NOSES Ⅲ式主要适用于肿瘤略大的中位直肠癌女性患者，该术式的操作特点表现为经阴道将直肠拉至体外，在体外切除直肠标本后，再进行全腹腔镜下乙状结肠与直肠的端-端吻合。与NOSES Ⅱ式的区别在于：①不需要在腹腔内剖开肠管，更符合无菌术要求；②对阴道的术前准备要求更加严格；③经阴道途径取标本，由于阴道具有很强的延展性，因此NOSES Ⅲ式的适应证更为宽泛，但仅局限于女性患者。尽管NOSES Ⅲ式与常规腹腔镜直肠切除术存在一定区别，但只要严格掌握该术式的适应证，具有清晰的手术思路，以及适宜的操作技巧，这一技术完全是科学合理、安全可行的。

1.女性中段直肠癌或良性肿瘤；

2.肿瘤环周直径介于3cm到5cm之间；

3.肿瘤不侵出浆膜为宜；

4.乙状结肠及系膜长度适合拉出者。

1.肿瘤体积过大，取出有困难者；

2.乙状结肠及系膜长度无法达到经阴道拉出者；

3.过于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身联合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右侧大腿需稍平一些，有利于术者操作（图9-4）。

脐窗中；

位于脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处；

位于平行脐右侧10cm处；

脐水平左上方腹直肌外缘；

位于脐与左髂前上棘连线中外1/3处，该钳操作较少，主要起提拉作用，靠外侧便于兼顾放置引流管（图9-5）。

术者站位于患者右侧，助手站位于患者左侧，扶镜手站立于术者同侧（图9-6）。

超声刀、60mm直线切割闭合器、29mm环形吻合器、阴道缝合线、举宫器、无菌保护套。

在详细的术前检查和术前方案评估的基础上，探查分三步：

进镜至腹腔，观察肝脏、胆囊、胃、脾脏、结肠、小肠、大网膜和盆腔有无肿瘤种植（图9-7）。

肿瘤的具体位置、大小（图9-8）。

判定乙状结肠及其系膜长度及系膜肥厚程度能否合适经阴道拉出体外（图9-9、图9-11）。

术者用超声刀在骶骨岬下方直肠系膜薄弱处行第一刀切割，刀头热量产生汽化，沿直肠系膜骶前间隙扩散（图9-13、图9-14）。用刀头上下拨动，可见白色骶前筋膜，表明此间隙正确，用超声刀上下扩展空间，有时可见下腹下神经走行（图9-15）。

术者用左手持钳沿直肠上动脉及肠系膜下动脉走行将其挑起。右手持超声刀，沿Toldt间隙向系膜根部及左侧、外侧游离（图9-16），可用小纱布条钝性分离（图9-17），可见游离平面光滑、平整、干净。可见左侧输尿管走行及蠕动（图9-18）。将纱布条置于肠系膜下动静脉后方及左外侧，此处可见乙状结肠系膜无血管区。转换镜头可见肠系膜下动静脉根部及后方纱布全貌。纱布起到指示和保护作用（图9-19）。超声刀在根部预切线逐层分离（图9-20）。在此处血管的裸化不宜过长，够结扎即可（图9-21、图9-23）。双重结扎肠系膜下动脉及静脉（图9-22、图9-24）。

当肠系膜下动静脉离断后，可部分打开乙状结肠系膜无血管区。助手左手持钳提拉系膜，右手钳夹肠系膜下动静脉断端翻转。术者向下向外侧进一步分离乙状结肠系膜间隙至左髂总动脉分叉处（图9-25），注意保护输尿管及生殖血管（图9-26），放置一纱布条于此区域（图9-27）。向下游离与直肠右侧游离会合（图9-28）。

直肠右侧分离线清晰可见（图9-29）。直肠右侧壁的游离需与直肠后壁分离相结合，范围依据肿瘤位置而定，一般在肿瘤下方3～5cm即可，不宜过多，还应考虑直肠的功能因素。

切断乙状结肠粘连带（图9-31），沿Toldt筋膜向内侧游离，可发现置于系膜后方的纱布（图9-32），打开系膜向上、向下充分游离（图9-33、图9-34）。

根据肿瘤的大小及病理特点，可在肿瘤下方3～5cm处横行切割直肠系膜，不用裸化过多，大约2cm即可（图9-36）。

将乙状结肠翻向左侧，在系膜后方垫一纱布条。目测或测试需要游离的乙状结肠系膜范围，乙状结肠系膜裁剪预留长一些，使标本容易经阴道拉出。确定吻合预定线（图9-37）。将系膜提起，可见肠系膜下动静脉和直肠上动静脉的走行。进行分离解剖，结扎切割2～3支乙状结肠动静脉（图9-38），向肠管预定线切割分离系膜。乙状结肠肠管裸化2cm即可，不宜裸化过多。

用直线切割闭合器在肿瘤下方4～5cm处切断肠管（图9-39）。助手经阴道再次消毒后，将小膀胱拉钩置于阴道后穹隆起指示作用（图9-40），术者用超声刀横行切开后穹隆（图9-41），经戳卡孔将无菌塑料保护套送入腹腔（图9-42），助手用卵圆钳夹持保护套一端，将其经阴道拉出体外。术者将标本置入保护套内，助手经阴道用卵圆钳夹持直肠断端，将其拉出体外（图9-43），在体外乙状结肠预切定线上放置荷包钳（图9-44），切断并移去直肠标本。

将吻合器抵钉座置入乙状结肠残端（图9-45），收紧荷包（图9-46）。冲洗消毒后，用卵圆钳将乙状结肠送回腹腔。经肛门置入环形吻合器，完成抵钉座与穿刺针连接后，行乙状结肠与直肠的端-端吻合（图9-47～图9-49）。同时检查吻合环的完整性。用可吸收缝线在危险三角区域8字缝合。注水注气试验检查吻合口是否通畅，有无出血及渗漏。

排出腹腔气体，阴道切口的缝合可采用腹腔镜下缝合（图9-50）。再次生理盐水或蒸馏水冲洗盆腔，留置引流管（图9-51、图9-52）。关闭戳卡孔，清点纱布器械确切无误，术毕。

保留盆腔自主神经是直肠癌根治术的重要内容之一，其强调在保证肿瘤根治的前提下，最大限度地减少患者术后出现性功能和排尿障碍的可能性，改善患者术后的生活质量。因此，在行直肠全系膜切除手术时，很有必要掌握盆腔自主神经的组成及走行。

由胸髓T ₁₁～T ₁₂及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉，向下延续为上腹下神经丛（图9-55）（简称上腹下丛）。上腹下丛由腹主动脉分叉延续至骶骨岬水平，紧贴肠系膜下血管的后方走行。肠系膜下血管可作为寻找上腹下丛的标志，在结扎肠系膜下血管时，应注意勿损伤其后方的上腹下丛。上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右腹下神经。腹下神经于髂内血管的内侧，沿骨盆侧壁向下走行，与骶孔发出的骶 _2～4骨盆内脏神经汇合形成骨盆神经丛（图9-56）（简称盆丛）和下腹下丛，后两者难以区分。

盆丛位于腹膜后，在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧（侧韧带内）形成次级神经丛，即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛，与髂内动脉的分支伴行，分布于相应脏器。盆丛（图9-57、图9-58）的交感成分来自腹下神经和骶交感干，副交感神经成分来自骶髓 _2～4节段发出的骨盆内脏神经。盆丛前方与下三分之一直肠相邻，部分神经纤维参与直肠侧韧带的构成。下腹下丛又主要分为4个分支支配不同器官：直肠支为直肠侧韧带的主要构成部分；输尿管支为腹下神经的分支与输尿管绕行；膀胱、前列腺分支均在直肠后间隙的后外侧分布；勃起神经为下腹下丛的最远侧分支，参与形成走行于邓氏筋膜前叶内的神经血管束。

腹下神经在术中较易辨认，相对粗大，位置较为固定。骨盆内脏神经较为细小，为直肠侧壁周围的丛状纤维；其中的副交感成分使阴茎勃起。手术中牵拉、切断直肠及侧韧带过程中易损伤盆丛及骨盆内脏神经，导致勃起障碍；行腹主动脉和髂血管周围淋巴清扫时易损伤腹下神经，导致射精障碍；经腹会阴联合根治术还会损伤阴部神经及其分支，破坏感觉传入纤维；以上损伤均可导致术后性功能障碍的发生。与开腹手术相比，腹腔镜手术可以通过局部放大视野，清晰地暴露神经及其走行，使术者操作更为准确，避免对神经的损伤。

所谓“新直肠”是指部分或全部直肠切除后，代之以重新吻合后形成的新的解剖结构，虽在原有直肠位置，但与原直肠的解剖结构及功能相比已经明显不同，我们称之为“新直肠”（图9-59）。“新直肠”无论在血液供应、神经反射和传导以及在排便、控便功能上都与原直肠存在本质上的差别，尤其值得注意的是在“新直肠”复发或再发肿瘤后，对手术方式的选择不可再依照原直肠的位置来判定，应充分考虑“新直肠”的系膜血供及周围解剖结构变化，从而选择合理的手术治疗方式。

大部分患者直肠切除后，“新直肠”一定程度上丧失了原有储存粪便的功能。同时，由于肠腔管径的改变及术后吻合口瘢痕形成，使肠管容量发生显著下降。另外，“新直肠”与原直肠相比，在感觉、运动及张力方面也存在一定程度的差异，导致新直肠顺应性发生改变。因而在“新直肠”形成后，一些患者出现了前切除综合征的表现。针对此类患者，术中要减少对盆腔自主神经的损伤。注意术中轻柔操作，减轻对肛门括约肌功能的损伤。此外，在术后要嘱咐患者进行肛门括约肌收缩训练，或采用肛周按摩理疗，进而最大限度减轻前切除综合征的症状。