NOSES Ⅱ式主要适用于肿瘤较小的中位直肠癌患者。与常规腹腔镜直肠癌根治术一样，NOSES Ⅱ式需严格遵循全直肠系膜切除（TME）的原则，在正确的手术层面进行解剖和游离，这也是该手术能够快速安全进行的先决条件。NOSES Ⅱ式的操作特点表现在经肛门将直肠拉至体外，在体外切除直肠肿瘤标本后，再进行全腹腔镜下乙状结肠与直肠的端-端吻合。NOSES Ⅱ式操作方式特点：①腹腔内剖开肠腔；②经直肠肛门拉出直肠肿瘤标本。因此，对术者和助手操作技巧和配合默契程度提出很高要求。同时，对无菌操作和无瘤操作要求十分严格。NOSES Ⅱ式既能保证肿瘤根治效果，又能降低器官组织损伤，是符合功能外科要求的理想术式。

1.中位直肠癌或良性肿瘤；

2.肿瘤环周直径小于3cm为宜；

3.肿瘤不侵出浆膜为宜。

1.肿瘤体积过大，无法经肛门拉出；

2.乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出；

3.直肠系膜过于肥厚无法经肛门拉出；

4.过于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身联合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右侧大腿需稍平一些，有利于术者操作（图8-4）。

脐窗中；

在脐与右侧髂前上棘中外1/3为宜；

在脐旁右旁正中线上5cm；

左髂前上棘与脐连线中外1/3处；

脐水平左腹直肌外缘（图8-5）。

术者站位于患者右侧，助手站位于患者左侧，扶镜手站立于术者同侧（图8-6）。

超声刀、60mm直线切割闭合器、29mm环形吻合器、无菌保护套。

在详细术前检查的基础，进镜观察肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆腔脏器有无种植转移（图8-7、图8-8）。

中段直肠肿瘤往往位于腹膜返折附近（图8-9）。

判定乙状结肠及其系膜血管长度，判定中段直肠系膜肥厚程度，能否拉出直肠肛门外（图8-10）。

患者头低足高体位，将小肠移至上腹部，充分显露整个盆腔及肠系膜下动静脉根部，术者在骶骨岬下方3～5cm直肠系膜薄弱处切割第一刀（图8-11）。

提起直肠系膜向肠系膜下动静脉根部方向及左侧系膜游离，沿此Toldt筋膜上下游离扩展空间（图8-13）。游离过程中可见左侧输尿管走行及蠕动，注意保护。将小纱布团置于肠系膜下动静脉后方及左外侧（图8-14），此处往往是乙状结肠系膜无血管区。用超声刀在根部预切线逐层分离裸化肠系膜下动静脉，充分裸化后进行结扎切断（图8-16、图8-17）。

当肠系膜下动静脉离断后，可部分打开乙状结肠系膜无血管区（图8-18），操作过程中需找到左侧输尿管和左侧生殖血管，并注意保护（图8-19）。向下向外游离至左侧髂总动脉分叉处。沿骶前间隙向下方分离，可见下腹下神经走行，在分叉处沿神经表面用超声刀匀速推行分离（图8-20、图8-21）。向下游离范围与直肠左右侧游离范围相结合，至肿瘤下方5cm左右。

直肠右侧的分离与骶前分离相结合（图8-22），注意游离的范围，游离右侧腹膜返折横行（图8-23），一般在肿瘤下方5cm即可，不宜范围过大。

切断乙状结肠粘连带（图8-24），沿Toldt筋膜向内侧游离，打开系膜（图8-25），向上继续分离，一般不需游离脾曲，向下游离直肠左侧至腹膜返折处与右侧会师（图8-26）。

确定肿瘤位置，在肿瘤下方5cm内进行肠壁裸化约3cm范围。在腹膜返折处继续向下沿邓氏筋膜分离，显露精囊（男性）（图8-27a）或阴道后壁（女性）（图8-27b），向右侧裸化肠壁（图8-28），同时向后方横断系膜。再进行左侧肠壁裸化（图8-29），并与右侧相通。

将乙状结肠翻向左侧，可见系膜后方纱布条，目测裁剪范围，确定吻合预切定线（图8-31）。将系膜提起，可见肠系膜下动静脉走行，沿其走行进行裁剪，分别结扎切断几支乙状结肠动静脉（图8-32），逐渐向预切定线分离至肠壁裸化2cm范围（图8-33），预判其游离长度是否可从肛门拉出体外。

助手充分扩肛冲洗后，可经肛置一碘附纱团于肿瘤下方（图8-34）。助手右手持吸引器，于肿瘤下方约2cm处，当横行切开肠管时，及时吸尽肠内容物。术者用超声刀在肿瘤下方约2cm，肠腔内纱布团指引下横行切开肠管（图8-35）。助手经肛置卵圆钳，取出碘附纱团，随后经戳卡孔置入无菌塑料套进入腹腔（图8-36），助手将保护套一端经肛门拉出体外，将直肠断端及游离的直肠置入套内（图8-37），助手经肛用卵圆钳夹住直肠断端，缓慢经肛拉出。分离的标本拉出肛门，在肛门外乙状结肠预切线处上荷包钳，切断直肠移去标本（图8-38）。

将抵钉座置入乙状结肠断端，收紧荷包，冲洗消毒后，用卵圆钳将其送回腹腔（图8-39）。向腹腔内注入1 000ml碘附盐水冲洗盆腔并扩肛。用直线切割闭合器闭合直肠残端（图8-40）。经肛门置入环形吻合器，将抵钉座与机身对接，完成端-端吻合（图8-42）。注水注气试验检查吻合口有无出血、渗漏、是否通畅确切（图8-43）。于盆腔放置两枚引流管（图8-44）。

所谓直肠癌手术吻合的“危险三角”是指肠管一端以直线或弧形切割闭合器闭合切断后所形成的一条直线或弧线与另一端环形吻合器抵钉座完成吻合后，在吻合口旁势必会出现一侧或两侧的环形吻合线与闭合直线或弧线的交角，而非完全的管形吻合，此交角因可能存在吻合钉的交叉重叠，导致吻合不够严密，是术后出血及吻合口漏的好发部位，因此我们称之为直肠癌保肛手术的“危险三角”（图8-47、图8-48）。在低位和超低位直肠保肛手术中，我们会在“危险三角”处进行8字缝合，最大限度地降低术后吻合口漏的风险。

直肠前间隙的解剖是腹腔镜直肠TME手术的难点也是要点之一。如术中操作不当，很容易造成直肠前壁深筋膜破损，导致直肠环周切缘阳性，或损伤血管神经束，导致术后性功能障碍。因此，在进行腹腔镜直肠TME手术中，很有必要掌握一个重要的解剖结构，即Denonvilliers筋膜（又称邓氏筋膜）（图8-49）。此筋膜在男性即直肠膀胱隔，在女性则为直肠阴道隔，组织学上是一层薄而坚韧的结缔组织隔膜。该筋膜位于男性膀胱、前列腺及精囊后面与直肠之间；女性在阴道后壁与直肠之间。此筋膜上起自腹膜返折，下连会阴中心腱，两侧与直肠系膜融合。

该筋膜的两侧有支配泌尿生殖器的神经血管束，如术中损伤该组织，将导致患者术后出现性功能障碍。因此，在腹腔镜直肠TME手术中，如肿瘤未侵及邓氏筋膜，游离应尽可能在此筋膜的后方进行，避免损伤盆腔自主神经。若肿瘤侵犯邓氏筋膜，建议应在邓氏筋膜前方进行分离并切除邓氏筋膜。但由于邓氏筋膜下方与前列腺被膜相连，分离此处很容易造成出血。

目前，腹腔镜技术已经广泛地应用于结直肠肿瘤手术，该技术的安全性、近期以及远期疗效均得到了证实。在常规腹腔镜手术中，术者只能通过“运动视差”、“遮挡效应”或“透视投影”等技巧来判断组织的解剖结构和位置。对于初学者，尤其是缺乏立体解剖思维的年轻外科医生，也很容易造成操作失误和组织的副损伤。

3D腹腔镜的问世克服了常规2D腹腔镜手术的不足，使术者能够感觉到手术视野的深度，还原真实的手术视野，提高手术操作的精确性。目前，我们团队也开展了3D腹腔镜这项技术，并将这一技术应用到NOSES中，也体会到3D腹腔镜的诸多优势。①真实的空间感，让术者身临其境地进行手术操作，使缝合、打结等操作更加准确快捷（图8-50）。在NOSES中很多特殊的操作步骤，比如抵钉座连接杆在肠腔内取出、碘附纱条消毒肠腔等，均对术者的操作提出了很高的要求，而3D腹腔镜则可以协助术者更好地完成这些操作；②组织间隙的清晰暴露，例如Toldt间隙以及骶前间隙的暴露，在侧方清扫时也可以更好地保护血管神经，减少副损伤；③学习曲线缩短，多项研究均证实3D腹腔镜可以降低操作难度，缩短手术时间；④器械臂具有更好的稳定性，减少因人为因素造成的手术视野颤动等不足，也可以减少一名配合助手。3D腹腔镜技术的不足之处在于：按照双目成像原理，30°的双镜头无法通过旋转来改变视野角度，在进行直肠盆腔操作时，往往很难完整地显露术野。此外，早期3D腹腔镜由于设计缺陷，易造成术者疲劳，但新的3D腹腔镜很好地克服了上述不足。从外科技术角度来看，最小的创伤给患者带来最大受益是微创外科追求的目标，3D腹腔镜技术与NOSES技术的结合将更加完美地展现出微创外科的独特魅力。