第四节　白　　疕

【概述】 白疕是一种常见的具有特征性皮损的慢性易于复发的炎症性皮肤病。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是诊断该病的重要特征。西医中寻常型银屑病可参照白疕治疗。

名医案例

1.许铣医案（10则）

银屑病阴血不足、热瘀互结之白疕，以清热凉血，活血搜风之剂收效。

个人信息：潘某，男，37岁。

初诊：2013年1月10日。

主诉：周身散在红斑丘疹反复发作8年余。

现病史：患者患银屑病8～9年，初发于下肢，头皮损害6年，外耳道内有病变2年。每于秋冬季加重，夏天缓解。曾治疗，用过迪银片、阿维A、中药汤剂等。家族中无同样病患者。目前皮损累计头皮、躯干、四肢，下肢较严重呈斑块状，干燥脱屑，瘙痒。

检查：舌淡红，苔白微腻，脉弦。

中医诊断：白疕，属血热兼血瘀。

西医诊断：银屑病。

治则：清热解毒，凉血活血。

方药：急银方改生地黄30g，加白英15g、白茅根15g，水煎服14剂。

西药：阿维A胶囊每次10mg，隔日一次，盐酸西替利嗪片每次10mg，每晚一次，维生素B₆每次10mg，每日3次，叶酸片每次5mg，每日3次。

外用：土大黄、土茯苓、草河车、白鲜皮、马齿苋、黄芩各30g，水煎泡浴14剂；硅霜外涂皮损每日一次；止痒润肤霜外涂皮损每晚一次。

二诊（2013年2月28日）：皮损逐渐变薄，胸背、上肢者多呈环状，干燥、脱屑，小腿及上肢仍有斑块。舌暗红，苔白，脉弦。患者目前辨证以血瘀风燥为主，治以活血搜风法，方用：丹蛇解毒方加生地黄30g、丹皮15g、鳖甲10g、降香10g、桂枝6g、赤白芍各15g，水煎服30剂。外用吡硫翁锌气雾剂喷头部皮损；湿毒软膏、复方五倍子软膏混合用于小腿及上肢斑块。

三诊（2013年6月6日）：头皮、躯干、上肢皮损基本消退，目前双小腿尚有暗红色斑片，干燥、脱屑。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：生地黄30g、丹皮15g、丹参30g、萆薢15g、川牛膝10g、土茯苓30g、草河车15g、白鲜皮15g、白茅根15g、白英15g、生山楂15g、茯苓10g、甘草6g、石斛15g，水煎服40剂。

四诊（2013年7月18日）：患者下肢、背部有残余斑片，淡红色，轻度脱屑，可见个别新发皮疹。大便偏干，2～3天一次。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：丹蛇解毒方加生地黄30g、丹皮15g、土茯苓30g、鳖甲10g、降香10g、肉苁蓉10g、玄参10g、麦冬10g，水煎服30剂。牛黄上清丸每次1丸，每晚一次，芪蓉润肠口服液每次1支，每晚一次。

五诊（2013年10月22日）：患者四肢、背部尚有陈旧的暗红色斑片，较前变薄，脱屑。视物模糊，大便秘。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：丹蛇解毒方加生地黄30g、丹皮15g、玉竹10g、川牛膝10g、枸杞子10g、菊花10g、玄参10g、麦冬10g、肉苁蓉10g、大青叶10g，水煎服40剂。余治疗同前。

六诊（2014年3月11日）：间断两个月未用药，目前患者背部、胫前散发暗红色斑片，较薄，舌淡红，苔白，脉弦。另诉服中药后反胃，大便正常。内服方：丹蛇解毒方加生地黄30g、丹皮15g、白芍15g、白英15g、苍术10g、肉苁蓉10g、麦冬10g，水煎服40剂。外用止痒润肤霜涂患处。建议复查肝肾功能、血糖、血脂。

按：本例患者属典型斑块状银屑病，病史较长，许老治疗在初期侧重清热凉血，很快就转为活血搜风法为主。同时本患者的特点还在于：①皮损表现干燥、脱屑多、瘙痒，许老认为属阴血不足生风，采用鳖甲滋阴潜阳息风，又能软坚散结，配合方中其他养血活血药物，能更好地消除银屑病之斑块并润燥止痒；②治疗后期，皮损虽逐渐缓解，但患者表现出大便干、大便秘、视物模糊等肝肾阴虚之象，故方中加入养阴润肠通便及补肝肾明目之品。患者未到40岁，年纪尚轻，提示我们在银屑病诊疗过程中也应重视久病多虚的问题。而中医认为阴血同源，以往对于慢性银屑病多只强调血虚而容易忽略肝肾阴虚的问题，应引起足够重视。

进一步联想到银屑病患者的季节规律之演变，我们发现很多最初的冬季型银屑病患者随着患病时间的延长，冬季加重或夏季减轻的规律会逐渐模糊，甚至完全紊乱，最终多变为皮损长期不消退。这种现象对于中医辨证的意义何在，除血瘀外是否也责之肝肾阴虚，值得深入研究。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

银屑病热瘀互结、络脉不通之白疕，以凉血解毒，化瘀通络之剂收效。

个人信息：郝某，男，43岁。

初诊：2013年7月20日。

主诉：头皮、耳廓红斑鳞屑反复发作10余年。

现病史：患者患银屑病10年，目前于头皮、耳廓内可见暗红色斑片，脱屑，可见束状发、指甲损害（+）。曾治疗不详，病情多于春秋季加重。家族中无同样病者。

检查：舌暗红，苔薄白，脉弦。

中医诊断：白疕，属热瘀互结，络脉不通。

西医诊断：银屑病。

治则：凉血解毒，化瘀通络。

方用：丹蛇解毒方加生地黄30g、丹皮15g、荆芥10g、藁本10g，水煎服7剂。

西药：阿维A胶囊每次10mg，每日一次，盐酸西替利嗪片每次10mg，每晚一次，维生素B₆片每次10mg，每日3次，叶酸片每次5mg，每日3次。

外用：生首乌、柿蒂、黄芩、马齿苋、白鲜皮各15g，水煎外洗7剂。

二诊（2013年8月16日）：头皮尚有暗红色斑块，境界清楚，伴有瘙痒。舌暗红，苔薄白，脉弦。7月30日化验：AST 26.4，ALT 17，CHO 4.29，TG 3.19↑，HDL-C 1.35，LDL-C 2.28，UA 499↑（170-410），GLU 5.3。补充诊断：高脂血症。予降脂药：阿托伐他汀钙每次20mg，每晚一次。内服方：丹蛇解毒2方加生地黄30g、丹皮15g、白英15g，水煎服21剂。

三诊（2013年9月3日）：头皮、胸背部、左股外各有小片暗红色斑片。舌暗红，苔薄白，脉沉细。内服方：丹蛇解毒方加生地黄30g、丹皮15g、土茯苓30g、三棱6g、莪术6g、荆芥10g、藁本10g，水煎服7剂。外用：止痒润肤霜外涂胸背部皮损。

四诊（2013年9月27日）：胸背部皮损在收缩，头皮尚有暗红色斑片，有热感，左手汗出，口唇干燥。舌暗红，苔薄白，脉弦细。内服方：丹蛇解毒方加生地黄30g、丹皮15g、土茯苓30g、白英15g、白茅根15g、花粉10g、莪术10g，水煎服7剂。西药：阿维A胶囊减量为每次10mg，隔日一次。

五诊（2013年10月18日）：头皮、背部皮损大部分消退，头皮有个别毛囊炎。舌暗红，苔薄白，脉弦。内服方：急银方改生地黄30g，加白英15g、丹参15g、萆薢15g，水煎服7剂。

六诊（2013年11月22日）：头皮、背部、左股外各有斑点状损害，部分已经变平，色暗红。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：丹蛇解毒2方加生地黄30g、丹皮15g、白英15g、白茅根15g，水煎服21剂。检查：肝肾功能、血糖、血脂。

七诊（2013年12月17日）：化验（11月23日）：ALT 29，AST 26，GHO 4.40，TG 4.0↑，HDL-C 1.03，LDL-C 2.37，GLU 5.4，BUN 4.13，Cr 91。背部皮损已变平，头顶有个别斑片伴有束状发。舌暗红，苔薄白，脉弦。急银方改生地黄30g，加白英15g、荆芥10g、藁本10g、决明子10g、制首乌15g、生山楂15g，水煎服21剂。

八诊（2014年3月7日）：近1个月来头顶又见诸多斑片，暗红色，脱屑，瘙痒。曾多次饮酒，未感冒。背部有个别斑片。舌暗红，苔薄白，脉弦细。内服方：丹蛇解毒方加生地黄30g、丹皮15g、土茯苓30g、决明子10g、泽泻10g、生山楂15g、苍术10g，水煎服30剂。外用：吡硫翁锌气雾剂，喷头皮。

九诊（2014年4月22日）：头顶及腹部尚有暗红色斑片，瘙痒。患感冒1周，咽干。舌暗红，苔白，脉弦细。内服方：黄芪30g、防风10g、炒白术10g、板蓝根10g、桂枝6g、赤白芍各15g、土茯苓30g、草河车15g、生地黄30g、丹皮10g、白鲜皮15g、石斛15g、玉竹10g、苍术10g、茯苓10g、甘草6g，水煎服7剂。

按：本例患者病情特点：①皮损以头皮损害为主，同时伴有指甲损害，均属银屑病临床较难解决的问题；②合并高血脂、高尿酸血症，目前有很多相关报道与研究认为，银屑病合并代谢综合征或高尿酸血症较多见，并且容易互相影响导致病情更加复杂难治；③患者初诊时在夏季，治疗3个月后病情明显缓解且整个秋冬季病情均较为稳定，而将近春季时病情有明显波动，提示此患者可能属于夏季型而非冬季型。针对前两项，许老在中西药治疗方面均有明确的对策，尤其对高血脂还采用了阿托伐他汀钙口服，这些都值得我们认真学习总结。同时，笔者思考夏季型银屑病患者与冬季型银屑病在发病机制以及中医辨证方面是否存在较大的差别，也有待于进一步观察与研究。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

银屑病血热夹瘀之白疕，以清热凉血解毒之剂收效。

个人信息：曲某，男，12岁。

初诊：2013年9月5日。

主诉：头皮红斑鳞屑，周身点滴状红斑半年。

现病史：患者半年前于头皮出现红色斑片，脱屑，后体表出现点滴状红斑。曾服用过含激素的药物，目前皮疹多已经消退，而右胁部有残余斑片。髋部有萎缩纹，满月脸，前额毳毛加重。家族中有同样病患者。

检查：舌暗红，苔白，脉弦。

中医诊断：白疕，属血热证。

西医诊断：银屑病；库欣征（治疗后）。

治则：清热凉血解毒。

方用：急银方改生地黄30g，加白英15g，水煎服30剂。

西药：维生素B₆每次10mg，每日一次，叶酸片每次5mg，每日一次。

外用：湿毒软膏，每晚一次；止痒润肤霜，每日一次。

二诊（2013年9月24日）：前次治疗前有新发皮疹，9月8日开始服药，过程中躯干尚有新发皮疹，晚间痒，怕热，大便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦细。内服方：土茯苓30g、草河车15g、生地黄30g、丹皮15g、白英15g、白鲜皮15g、白茅根15g、板蓝根15g、紫草10g、苍术10g、茯苓10g、甘草6g、羚羊角粉0.3g（冲服），水煎服20剂。西药加盐酸西替利嗪片每次5mg，每晚一次。外用祛湿止痒洗剂。

三诊（2013年10月24日）：躯干四肢尚有诸多斑片，豆大至指头大，扁平，色淡红，鳞屑不多，自觉瘙痒。大便正常。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：生地黄30g、丹皮15g、赤白芍各15g、土茯苓30g、草河车15g、白英15g、板蓝根15g、射干10g、忍冬藤10g、北豆根10g、紫草10g、茯苓10g、甘草9g、白茅根15g、羚羊角粉0.3g（冲服），水煎服30剂。西药：阿维A胶囊每次10mg，隔2日一次。

四诊（2013年12月3日）：皮损在消散。腰腹部、四肢尚有散在淡红色斑片，边缘收缩，鳞屑减少。近3日患感冒。舌淡红，苔白，脉弦细。内服方：生地黄30g、丹皮15g、土茯苓30g、草河车15g、白鲜皮15g、丹参15g、萆薢15g、白茅根15g、板蓝根15g、白英10g、苍术10g、茯苓10g、甘草6g、赤白芍各15g、羚羊角粉0.3g（冲服），水煎服30剂。外用药膏：晚间改为湿毒软膏、复方五倍子膏、玉黄膏等量混合外涂患处。余治疗同前。

五诊（2013年12月31日）：躯干皮损多消失，四肢、臀部尚有暗红色斑片，各如指头大，鳞屑不明显，头皮者平，大便偏稀。舌暗红，苔薄白，脉弦。内服方：丹蛇解毒方加生地黄15g、丹皮15g、土茯苓20g、川牛膝10g、鳖甲10g、降香10g、羚羊角粉0.3g（冲服），水煎服35剂。

六诊（2014年2月11日）：躯干、上肢、头皮皮损均消散，双下肢尚有暗红色斑片，鳞屑不明显。舌暗红，苔薄白，脉弦细。内服方：丹参20g、益母草15g、乌蛇10g、川牛膝10g、生地黄30g、丹皮10g、赤白芍各10g、白鲜皮15g、土茯苓20g、草河车15g、白茅根15g、茯苓10g、甘草6g、白英15g、板蓝根10g、羚羊角粉0.3g（冲服），水煎服60剂。余治疗同前。

按：本例患者为儿童，虽然发病时间并不长，但有家族史，且治疗过程不规范，曾内服皮质激素而出现库欣征，故而单纯中药治疗效果欠佳。三诊时许老加用阿维A胶囊，隔两日服一粒，四诊时（相隔约1个月）即有明显改善。这里有两点需要总结：①中西药联合、中西医并重是许老的一贯主张，但也强调先中后西、能中不西，许老在临床实践中也是这样做的。在充分考虑了治疗的需要并以将副作用的风险降到最低为原则的情况下，采用中药联合小剂量阿维A口服治疗方案顺利打破了治疗上的僵局。②阿维A胶囊应用于儿童要慎重，应与患儿的家长做好沟通，并严格控制用量，定期检测可能出现的不良反应。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

银屑病血热夹瘀之白疕，以清热解毒、凉血活血之剂收效。

个人信息：王某，男，32岁。

初诊：2012年10月4日。

主诉：双下肢红斑鳞屑反复发作10余年。

现病史：患者患银屑病10年余，体形偏胖，目前小腿有个别斑片，暗红色，鳞屑不明显。近日患感冒、鼻窦炎，流黄涕。

检查：舌暗红，苔白，脉弦。

中医诊断：白疕，属血热夹瘀。

西医诊断：银屑病。

治法：清热解毒，凉血活血。

方药：生地黄30g，丹皮15g，丹参30g，萆薢15g，土茯苓30g，草河车15g，白鲜皮15g，川牛膝10g，决明子10g，生山楂15g，黄芩10g，佩兰10g，茯苓10g，甘草6g，郁金10。水煎服14剂。

外用：止痒润肤霜，每日一次；湿毒软膏、复方五倍子膏混合，每晚一次。

二诊（2012年11月3日）：四肢尚有零散斑片，暗红色，干燥脱屑。化验：甘油三酯偏高（TG 7.4）。内服方：前方加制首乌15g，白芷10g，赤白芍各15g，水煎服14剂。西药：阿托伐他汀钙每次20mg，每晚一次。

三诊（2013年2月2日）：小腿尚有暗红色斑块，嵌入皮内，轻度脱屑。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：土茯苓30g，草河车15g，生山楂15g，决明子10g，泽泻10g，丹参15g，乌蛇10g，川牛膝10g，石斛15g，玉竹10g，鳖甲10g，降香10g，茯苓10g，甘草6g，制首乌15g。水煎服7剂。阿托伐他汀钙继服同前。

四诊（2013年5月18日）：小腿尚有暗红色斑片，境界清楚，仍有咽炎。舌暗红，苔白，脉弦。化验：4月26日查ALT 68↑，AST 40.9，BUN 5.34，GLU 5.21，CHO 5.14，TG 2.64↑，LDL-C 3.47↑，HDL-C 1.05↓。内服方：双花10g，连翘10g，板蓝根15g，射干10g，生地黄30g，丹皮15g，土茯苓30g，草河车15g，决明子10g，制首乌15g，生山楂15g，茯苓10g，甘草6g，五味子10g，泽泻10。水煎服21剂。

五诊（2013年7月19日）：双小腿尚有浅薄斑片，淡红色，鳞屑少，肘部有斑片。咽部有少量痰。舌暗红，苔薄白，舌尖赤，脉沉细。内服方：土茯苓30g，草河车15g，生地黄30g，丹皮15g，川牛膝10g，丹参30g，萆薢15g，决明子10g，生山楂15g，制首乌15g，泽泻10g，茯苓10g，甘草6g，竹茹10g，板蓝根15g，射干10g。水煎服14剂。

六诊（2013年9月10日）：患者上次就诊后连续服药未间断，小腿皮损渐薄，淡红色，轻度脱屑。前天又患感冒，有鼻炎，落发多。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：生地黄30g，丹皮15g，土茯苓30g，草河车15g，白鲜皮15g，板蓝根15g，连翘10g，辛夷10g（包煎），苍耳子10g，代赭石10g，川牛膝10g，白英15g，决明子10g，苍术12g，茯苓10g，甘草6g，防风10g。水煎服14剂。

七诊（2013年10月11日）：双小腿胫前、双肘尚有淡红色斑片，自汗，畏热，落发。舌暗红，苔白，脉沉细。化验：9月10日查CHO 4.85，TG 2.62↑，HDL-C 0.88↓，ALT 101↑，BUN 4.09，UA 462↑。内服方：丹蛇解毒方加生地黄30g，丹皮15g，土茯苓30g，白英15g，决明子10g，五味子10g，代赭石10g，水煎服14剂。

八诊（2013年10月29日）：双肘、小腿有零散斑片，舌暗红，苔白，脉弦。内服方：急银2方加白英15g，决明子10g，五味子10g，泽泻10g，代赭石10g，水煎服14剂。

按：本患者皮损数量虽不多，但坚持治疗1年半仍未取得满意的效果。可能原因：①病史超过10年，皮损长期不消退，形成暗红色红斑嵌入皮内，顽固难除；②小腿部位皮损往往难于消退，尤其发于胫前者；③体胖、高脂血症、高尿酸血症等也是造成治疗困难的常见因素。另关于红斑“嵌入皮内”，许老认为主要责之于血瘀风燥，治疗当活血搜风通络，重用丹参、乌蛇、萆薢等。笔者认为还可以从中医外科之阴证角度来考虑，适当采用温通的方法或许能够有所突破。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

银屑病血热夹瘀之白疕，以清热凉血解毒之剂收效。

个人信息：童某，男，39岁。

初诊：2013年11月5日。

主诉：周身泛发红斑，鳞屑7年余，加重1个月。

现病史：患者患银屑病7～8年，季节规律不明显，曾服中药治疗，今年10月后加重。家族中无同样病患者。

检查：舌暗红，苔白，脉弦。躯干、四肢、头皮、外耳道散在红色斑片，脱屑。

中医诊断：白疕，属血热证。

西医诊断：银屑病（进行期）。

治则：清热凉血解毒。

方用：急银方改生地黄30g，加白英15g、白茅根15g、玄参10g，水煎服7剂。

西药：阿维A胶囊每次10mg，隔日一次，盐酸西替利嗪片每次10mg，每晚一次，维生素B₆每次10mg，每日2次，叶酸片每次5mg，每日2次。

外用：硅霜每日一次，止痒润肤霜每晚一次。

二诊（2013年12月3日）：皮疹分布如前，仍为诸多红色斑片，部分色淡红，但有新发者。近日有感冒症状，无咽痛。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：生地黄40g、丹皮15g、紫草10g、白鲜皮15g、白茅根10g、土茯苓30g、草河车15g、白花蛇舌草30g、苍术10g、茯苓10g、甘草6g、板蓝根15g、羚羊角粉0.6g（冲服），水煎服7剂。

三诊（2013年12月24日）：目前皮疹主要分布于胸背部、双小腿胫前，皮损渐平，色稍淡，基本不痒，鳞屑不多。大便正常。舌暗红，苔白，脉弦细。内服方：前方加丹参30g、萆薢15g、川牛膝10g，水煎服7剂。

四诊（2014年1月21日）：胸背部、胫前尚有诸多暗红色斑片，鳞屑可见，基本不痒。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：土茯苓30g、草河车15g、生地黄30g、丹皮15g、紫草10g、北豆根10g、白鲜皮15g、白茅根15g、苍术12g、茯苓10g、甘草6g、白英15g、羚羊角粉0.6g（冲服），7剂水煎服。

按：本例患者辨证为血热证，初诊时服急银方为主治疗一个月效果不明显，许老即加用羚羊角粉，提示我们银屑病血热证常规治疗效果不佳是羚羊角粉的应用指征之一。另许老特别关注患者治疗期间是否患感冒、是否合并咽炎扁桃体炎等，若有明确的咽炎表现，一定要积极治疗，采用板蓝根、北豆根、射干、木蝴蝶等，这往往是治疗成败的关键。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

脂溢性皮炎样银屑病血热风盛之白疕，以清热凉血、解毒祛风之剂收效。

个人信息：杨某，女，25岁。

初诊：2013年11月8日。

主诉：患者头部红斑、脱屑反复发作13年。

现病史：12岁初发，无明显诱因于头皮出现红斑、脱屑，曾按脂溢性皮炎治疗，病情时好时坏。目前枕部头皮、左耳廓内及左胁有浸润斑片，境界清楚，表面有云母片状鳞屑。家族无同样病者。大便正常，

检查：舌暗红，苔薄白，舌尖赤，脉弦细。

中医诊断：白疕，属血热风盛。

西医诊断：脂溢性皮炎样银屑病

治法：清热凉血，解毒祛风。

方药：急银方改生地黄30g，加白英15g、荆芥10g、藁本10g，水煎服14剂。

西药：盐酸西替利嗪片每次10mg，每晚一次，维生素B₆每次10mg，每日3次，叶酸片每次5mg，每日3次。

外用：二硫化硒洗剂，洗头皮每周2次。

二诊（2013年11月29日）：皮损渐平，躯干者消失，枕部头皮淡红、浸润，鳞屑不明显，有时腰痛。舌暗红，苔白微腻，舌尖赤，脉弦细。内服方：急银方改生地黄30g，加白英15g、北豆根10g、葛根10g、忍冬藤10g，水煎服7剂。白芍总苷胶囊每次0.6g，每日3次。

三诊（2013年12月13日）：患者颈枕部有两个淡红色扁平斑片，不痒，其他皮损均已消散。舌暗红，苔白，舌尖赤，脉弦。内服方：生地黄30g、丹皮15g、土茯苓30g、草河车15g、赤白芍各15g、白英15g、白鲜皮15g、茯苓10g、甘草6g、北豆根6g、忍冬藤10g、葛根10g，水煎服28剂。

四诊（2014年3月11日）：患者颈枕部皮损消失，胸前有个别斑点，舌暗红，苔白，舌尖赤，脉弦。内服方：前方加白茅根15g，水煎服28剂。余治疗同前。

按：脂溢性皮炎样银屑病在临床中并不少见，但常常容易被误诊，因而许多患者长期得不到正确的治疗导致病情延误。本病是寻常型银屑病之中的一种特殊类型，主要发生于头皮、眉和耳部，发于头皮者境界多不清楚，且不伴有束状发，所以给诊断带来一定的困难，但只要医生耐心、细致、检查全面，大部分还是可以在初诊时即明确诊断。

荆芥、藁本都是辛温解表药，在许老治疗头皮银屑病的方剂中经常作为对药出现。荆芥归肝、肺经，能祛风解表、透疹消疮，其药性和缓，微温不烈，是发散风寒药中最为平和之品；藁本归膀胱经，辛温香燥，性味俱升，善达巅顶，是治疗巅顶头痛的首选药物。上二味，许老主要取其气味升散，能引药上行，使清热凉血药物能直达病所，故而。但应注意，平素阴虚火旺、或肝阳上亢患者应当慎用。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

银屑病热瘀互结、络脉不通之白疕，以凉血解毒、化瘀通络之剂收效。

个人信息：郭某，女，10岁。

初诊：2013年12月3日。

主诉：躯干、四肢、头皮红色斑疹、脱屑反复发作半年余。

现病史：患者半年前初发病，于躯干、四肢、头皮出现红色斑疹、脱屑，曾外用派瑞松、尤卓尔治疗有效，停药后又加重。平素易患扁桃体炎，家族中无同样病者，祖母患有类风湿关节炎，父亲患有强直性脊柱炎。

检查：舌淡红，苔薄白，脉弦细。头皮、躯干、四肢多发大小不等暗红色斑块，上覆银白色鳞屑。

中医诊断：白疕，属热瘀互结，络脉不通。

西医诊断：银屑病。

治法：凉血解毒，化瘀通络。

方用：生地黄30g，丹皮15g，土茯苓20g，草河车15g，丹参15g，萆薢15g，赤白芍各15g，白鲜皮15g，威灵仙10g，柴胡10g，茯苓10g，甘草6g。水煎服30剂。

西药：维生素B₆片每次10mg，每日一次，叶酸片每次5mg，每日一次，金施尔康片，每次1片，隔日一次。

外用：复方五倍子膏、湿毒软膏、玉黄膏各等量混合涂患处，每晚一次；止痒润肤霜，每日一次；吡硫翁锌气雾剂喷头皮，每日一次。

二诊（2014年1月7日）：皮损在消散，小腿、上臂、枕部尚有个别暗红色斑片，轻度脱屑。舌暗红，苔白，舌尖赤，脉弦细。另诉服药后大便稀。内服方：丹蛇解毒方加生地黄15g，丹皮10g，苍术10g，土茯苓20g，川牛膝10g，柴胡10g，黄芩10g。水煎服40剂。

三诊（2014年2月18日）：皮疹大部分消退，左上肢有一个蚕豆大斑片微厚，色淡红；右胁后、双下肢偶有类似斑片。大便偏稀。舌体胖，舌暗红，苔白，舌尖赤，脉弦。内服方：丹蛇解毒2方加党参10g，炒白术10g，生地黄15g，丹皮10g，水煎服30剂。检查：肝肾功能、血糖、血脂。

四诊（2014年4月8日）：左上肢、双小腿尚有陈旧斑片，边缘虽有收缩，但中央仍有浸润增厚，轻度脱屑。咽干，吞咽时痛，大便偏稀。舌暗红，苔薄白，脉弦略数。内服方：急银2方加丹参15g，萆薢15g，党参10g，炒白术10g。水煎服30剂。外用：卡泊三醇软膏、卤米松乳膏交替外涂陈旧损害。

按：本例患者为儿童，初次发病，病史仅半年即出现斑块型表现，且家族中有自身免疫性疾病病史，总体反映病情倾向于严重。许老治疗到10周时皮损已经大部分消退，疗效显著。本例病案有一突出特点，即四次就诊，每次内服方都有较大变化，使用的基本方剂依次为：丹蛇解毒2方、丹蛇解毒方、丹蛇解毒2方、急银2方。每次都是根据患者的病情变化而调整治疗方向，说明许老治疗银屑病有一套比较成熟的体系，尽管银屑病病机复杂、变化多端，许老已经准备好各种对策，可谓运筹帷幄。而如何把握病情变化与方药调整的关键点、转折点也是我们要学习的重点。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

银屑病血热夹瘀之白疕，以清热解毒、凉血活血之剂收效。

个人信息：刘某，男，42岁。

初诊：2013年12月3日。

主诉：全身起红斑鳞屑半年。

现病史：患者全身起红斑鳞屑半年，目前躯干、四肢、头皮散在暗红色斑片，伴有脱屑。发病前曾患扁桃体炎，已做手术摘除。患者回忆幼时可能有过银屑病史，家族中无同样病患者。平素食肉较多。

检查：舌暗红，苔薄白，脉弦细。

中医诊断：白疕，属血热夹瘀。

西医诊断：银屑病。

治法：清热解毒，凉血活血。

方药：急银方改生地黄30g，加白英15g，白茅根15g，丹参20g，萆薢15g，水煎服30剂。西药：阿维A胶囊每次10mg，每日一次，盐酸西替利嗪片每次10mg，每晚一次，维生素B₆每次10mg，每日2次，叶酸片每次5mg，每日2次。外用：止痒润肤霜涂患处，每日一次；湿毒软膏、复方五倍子膏等量混合涂患处，每晚一次。

二诊（2013年12月31日）：皮损渐平，仍暗红色，鳞屑减少，小腿尚有斑块。初诊后患者曾服用阿维A胶囊每日30mg，一周后唇干裂，皮损一度收缩，后又逐渐扩大。近5天停服阿维A，唇干裂有所减轻。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：丹蛇解毒2方加生地黄30g，丹皮15g，白英15g，珍珠母10g。水煎服30剂。检查：肝肾功能、血糖、血脂。

三诊（2014年4月22日）：化验结果（4月18日）：ALT 24，AST 23，CHO 4.72，TG 1.87↑，HDL-C 1.19，LDL-C 3.18，总胆红素27.6↑（0～22），直接胆红素7.7↑（0～7），间接胆红素19.9↑（2～19），GLU 5.9。皮损情况：双小腿、腹部、肘部有个别暗红色斑片，无鳞屑。眠欠佳。舌暗红，苔白，脉弦细。内服方：丹蛇解毒方加生地黄30g，丹皮15g，土茯苓30g，川牛膝10g，白英15g，白茅根15g，茵陈10g，青蒿10g。水煎服20剂。

按：本例患者初诊时发病半年，皮损表现介于急性与慢性之间，相对趋于稳定或静止期，中医辨证属血热夹瘀。在治疗方案上，许老采用了主要治疗急性期银屑病的急银方为基本方，除加强凉血解毒之力外，许老还着重加入了丹参、萆薢，此两味药物乃许老治疗慢性期银屑病的重点。丹参是凉血活血的代表性药物，且能祛瘀生新，有“一味丹参，功同四物”之说，用治慢性期银屑病血瘀证者不难理解。而萆薢属利尿通淋药物，在此应用如何理解？经查可知：①萆薢除了利湿去浊功效外，还能祛风湿、通经络，银屑病的病机正是内外合邪蕴结肌肤而络脉不通。②银屑病患者在真皮内有炎症细胞浸润并释放细胞因子介导炎症反应导致局部病理变化之渗出、增生等，从微观辨证角度看，这也属于湿浊的范畴。③萆薢与土茯苓无论是外观还是功效都很近似，两药均有淡渗利湿、利关节、祛风湿之功。但土茯苓偏于解毒，萆薢长于利尿。土茯苓是公认的治疗银屑病有效且使用率最高的中药材之一，萆薢与之配伍共同使用是否疗效更佳值得探索。④现代药理研究显示绵萆薢总皂苷可降低血清胆固醇，对于合并高脂血症的银屑病患者更是一举两得。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

银屑病血热夹瘀之白疕，以清热凉血解毒之剂收效。

个人信息：潘某，女，35岁。

初诊：2013年12月24日。

主诉：肘部红斑鳞屑反复发作20余年，全身加重泛发2年。

现病史：患者患银屑病20余年，10岁左右初发于肘部，2年前染发后加重，目前皮损累及躯干、四肢、头皮、外耳道，斑片大小不等，色鲜红，脱屑，瘙痒。曾用过甘草酸苷治疗，平素易患感冒，有咽炎，家族中无痛痒病患者。

检查：舌暗红，苔白腻，脉弦。

中医诊断：白疕，属血热证。

西医诊断：银屑病。

治则：清热凉血解毒。

方用：急银方改生地黄30g，加白英15g，地骨皮10g，玉竹10g，北沙参10g，羚羊角粉0.6g（冲服），水煎服40剂。

西药：阿维A胶囊每次10mg，每日一次，盐酸西替利嗪片每次10mg，每晚一次，维生素B₆每次10mg，每日2次，叶酸片每次5mg，每日2次。

外用：止痒润肤霜，每晚一次；硅霜，每日一次。

二诊（2014年2月11日）：皮损渐平，胸腹尚有弧形斑片，轻度脱屑。有时反酸、烧心，矢气多，大便正常。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：急银2方加白英15g，白茅根15g，木香10g，乌贼骨10g，羚羊角粉0.6g（冲服）。水煎服30剂。

三诊（2014年3月11日）：皮损大部分消散，有色素减退斑，四肢有个别残余斑点、斑片，轻度脱屑。反酸已缓解。舌暗红，苔白，脉弦。内服方：急银2方加白英15g，乌贼骨10g，玄参10g，白鲜皮15g，板蓝根15g，羚羊角粉0.6g（冲服），水煎服30剂。西药加替硝唑0.5g，每日一次。

四诊（2014年4月15日）：躯干、四肢多为色素减退斑；小腿有个别豆大斑片，色暗红；腹部有少量斑点。无反酸烧心。舌暗红，苔薄白，脉弦细。内服方：生地黄30g，丹皮15g，土茯苓30g，草河车15g，白鲜皮15g，丹参30g，萆薢15g，白茅根15g，苍术10g，白蒺藜10g，川牛膝10g，茯苓10g，甘草6g，羚羊角粉0.6g（冲服）。水煎服30剂。西药加西咪替丁片1片，必要时服用。外用湿毒软膏涂患处。

按：本例患者皮损特点是范围广、数量多、色鲜红、脱屑多、伴有咽炎，虽然病史已有20年，但辨证仍以就诊时的表现为主要依据，属于血热生风。许老在4个月的治疗过程中，始终以清热凉血解毒为主要方向，而且坚持使用羚羊角粉清热解毒、平肝息风。笔者在临床实践中也发现某些银屑病患者，在常规清热凉血治疗效果欠佳时，加用羚羊角粉冲服往往能收到良好的疗效。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

脓疱型银屑病血热湿之白疕，以清热凉血，除湿解毒之剂收效。

个人信息：王某，男，43岁。

初诊：2014年1月18日。

主诉：双手足掌跖浸润性红斑、有脓疱半年。

现病史：初发于大小鱼际之间，初发原因不明，疑似与食海鲜有关。7年前曾有类似症状，家族情况不明。近半年来曾服用地塞米松、强的松及蒙药，目前皮损表面有银白色鳞屑。

检查：舌暗红，苔白，脉弦细。

中医诊断：白疕，属血热夹湿。

西医诊断：脓疱型银屑病。

治法：清热凉血，除湿解毒。

方药：土茯苓30g，草河车15g，生地黄30g，丹皮15g，白鲜皮15g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，苍术15g，白茅根15g，茯苓10g，甘草6g，三棵针15g，地丁15g，蒲公英15g，水煎服21剂。西药：阿维A胶囊每次10mg，每日一次，盐酸西替利嗪片每次10mg，每晚一次，维生素B₆每次10mg，每日3次，叶酸片每次5mg，每日3次。外用：生艾叶60g，明矾6g，生首乌15g，柿蒂15g，黄芩15g，马齿苋15g，白鲜皮15g，水煎泡浴手足21剂。止痒润肤霜外用，每日两次。

二诊（2014年3月14日）：皮损稍变薄，暗红色，脓疱减少，尚脱屑。舌暗红，苔白，脉弦。3月12日化验：ALT 30，AST 22，BUN 3.80，Cr 55.6，UA 425↑，GLU 6.32↑，TG 4.20↑，CHO 4.97，HDL-C 1.02↓，LDL-C 2.85。已服用阿托伐他汀钙21天。内服方：前方加紫草10g，白英15g，木香10g。水煎服21剂。泡浴方：前方加五倍子6g，水煎泡浴21剂。

三诊（2014年4月8日）：双手足掌跖尚有浸润斑片，有点状脓疱，瘙痒；手掌有脱屑，指甲有增厚。舌暗红，苔白，脉弦。3月21日化验：WBC 10.32↑，Lym 3.51（1.1～3.2）↑，Mon 0.67（0.1～0.6）↑。内服方：蒲公英15g，地丁15g，夏枯草15g，连翘10g，生地黄30g，丹皮15g，紫草10g，苦参10g，土茯苓30g，草河车15g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，苍术10g，茯苓10g，决明子10g，甘草6g，三棵针15g。水煎服30剂。雷公藤多苷片每次20mg，每日3次。西药：阿莫西林克拉维酸钾片每次228.5mg，每日4次，金施尔康每次1片，每日一次。泡浴方：前方改艾叶90g，加苦参15g。水煎泡浴28剂。余治疗同前。

按：虽然有观点认为脓疱型银屑病、掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎本质上是相同的疾病，但许老还是强调要在诊断上仔细区分，考虑在治疗方案及预后方面都还是有所区别的。脓疱型银屑病与寻常型银屑病比较，中医辨证更强调湿热毒，中药治疗在清热凉血同时，更注重清热除湿解毒，如半枝莲、三颗针、蒲公英、地丁、连翘等都是清热解毒的常用药物，而半边莲、白茅根等清热同时还有利尿消肿的功效。另外阿维A和雷公藤多苷都可选择应用，但阿维A可能引起血脂升高，对已经出现血脂异常的患者应当尽量回避。

（整理：丁旭　审阅：杨佼）

2.庄国康医案（8则）

银屑病红皮症血热夹瘀之白疕，以凉血清营，清热解毒之剂收效。

个人信息：白某，男，43岁。医案编号：1008Q0022。

初诊：2014年11月26日。

主诉：皮肤起红斑、鳞屑20年，加重1个月。

现病史：患者20余年前，因不明诱因出现头面躯干四肢泛发红色皮损，浸润，大量鳞屑，痒剧。现见头面四肢泛发大片红色斑片，伴大量鳞屑，浸润，瘙痒剧烈。

检查：舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

中医诊断：白疕，属血热。

西医诊断：银屑病红皮症。

治法：凉血清营，清热解毒。

方药：羚羊角粉0.6g（冲服），玳瑁3g（冲服），土茯苓30g，白鲜皮10g，威灵仙10g，生地30g，甘草10g，牡丹皮10g，赤芍10g，生石膏30g（先煎），知母10g，元参10g，金银花15g，黄连6g，黄芩6g，黄柏6g，炙栀子10g，白花蛇舌草15g，大青叶15g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服。

西药：硅霜乳膏5支，日1次，外用。

调摄护理：①避风寒：防止感冒及扁桃体发炎加重病情；②调饮食：禁食辛辣油腻及发物。

二诊（2015年1月14日）：全身红斑颜色变淡，鳞屑明显减少。部分色素沉着，伴小腿轻度水肿。舌淡胖，苔白腻，脉细数。羚羊角粉0.6g（冲服），玳瑁6g（冲服），土茯苓30g，白鲜皮10g，威灵仙10g，生地30g，甘草10g，牡丹皮10g，赤芍10g，生石膏30g（先煎），知母10g，元参10g，黄连6g，黄芩6g，黄柏6g，炙栀子10g，白花蛇舌草15g，大青叶15g，淡竹叶10g，滑石10g（包煎），丹参15g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服。

三诊（2015年3月4日）：皮疹大部分消退，散在少量点滴状斑片，色暗红。鳞屑少，无瘙痒，伴色素沉着。舌淡红，苔白，脉细数弦。羚羊角粉0.6g（冲服），玳瑁3g（冲服），土茯苓30g，白鲜皮10g，生地30g，牡丹皮10g，赤芍10g，生石膏30g（先煎），知母10g，元参10g，金银花15g，黄连6g，炙栀子10g，白花蛇舌草15g，大青叶15g，淡竹叶10g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服。

诊疗结局：疗效：基本痊愈；评价标准：红皮症消失，仅余少量散在皮损，鳞屑基本消失，部分皮肤有色素沉着。

按：本案银屑病血热毒邪壅滞玄府，玄府失其开合，则气血津液不能濡润皮肤、肌肉。患者血热，舌红，耗伤营血，阴血亏虚，如不及时治疗，阴血不足，郁热盛，久则伤血，导致皮损出现，调治更难。故本案以清热凉血解毒之法，配合辛凉之剂，以炙麻黄、石膏、银花、连翘等清热药，清热血安而病情好转。

（整理：刘婧　审阅：宋坪）

银屑病血热夹瘀之白疕，以凉血活血之剂收效。

个人信息：白某，男，12岁。医案编号：1008Q0024。

初诊时间：2013年1月16日。

主诉：全身红斑、丘疹、鳞屑泛发5年。

现病史：患者于2008年因外感全身皮疹泛发，呈蛎壳状，诊为银屑病，口服中药治疗，但痊愈后复发。现见全身皮疹泛发，精神可，饮食可，睡眠可，大便调，小便调。

检查：舌红，苔白，脉弦细数。

中医诊断：白疕，属血热夹瘀。

西医诊断：银屑病。

治法：凉血活血。

方药：羚羊角0.6g（冲服），土茯苓15g，白鲜皮10g，金银花10g，生地10g，丹皮6g，大青叶10g，白花蛇舌草10g，玳瑁3g（冲服），丹参10g，三棱3g，莪术3g，生槐花15g，知母6g，赤芍6g，玄参6g，淡竹叶6g，连翘6g，滑石6g。14剂，水煎服，日一剂，日两次。

西药：达力士3支，日一次，外涂。

中成药：湿毒膏5盒，日一次，外涂。

调摄护理：①饮食禁忌：忌食腥膻；②预防感染：注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。

二诊（2013年3月1日）：皮疹已大部消退。羚羊角粉0.6g（冲服），玳瑁粉3g（冲服），土茯苓15g，生甘草10g，生地30g，牡丹皮10g，紫草10g，鸡血藤10g，赤芍10g，丹参15g，金银花10g，大青叶10g，白花蛇舌草15g，生槐花10g，白茅根10g，萆薢15g。28剂，水煎服，日一剂，日两次。

三诊（2015年4月1日）：皮疹大部消退，仅剩腋窝处皮疹，中央消退。土茯苓30g，威灵仙10g，生地30g，玄参10g，天冬10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，丹参15g，生甘草10g，北豆根6g，白鲜皮10g，玳瑁6g（冲服），羚羊角粉0.6g（冲服），当归尾15g，知母10g，鸡血藤10g，三棱6g，莪术6g，大青叶15g，白花蛇舌草15g。28剂，水煎服，日一剂，日两次。

诊疗结局：疗效：明显好转；评价标准：皮疹大部消退，仅剩腋窝处皮疹，中央消退，无瘙痒。

按：本案患者为儿童，病程较长，病情反复，结合临床症状，诊为银屑病血热证，故用大量凉血活血药，依儿童年龄适量减轻药量，羚羊角、土茯苓、白花蛇舌草等均为血热型银屑病常用药，有良好清热解毒之用，血热易灼伤津液，导致气血瘀滞，故配伍三棱，莪术，以破血行气，化瘀散结，配伍生地，丹皮等清热凉血药以改善皮损，减少面积，热盛伤阴，故在用药过程中始终加入石斛、生地、天冬等养阴之品，以顾护阴液。

（整理：刘婧　审阅：颜志芳）

银屑病血热夹瘀之白疕，以玄府开窍、滋阴活血之剂收效。

个人信息：常某，男，24岁。医案编号：1008Q0032。

初诊：2013年9月9日。

主诉：全身红斑、丘疹、鳞屑21年。

现病史：患者于21年前因扁桃体炎出现全身皮疹，四肢及躯干部均有斑块状、地图状皮疹。未系统治疗。现见全身皮疹，四肢及躯干部均有斑块状、地图状皮疹。精神可，饮食可，睡眠可，大便调，小便调。

检查：舌质红，苔净，脉弦细。

中医诊断：白疕，属血热夹瘀。

西医诊断：银屑病。

治法：玄府开窍，滋阴活血。

方药：生石膏30g（先煎），杏仁10g，生甘草10g，桂枝10g，杭白芍10g，生姜6片，大枣10g，土茯苓30g，生地30g，玄参10g，天冬10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，丹参10g，三棱10g，莪术10g，白花蛇舌草15g，大青叶10g，炙麻黄9g。14剂，水煎服，日一剂，日两次。

西药：达力士3支，外涂。

中成药：湿毒膏5盒，外涂。

调摄护理：忌食辛辣腥膻发物；避免过度劳累；注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。

二诊（2013年9月24日）：四肢躯干部斑块损害60%消失、变薄，仍有较多脱屑，头皮又新出少许皮疹。舌质暗，苔薄黄，脉弦细。杏仁10g，生石膏30g（先煎），生甘草10g，桂枝10g，杭白芍10g，生姜6片，大枣10g，土茯苓30g，生地30g，玄参10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，丹参15g，黄精10g，太子参10g，白花蛇舌草15g，大青叶10g，炙麻黄9g。14剂，水煎服，日一剂，日两次。

三诊（2014年10月22日）：下肢躯干部皮损消失80%，边缘部有浸润。舌质暗，苔薄，脉细数。杏仁10g，生石膏30g（先煎），生甘草10g，桂枝10g，杭白芍10g，生姜6片，大枣10g，土茯苓30g，生地30g，元参10g，丹皮10g，赤芍10g，知母10g，淡竹叶15g，滑石10g，金银花10g，炙麻黄9g，羚羊角粉0.6g（冲服），黄连10g，白鲜皮6g。14剂，水煎服，日一剂，日两次。

诊疗结局：疗效：基本痊愈；评价标准：除边缘有浸润外，下肢躯干部皮损基本消失。

按：患者病程较长，病情较重，结合临床症状可诊为银屑病血热夹瘀证。本病治疗以开通玄府辛味之剂和清热解毒之药为主，选用麻黄、桂枝温通宣散，发汗解表，以开通玄府，以辛苦寒之石膏“使微者甚者皆得郁结开通”，姜、大枣调和气血，甘草调和诸药并解毒。羚羊角粉、土茯苓等清热解毒药，使热毒清，玄府则通，生地、丹皮等清热凉血，三棱、莪术，破血行气，全方共奏开通玄府，凉血清热，活血解毒之效，皮损症状得以改善。经过连续治疗，基本痊愈。

（整理：刘婧　审阅：宋坪）

银屑病血热夹瘀之白疕，以玄府开窍、滋阴活血之剂收效。

个人信息：冯某，男，56岁。医案编号：1008Q0037。

初诊：2013年9月10日。

主诉：下肢及腰部斑片状脱屑样皮疹30年。

现病史：患者30年前无明显诱因出现下肢、腰部出现斑片状脱屑样皮疹，上肢可见片状脱屑。现见下肢、腰部出现斑片状脱屑样皮疹，上肢可见片状脱屑，伴右手小指关节疼痛，关节变形。

检查：舌质淡，舌体胖大，苔薄白，脉弦细。

中医诊断：白疕，属血热。

西医诊断：银屑病。

治法：玄府开窍、凉血活血。

方药：炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏30g（先煎），生甘草10g，桂枝10g，白芍10g，生姜6片，大枣10g，土茯苓30g，生地30g，丹皮10g，生槐花10g，紫草10g，丹参15g，三棱10g，莪术10g，白花蛇舌草10g，大青叶15g。14剂，水煎早晚服，日1剂，分2次服。

二诊（2013年9月26日）：皮损面积较前略有减少。舌体胖大，苔薄白，脉沉细。杏仁10g，生石膏30g（先煎），生甘草10g，桂枝10g，白芍10g，生姜6片，大枣10g，土茯苓30g，白鲜皮20g，桑寄生10g，独活10g，秦艽10g，防风10g，怀牛膝10g，杜仲10g，元胡6g，炙麻黄6g。14剂，水煎早晚服，日1剂，分2次服。

三诊（2013年10月10日）：皮损脱屑较前减少，面积减小，关节疼痛略减轻。舌质淡，苔白，脉沉细。治法：玄府开窍、活血通络。炙麻黄9g，苦杏仁10g，生石膏30g（先煎），生甘草10g，桂枝10g，白芍10g，生姜6片，大枣10g，丹参15g，当归尾10g，赤芍10g，川芎10g，钩藤10g，鸡血藤10g，海风藤10g，络石藤10g，元胡6g。14剂，水煎早晚服，日1剂，分2次服。

四诊（2013年11月7日）：皮损基本消退，无新皮疹出现，关节疼痛较前减轻。舌质淡苔薄白，脉沉。同前继服。

诊疗结局：疗效：患者皮疹基本消退，无新皮疹出现；评价标准：患者皮疹基本消退，无新皮疹出现。

按：白疕多见于血虚风燥者，然此患者舌苔脉象均提示素体脾虚，体内湿热瘀血互结，故以麻杏石甘汤合桂枝汤为主使水液从表而出。初诊加予凉血活血药物，二诊加以祛风胜湿药物，泻血分湿热瘀毒，余皆配以丹参、降香、归尾、川芎、鸡血藤养血活血，钩藤、海风藤、络石藤、伸筋草搜风通络，千年健强筋壮骨，使湿热退，血行通畅则积于皮肤腠理瘀毒消退。

（整理：刘婧　审阅：宋坪）

银屑病血热夹瘀之白疕，以玄府开窍、滋阴活血之剂收效。

个人信息：李某，男，76岁。医案编号：1008Q0018。

初诊：2015年2月4日。

主诉：全身红斑、丘疹、鳞屑20余年，加重3年。

现病史：患者于20年前无明显诱因出现头皮、四肢及躯干大片斑块、丘疹，呈地图状，鳞屑厚，不痒。现见头皮、四肢、躯干大片斑块、丘疹，鳞屑厚，不痒，精神可，饮食可，睡眠可，大便调，小便调。

检查：舌红舌根腻，脉沉细。

中医诊断：白疕，属血热夹瘀。

西医诊断：银屑病。

治法：玄府开窍，滋阴活血。

方药：炙麻黄9g，杏仁10g，甘草10g，生石膏30g（先煎），桂枝10g，杭白芍10g，生姜6g，大枣10g，羚羊角粉0.6g（冲服），土茯苓10g，威灵仙10g，白鲜皮10g，北豆根10g，蚤休10g，生地30g，元参10g，知母10g，天冬10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，丹参15g，三棱10g，莪术10g，大青叶15g。14剂，水煎服，日一剂，日两次。

西药：达力士2支，日一次，外涂。

中成药：湿毒膏3盒，日一次，外涂。

调摄护理：忌食辛辣腥膻发物；避免过度劳累；注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。

二诊（2015年3月11日）：双下肢皮疹色沉暗，脱皮，不痒，背部皮疹薄红，色变淡，舌质红，苔白腻，脉细数。玳瑁6g（冲服），土茯苓20g，萆薢20g，白鲜皮10g，威灵仙10g，北豆根6g，蚤休10g，生地30g，丹皮10g，赤芍10g，生石膏30g（先煎），知母10g，玄参10g，竹叶10g，黄芩6g，黄连6g，黄柏6g，丹参10g，大青叶10g，炒栀子10g，白花蛇舌草15g，羚羊角粉0.6g（冲服）。14剂，水煎服，日一剂，日两服。

三诊（2015年4月2日）：皮疹色淡，已经大片消退。舌质红，苔黄厚。土茯苓30g，萆薢20g，白鲜皮10g，威灵仙10g，北豆根6g，蚤休10g，生地30g，丹皮10g，赤芍10g，生石膏30g（先煎），知母10g，玄参10g，竹叶10g，黄芩6g，黄连6g，黄柏6g，玳瑁6g（冲服），丹参10g，大青叶10g，炒栀子10g，白花蛇舌草15g，羚羊角粉0.6g（冲服），金银花10g，生甘草10g。14剂，水煎服，日一剂，日两服。

诊疗结局：疗效：明显好转；评价标准：皮疹色淡，已经大片消退。

按：患者为银屑病血热夹瘀证，故用麻黄、桂枝、杏仁等辛药开通玄府，并配伍大量清热凉血活血药以清热解毒，用药后虽症状有所改善，但效果并不明显，因“血热”与“玄府郁闭”贯穿发病的始终，血热毒邪壅滞玄府，可使玄府失其开阖，故改用以清热凉血解毒药为主，热毒清则玄府通，玄开府通则气血津液自畅，同时配合辛凉之药金银花，取辛之宣通玄府、凉之清热之意，开通玄府，仍用滋阴润燥药玉竹、知母以防止阴伤。

（整理：刘婧　审阅：颜志芳）

银屑病血热夹瘀之白疕，以玄府开窍、清热解毒之剂收效。

个人信息：杨某，男，21岁。医案编号：1008Q0021。

初诊：2014年10月22日。

主诉：躯干四肢散在红斑、丘疹、鳞屑9年。

现病史：患者于9年前因不明诱因出现躯干四肢散在红色斑片及斑块，伴鳞屑。现见躯干四肢散在红色斑块及斑片，肥厚，伴鳞屑。

检查：舌质红，苔薄，脉细数。

中医诊断：白疕，属血热。

西医诊断：银屑病。

治法：玄府开窍，清热解毒。

方药：麻黄9g，杏仁10g，石膏30g（先煎），甘草10g，桂枝10g，白芍10g，生姜6片，大枣10g，土茯苓30g，白鲜皮10g，威灵仙10g，北豆根6g，蚤休10g，龙葵10g，半枝莲10g，半边莲6g，白英10g，蛇莓10g，三棱10g，莪术10g，大青叶15g，白花蛇舌草15g。7剂，水煎服，日一剂，日两次。

调摄护理：①避风寒，防止感冒及扁桃体发炎加重病情；②慎饮食，禁食辛辣油腻及海鲜。

二诊（2015年1月7日）：前胸及腹部斑块中间部位基本消退。全身暗红色斑块，环状，鳞屑厚，无瘙痒。舌质红，苔薄黄，脉细数。麻黄9g，石膏30g（先煎），桂枝10g，白芍10g，生姜6片，土茯苓30g，白鲜皮10g，北豆根6g，蚤休10g，生地30g，牡丹皮10g，赤芍10g，元参10g，黄连6g，丹参10g，羚羊角粉0.6g（冲服），知母10g，甘草10g，大青叶15g，白花蛇舌草15g。7剂，水煎服，日一剂，日两次。

诊疗结局：疗效：明显改善；评价标准：皮损面积减少，颜色变淡，变薄，鳞屑减少，中央基本消退。

按：治疗白疕当予凉血活血药物为主，患者血热内盛，加之食用辛辣肥甘，更生痰火，血热伤阴，阴虚血黏成瘀，凝滞血脉，郁于皮肤腠理而使皮肤干燥、脱屑，发为白疕，故治疗上偏于活血凉血，使湿热邪气从表出，因患者热象偏重，加予生地、牡丹皮、赤芍、羚羊角、大青叶等清热解毒凉血药物，共奏清热解毒、凉血活血之功效，使热退疹消。

（整理：刘婧　审阅：颜志芳）

银屑病、湿疹血热夹瘀、肝胆湿热之白疕、湿疮，以凉血活血之剂收效。

个人信息：张某，男，8岁。医案编号：1008Q0023。

初诊：2015年2月11日。

主诉：周身散在红斑、脱屑2个月。

现病史：患者于2个月前无明显诱因出现周身散在红斑、脱屑2个月，呈点滴状，发作前曾发热，阴茎、阴囊肿胀，伴阴囊潮红，瘙痒，舌质红。未系统治疗。现见周身散在红斑、脱屑2个月，呈点滴状，伴湿疹，精神可，饮食可，睡眠可，大便调，小便调。

检查：舌质红，少苔，脉弦。

中医诊断：白疕，属血热夹瘀；湿疮，属肝胆湿热。

西医诊断：湿疹，银屑病。

治法：凉血活血。

方药：羚羊角0.6g（冲服），土茯苓15g，威灵仙6g，白鲜皮10g，金银花10g，生地15g，丹皮10g，赤芍10g，生石膏15g（先煎），知母6g，玄参10g，淡竹叶10g，大青叶10g，黄连10g，白花蛇舌草10g。7剂，水煎服，日一剂，日两次。

中成药：湿毒软膏3支，日一次，外涂；湿疹膏2支，日一次，外涂。

调摄护理：忌食腥膻发物；注意预防感冒，咽炎，扁桃体炎。

二诊（2015年2月15日）：患者病情明显好转。皮疹色变淡，痒减轻。舌质淡红，脉薄白。土茯苓15g，威灵仙6g，白鲜皮10g，金银花10g，生地15g，丹皮10g，赤芍10g，生石膏15g（先煎），知母6g，玄参10g，淡竹叶10g，大青叶10g，黄连10g，白花蛇舌草10g，黄芩3g，黄柏3g，炒栀子3g，生槐花6g，紫草6g。14剂，水煎服，日一剂，日两次。中成药：湿毒膏4支，日一次，外涂。

三诊（2015年3月25日）：皮疹基本消退，未新起。咳嗽有痰，色黄，口唇红。舌质红，苔黄净，脉弦细。土茯苓15g，威灵仙6g，白鲜皮10g，金银花10g，生地15g，丹皮10g，赤芍10g，生石膏15g（先煎），知母6g，玄参10g，淡竹叶10g，大青叶10g，黄连10g，白花蛇舌草10g，黄芩3g，黄柏3g，炒栀子3g，生槐花6g，紫草6g，炒牛蒡子9g，连翘9g，紫菀10g，柴胡10g，防风6g。7剂，水煎服，日一剂，日两次。

诊疗结局：疗效：基本痊愈；评价标准：皮疹基本消退，无新起，无鳞屑，无瘙痒。

按：本案患者为初发，发病较短，病情较清，结合临床症状，可诊断为银屑病血热证，故配伍大量清热凉血药，依照患儿年龄适量减轻药量。土茯苓、白鲜皮等清热药为血热型银屑病的常用药，配伍生地、丹皮、赤芍等凉血活血药，改善皮损症状。患者有痰则酌情加入牛蒡子以祛痰。经过治疗，患儿皮疹基本消退未新起。

（整理：刘婧　审阅：宋坪）

银屑病热毒蕴结之白疕，以凉血活血之剂收效。

个人信息：张某，男，32岁。医案编号：1008Q0035。

初诊：2013年11月12日。

主诉：全身红斑、丘疹、鳞屑10年。

现病史：患者于10年前无明显诱因出现全身皮疹，消退后，每年9月份反复发作。现见全身皮疹，反复发作，精神可，饮食可，睡眠可，大便调，小便调。

检查：舌质暗红，苔薄黄，脉细数。

中医诊断：白疕，属血热。

西医诊断：银屑病。

治法：凉血活血。

方药：羚羊角粉0.6g（冲服），玳瑁6g（冲服），土茯苓30g，白鲜皮10g，生甘草10g，金银花10g，生地30g，丹皮10g，赤芍10g，生石膏30g（先煎），知母10g，元参10g，淡竹叶10g，滑石10g，连翘10g，白花蛇舌草15g，大青叶15g，丹参15g，鸡血藤10g。14剂，水煎服，日一剂，日两次。

西药：达力士5支，日一次，外涂；10%黑豆馏软膏3支，日一次，外涂。

调摄护理：忌食辛辣腥膻发物；避免过度劳累；预防感染和外伤。

二诊（2013年11月26日）：患者病情好转。皮损变薄，明显潮红，头皮较少，痒轻。舌质红，苔净，脉弦细。炙麻黄9g，杏仁10g，生石膏30g（先煎），生甘草10g，桂枝10g，杭白芍10g，生姜6片，大枣10g，羚羊角粉0.6g，土茯苓30g，生地30g，丹皮10g，生槐花10g，柴草10g，白茅根15g，丹参10g，归尾10g，赤芍10g，川芎10g。14剂，水煎服，日一剂，日两次。

三诊（2014年12月20日）：皮疹已消失90%，下肢尚有皮疹。舌质红，苔薄黄，脉弦细。炙麻黄9g，杏仁10g，生石膏30g（先煎），生甘草10g，桂枝10g，杭白芍10g，生姜6片，大枣10g，羚羊角粉0.6g（冲服），土茯苓30g，生地30g，丹皮10g，生槐花10g，柴草10g，白茅根15g，丹参10g，三棱10g，莪术10g，白花蛇舌草15g，大青叶15g。21剂，水煎服，日一剂，日两次。

诊疗结局：疗效：基本痊愈；评价标准：皮疹消退90%，无脱屑，不痒。

按：患者病程较长，反复发作，结合临床症状可诊断为银屑病血热证。病机为玄府郁闭，热毒蕴结，故治疗用以开通玄府辛味之剂和清热解毒之药为主，选用麻黄、桂枝、杏仁温通宣散，发汗解表，以开通玄府，以辛苦寒之石膏“使微者甚者皆得郁结开通”，姜、大枣调和气血，甘草调和诸药并解毒。配伍羚羊角粉，土茯苓等清热解毒药，使热毒清，玄府则通，生地、丹皮、玄参等清热凉血，三棱、莪术破血行气，全方共奏开通玄府，凉血清热，活血解毒之效，皮损症状得以改善。经治疗，患者基本痊愈。

（整理：刘婧　审阅：颜志芳）