第四节　桡骨下端骨折

【概述】 桡骨远端骨折是指发生于桡骨远端3cm范围内的骨折。它属于近关节或关节内骨折，治疗的主要目的是纠正桡骨短缩、恢复掌倾角、尺偏角及下尺桡关节关系，恢复桡腕关节面的平整，以最大限度恢复腕关节的功能，减少后期腕关节酸疼等并发症的出现。

名医案例

1.孟和医案（1则）

左粉碎性Colles骨折，以闭合手法复位、经皮穿针、骨折复位固定器外固定之法收效。

个人信息：史某，女，61岁，退休人员。

初诊：1994年8月10日。

主诉：外伤致右腕部疼痛、活动受限22天。

现病史：于1994年7月19日下午在山坡上滑倒左手掌着地，致“左粉碎性Colles骨折”，X线片示：左腕正侧位见左桡骨远端骨折，桡骨短缩5mm，尺倾角9°，掌倾角呈-15°，骨折未波及关节面，在外院行“手法复位、小夹板外固定”后复查X线片示：骨折位置良好，掌倾角、尺倾角基本恢复正常。伤后22天复查左腕正侧位片示：骨折再度移位回复至原始畸形，于1994年8月10日11：00由门诊入院，见左前臂小夹板外固定，松开夹板时左腕部疼痛明显，腕关节活动明显受限。查体：左腕关节刺刀样、餐叉样畸形，局部明显肿胀，皮下淤青，腕关节压痛明显，侧方及纵向挤压痛阳性，叩击痛阳性，以桡背侧为重，腕关节各方向活动明显受限。

治以闭合手法复位、经皮穿针、骨折复位固定器外固定。

治疗：入院当日即于急诊在臂丛阻滞麻醉下行“手法折骨、经皮穿针骨折复位固定器外固定术”，根据移位情况放置掌、背侧压板维持左腕关节于掌屈尺偏位。术后摄片示：骨折解剖复位，桡骨短缩完全纠正，掌倾角、尺倾角恢复正常。术后47天X线片示：骨折临床愈合，拆除骨折复位固定器，拔除克氏针。6月后复查X线片，左腕关节功能完全恢复，无腕关节疼痛及活动受限，握力15.3kg（为健侧的57.7%），Gartland-Werley功能评分（1分）属优级。

按：

1.桡骨远端为松质骨结构，对桡骨远端骨折而言，儿童代偿能力强，而老年人功能要求相对低，且手术麻醉风险都较大，故对该两类人群可适当放宽保守疗法的适应证；而对青年人群，对于腕部功能要求较高，畸形愈合及手术瘢痕都难以接受，故此类人群可考虑选择微创治疗方法。从骨折移位程度看，无明显移位或移位较轻的骨折可以采用传统非手术治疗，而对严重的粉碎性骨折行手法复位、小夹板外固定等传统非手术疗法容易导致骨折断端的再移位，微创治疗不失为一种更好的选择；该患者已行保守治疗，手法闭合整复、小夹板外固定后骨折位置良好，但由于夹板虽对腕关节具有良好的固定作用，但对粉碎性松质骨骨折，骨折线较多，且传导暴力导致了桡骨远端背侧骨皮质的缺损，骨折端缺乏啮合力，加上局部消肿后进行功能活动，丧失支撑结构的桡骨远端在受到前臂肌肉收缩所产生的轴向压力时容易导致骨折端的再移位，小夹板固定后复查发现骨折再移位回复致原始畸形，保守治疗失败。对该病例如果行切开复位内固定，虽可恢复桡骨远端的长度，但存在手术创伤大、固定困难等可能，即使顺利愈合也会留有切口瘢痕，手术创伤可致关节僵硬等后遗症，故手法整复、经皮骨穿针外固定器外固定微创治疗是该病例的合适选择。

本法系闭合经皮操作，结合桡骨远端特点，在操作中应注意如下几点：

（1）术者必须具有良好的中医正骨手法经验，所谓“七分手法三分药”，这是保证手术顺利完成的基础。闭合复位、经皮穿针微创操作成功的前提是骨折端能得到良好的对位对线并维持，所以术者必须要有一定的中医正骨经验。

（2）手法整复宜轻柔灵巧，切忌粗暴，以免对骨与软组织造成再次损伤，影响骨折部位的血液循环或骨折再次粉碎后丧失稳定性，影响预后。

（3）术中克氏针是否有效固定：在克氏针固定下通过C形臂进行正位及侧位的透视，检查桡骨远端掌倾角、尺倾角及骨折断端对位情况，并可反复进行调整，以确认克氏针牵引固定是否有效。

2.辨证施药 骨折早期气血受损、气滞血瘀，以活血祛瘀、消肿止痛为法，内服中药汤剂“桃红四物汤”。中期伤肢肿胀渐消退，疼痛减轻，骨折端已初步连接，但骨长未坚，宜活血通络止痛，续筋接骨，内服中药汤剂“续筋汤”。后期主要以补益气血、滋养肝肾为法，内服中药汤剂“益肾壮骨汤”。

3.术后管理及康复训练 术后三角巾悬吊前臂协助制动，待麻醉恢复后鼓励患者进行手指屈、伸活动和肘、肩关节主动功能活动。针道常规消毒换药，防止针道感染。术后即可开始活动指间关节及掌指关节以促进肿胀消退，并可逐渐活动其他关节，6～8周根据骨折愈合情况拆除骨折复位固定器。

4.适应证选择 如果在正位和侧位X线片显示三块以上的皮质粉碎，同时桡骨缩短5mm以上和（或）桡腕或桡尺关节内受累，建议用外固定支架恢复桡骨的正常解剖关系。其次，在优势手损伤的年轻病人，当桡骨远端关节内和（或）严重粉碎骨折时，应选用骨穿针外固定器外固定。骨折复位固定器提供一个三维立体结构的力学系统，牵引力使嵌插的桡骨背侧骨皮质复位，并保持固定良好。此外，在伴有严重软组织肿胀等高能损伤的骨折或有神经压迫、开放骨折、双侧骨折等，亦是骨穿针外固定器治疗的主要适应证。

5.并发症 据文献报道，骨穿针外固定器治疗桡骨远端骨折的并发症在27%～62%之间，其主要是骨折再移位、固定针松动、针道感染、针道再骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍等。然而，绝大多数并发症并不严重，且极少引起严重后遗症。近年来随着外固定器设计与穿针方法的改进，操作技术的提高，并发症的发生率已日趋减少。由于骨折复位固定器疗法引入了小夹板固定技术的原理——压板的应用，故穿针少（骨折远、近端各穿入1枚），针径细（直径2mm），对骨折端形成弹性固定的几何不变体系。我们认为，只要术前仔细阅片，术中认真操作，术后严格护理，并积极配合运用压板维持掌倾角、尺倾角等，即可有效减少并预防并发症的发生。

（整理：王佩　审阅：张兴平）

2.朱云龙医案（1则）

多发骨折肝肾不足、气滞血瘀之骨断筋伤，以内外兼治之法收效。

个人信息：安某，女，82岁。

初诊：2012年6月7日。

主诉：摔伤后腰部及双腕关节疼痛伴功能障碍3小时。

现病史：患者今晨散步，路滑致自行摔倒，自行坐起，无头晕、恶心呕吐、胸闷憋气，自觉心慌，后由家属送至望京医院骨科急诊。急诊予胸腰椎、骨盆及双腕关节X线片检查，头颅CT检查，诊断为左侧桡骨远端骨折，右侧桡骨及尺骨远端骨折，L₁及L₃压缩性骨折。现患者为求系统治疗，由急诊以“左侧桡骨远端骨折，右侧桡骨及尺骨远端骨折，L₁及L₃压缩性骨折”收入院，

检查：舌暗红，苔白，脉弦。骨科查体：卧于平车，双腕关节畸形肿胀，可见皮下瘀斑，右侧明显，功能障碍。X线：腰椎X线：腰椎退变，骨性关节炎，骨质疏松，L_1、3压缩骨折。双腕关节：右腕关节骨折，桡骨远端向桡背侧移位，左腕关节骨折无移位。

中医诊断：骨断筋伤，属肝肾不足，气滞血瘀。

西医诊断：双侧桡骨远端骨折；腰椎压缩骨折（L_1、3）；骨质疏松症（重度）。

治法：内治：补益肝肾，活血化瘀。

外治：手法正骨，小夹板固定，腰背肌练功。

处方：手法正骨：①桡骨远端骨折的手法正骨，主要的正骨手法为：拔伸牵引纠正短缩移位；夹挤分骨手法纠正尺桡侧移位；折顶手法纠正掌背侧移位；摇摆触碰手法纠正残余移位。然后以小夹板固定，采用背桡侧长，掌尺侧短的固定方法。每天两次调整小夹板的松紧度。②胸腰椎骨折手法：拔伸牵引，局部按压。练功方法：腰背肌锻炼，利用前纵韧带的牵拉作用使腰椎压缩骨折复位。五点支撑挺腹练功，骨折椎体位置腰后垫薄枕，治疗压缩骨折。

方药：桃仁10g，红花6g，当归12g，生地12g，赤芍12g，川芎12g，黄柏10g，防风10g，川萆薢12g，枳壳10g，乳香5g，生甘草6g。14剂。水煎服。日一剂。

二诊：入院两周后，疼痛减轻，可以自行在床上翻身。熟地15g，当归12g，赤芍12g，淮山药12g，山萸肉12g，茯苓12g，泽泻12g，枳壳10g，川断12g，骨碎补12g，煅自然铜^先煎10g，生黄芪15g，狗脊10g，炙甘草6g。14剂，水煎服，日一剂。

按：此病例腕部及胸腰椎骨折均为中医传统正骨手法的适应证，有很好的临床治疗效果。

对于单纯胸腰椎骨折在基层和社区还是要推广中医骨伤科传统的复位和锻炼方法。传统的复位方法就是牵引配合胸腰部垫枕加大腰椎前凸的方法，而且不用麻醉，简单易行。通过五点支撑，四点支撑，三点支撑等动作，利用前纵韧带的牵拉逐渐将骨折复位、撑开。胸腰椎骨折病人卧床后早期和合并症主要是腹胀和便秘，中药的大、小承气汤、增液承气汤均有确定的疗效。腕部骨折对于老年人可能要求不高，不要求严格的解剖复位。常用的Colles骨折整复手法是牵引、背伸、屈曲、尺偏，朱老将手法改进为牵引下，分骨尺偏，背伸位将骨折远端压向掌侧再屈曲。双手环、小指交叉固定，食、中指挑近端，两手拇指按压骨折远端。

（整理：蒋科卫、朱光宇　审阅：朱云龙）