗保险协议医疗机构的目录，直接提供基本医疗服务；二是社会资本与政府合作，共同建设公助型社会医院；三是社会资本参与基本医疗的管理与服务，如医疗保险智能审核、第三方服务和药品监管等。通过综合医药、专科医院、康复理疗、养老健康关怀等，开展对基础医疗机构的技术输出、管理服务和分级诊疗体系的构建，并结合互联网时代下的移动医疗平台技术，形成丰富的执业体系，容纳多样化的医生资源。随着互联网远程医疗等建设的快速发展，以及医生多点执业政策的推行，也催生了一大批医生集团的出现，通过体制内、体制外和线上服务三种模式为患者提供服务。

这一时期，医药企业也开始全方位改革与重组。伴随着2015年国家发改委取消绝大部分药品政府定价和2016年开始全面推行的“两票制”，药品的市场竞争机制得到完善，虽然很多流通环节中的挂靠和过票公司，以及小、散、乱的医药商业公司倒闭，但也为规范的大型医药流通企业实施兼并提供了条件，行业集中度大幅提升。另外，社会群众的多方参与监督（如长春长生假疫苗事件），这都将促使医药企业进行改革。

与此同时，国家也在鼓励发展多样化健康保险服务，支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。这些，不仅有助于调动民间资本积极参与提高和完善卫生健康系统功能，而且可以弥补政府人力、物力和财力的不足，完善市场竞争机制，提高服务质量。

随着商事制度的改革，这一时期群众性服务组织也有了长足的发展，更多疾病防治基金会和代表医师、患者的第三方组织成立，在卫生健康领域不断发挥作用，弥补政府和市场在卫生健康服务供给以及监督管理等公共事务中的不足。例如医师协会协助卫生行政部门制定医师的准入标准、服务质量监督、医德医风培养，并代表医师向政府进行利益表达，维护医师权益。专业的第三方医患纠纷人民调解组织，如医患纠纷人民调解委员会（简称医调委），在卫生和司法部门的协助下，建立由法律、医学等方面专家组成的专家库，认定医疗过错和赔偿责任，以处理患者和医疗机构之间的纠纷，更好地维护患者和医疗机构双方利益。

（四）本阶段特点及挑战

这一时期，不仅是全面深化医药卫生体制改革启动实施的重要10年，也是全面推进健康产业发展，为未来15年实施健康中国重要战略机遇期创造良好条件和基础。我国卫生健康发展理念也从“以疾病治疗为中心”逐步转变为“以促进健康为中心”的“大健康观”“大卫生观”，卫生与健康工作方针发展为“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。在深化医药卫生体系改革的同时，大力推动养老、商业健康保险以及体育和旅游等与健康相关的产业发展。

政府部门就卫生健康领域的问题与发展不断出台各种相关配套政策，各部门机构的职能仍在不断调整，部门和社会的协同治理开始步入新阶段。但是，此阶段仍然存在管理体制条块分割、医改政策以及服务体系碎片化等问题，医改触及的深层次矛盾和问题越来越多，难度越来越大，改革的系统性、整体性、协同性要求前所未有。

在此阶段，我国基本实现了全民医保覆盖，医疗保障水平在稳步提高。但是，这个时期的医疗保障制度的差异性和地方性导致的碎片化问题更加严重，医保的公平和效率问题亟须解决。公共卫生财政投入和基本公共卫生服务补助经费逐年上涨，在一定程度上补齐了地域、城乡、收入差距造成的公共卫生服务不公平的短板。医疗服务体系逐渐完善，出现了多种模式的公立医疗机构与私立医疗机构的合作模式。医疗资源快速增长，医生数量稳步增加，逐渐形成多元社会办医格局，医药企业也处于迅速调整与发展阶段。但是，我国医疗资源总量不足的矛盾以及医疗资源的利用效率问题依然突出。有研究表明，2016年中国的住院率为16.4%，高于同期经济合作组织（OECD）国家平均住院率15%的水平。另外，医疗卫生费用过快增长，以药补医的局面尚未得到根本扭转。公立医院改革推进艰难，城市大医院的“看病难、看病贵”等问题也依然存在。