中医外科学

第一章　皮肤病

第一节　湿　　疮

【概述】 湿疮是以皮肤瘙痒、糜烂、流滋、结痂等为症状特点的一类皮肤病，可由禀赋不耐，风、湿、热阻于肌肤所致，也可因饮食不节，脾失健运，致湿热内生等多种内外因素而致。一般可分为急性、亚急性、慢性三类。

名医案例

1.陈鼎祺医案（1则）

湿疹湿热蕴结，浸淫肌肤之湿疮，以清热凉血，祛风除湿之剂收效。

个人信息：邓某，女，43岁。

初诊：2010年4月26日。

主诉：全身皮肤瘙痒2年余。

现病史：患者近2年反复出现全身皮肤瘙痒，皮科诊为“湿疹”，病情时轻时重，外用含激素类药膏，暂时有效，停药则复发。现全身皮肤瘙痒，伴皮疹，有时色红，以颈部为甚，有苔藓样皮损，局部皮肤色黑。平素易上火，口干喜饮，口苦，全身畏寒，纳眠可，二便调，月经延期半个月，量少痛经，夹少量血块。

检查：黑眼圈，舌暗红胖，苔黄腻而厚，脉沉小。血糖、血脂、血压均正常。

中医诊断：湿疮，属湿热蕴结，浸淫肌肤。

西医诊断：湿疹。

治法：清热凉血，祛风除湿，活血祛瘀。

方药：自拟方：苦参12g，盐黄柏10g，蝉蜕9g，红花10g，炒薏仁20g，丹参15g，玄参15g，地肤子10g，茯苓15g，金银花15g，猪苓15g，土茯苓20g，连翘10g，川芎10g，白鲜皮10g，蛇床子9g。14剂。水煎服，日1剂，分2次服，并嘱患者忌鱼虾等海鲜。

二诊（2010年5月17日）：药后全身皮肤瘙痒明显好转，皮疹消退，但有色素沉着，口干口苦明显好转，全身畏寒消失，纳眠可，二便调，月经未至。舌暗红、体胖，苔薄黄、略腻，脉濡。中药上方去地肤子、蛇床子；加生熟地各15g、当归10g、山萸肉10g、郁金10g，再进14剂。

三诊（2010年5月31日）：药后湿疹未作，色素沉着减轻，口苦消失，仍有口干，月经5月20日至，量较前增多，痛经程度减轻，夹有少量血块。舌暗红，苔薄黄，脉弦。中药二诊方去盐黄柏，加麦冬15g，再进14剂而愈。

按：湿疹，类似于中医的“血风疮”，明《外科正宗·血风疮》记载：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生。发则瘙痒无度，破流脂水，日渐沿开。”陈老认为，湿疹的多形性、复发性的特点，与“风性善行而数变”，“湿性重浊黏滞，不易速去”的传统中医观点不谋而合；其瘙痒性、渗出性的特点，又是风邪、湿邪的具体体现，故湿疹的基础治疗当从风、湿立论；湿郁日久，容易化热伤津，故清热凉血又当兼顾；皮疹日久，容易留下色素沉着，临证又当酌加化瘀之品。方中苦参、黄柏、白鲜皮、地肤子苦寒燥湿；薏仁、土茯苓解毒除湿；蝉蜕、蛇床子祛风燥湿；玄参、连翘、金银花、生地清热凉血；红花、丹参、川芎、当归、郁金化瘀养血，消除色素沉着；全方注意祛风与养血药合用，使祛风而不生燥；利湿与养阴药合用，使利湿而不伤阴；中病即及时减苦寒药物，以避免苦寒久服伤胃。

（整理：刘宗莲　审阅：陈鼎祺）

2.许铣医案（1则）

汗疱疹以疏肝解郁，除湿敛汗之剂收效。

个人信息：朱某，女，25岁。

初诊：2013年8月8日。

主诉：双手足多汗、丘疱疹伴瘙痒1年余。

现病史：患者1年来无明显诱因双手足多汗、并出现丘疱疹，伴有瘙痒，每遇情绪波动时手足皮疹加重，汗出明显，瘙痒，与冷热无明显关系，在当地多家医院诊治，均无明显疗效。饮食睡眠及二便均可。月经正常。

检查：舌尖红苔白，脉细弦。皮肤科情况：双手足弥漫性针尖大小的丘疹、丘疱疹，境界不清，手足明显多汗。

中医诊断：湿疮，属肝胆湿热。

西医诊断：汗疱疹。

治法：疏肝解郁，除湿敛汗。

方药：①内服方：丹栀逍遥丸加五味子10g、白鲜皮15g、茅根15g、茯苓10g、甘草6g、生龙牡各15g。14～28剂，水煎服。②皂角刺15g，明矾6g，黄柏15g，生地榆15g，白蒺藜15g，五倍子6g，苍术15g。14剂，水煎温热外洗或外敷，2次/日。

二诊（2013年9月5日）：患者服上方1个月后，手足皮疹消退，无汗出，无瘙痒。饮食、二便及睡眠好，月经正常。体重较1个月前增加5、6斤。舌红苔薄白，脉弦。病情基本痊愈，上方加生地黄15g继续服用28剂，外洗方加马齿苋15g继续外用。另外，硅霜外搽双手。

按：本例患者汗疱疹，临床无太多证可辨，似乎和情绪有关，因此，拟逍遥散加减，治疗效果满意。患者肝气调达，脾胃升降运化自然顺畅，体重上升也是自然之功。外洗方温热泡洗也是本例患者治疗成功的关键，取明矾燥湿，黄柏、苍术、生地榆、五倍子除湿敛汗，白蒺藜祛风润燥等。后期以硅霜外搽，润泽手足肌肤。

（整理：吴小红　审阅：崔炳南）

3.朱云龙医案（1则）

足部感染湿热下注之脚气破溃，以活血化瘀、淡渗利湿之剂收效。

个人信息：张某，男，57岁。

初诊：1985年6月。

主诉：双足溃烂15年余。

现病史：患者自1970年起病，出现双足足趾、趾蹼间溃烂，症状进行性加重，几乎不能穿鞋袜，有时数月不能下地行走，踝以下红肿，五趾溃烂，呈蜂窝状，不能分趾。曾用青霉素、庆大霉素、治疗真菌药物，局部用氢化可的松软膏治疗均无效。口服清热解毒中药无效，而长期口服清热药物导致其胃部不适，畏寒喜暖。曾经在多家医院就诊，排除糖尿病等原因导致的足部溃破，遂来我院门诊就诊。面色青，胃脘不适，畏寒喜暖。

检查：舌胖，边有齿痕，苔厚腻，脉两关沉濡。骨科查体：踝以下，特别趾跗关节以下红肿、溃烂蔓延，黄水淋漓，痒痛难忍。X线：足部骨质未见破坏。

中医诊断：脚气破溃，属湿热下注。

西医诊断：足部感染。

治法：活血化瘀，淡渗利湿。

方药：当归15g，猪苓15g，赤小豆15g，生甘草10g，黄柏15g，泽泻10g，萆薢10g，赤芍10g，白鲜皮10g，桃仁15g，木通3g，肉桂3g，牛膝10g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：6剂后肿胀基本消退，已无黄水渗出，痒痛基本消失。

患者按此方继续服10剂，痊愈。随访8个月未再复发。已穿鞋走路，恢复正常工作。

按：该患足部痛痒红肿为血瘀生热，黄水淋漓属湿象，参以舌脉，诊为湿热下注，血瘀湿郁交结。查其舌脉素有胃寒，不可过用寒凉，只宜活血化瘀，淡渗利湿。患者以前的就诊经历使用了大量的清热解毒药物无效，朱老改变思路使用淡渗利湿方法治疗。此方剂治愈严重感染不是通过清热解毒的药物，而是主要以利湿药物为主，方中仅以淡渗利湿，活血化瘀的药物为主，却收到奇效，其中药理值得研究。

（整理：蒋科卫、朱光宇　审阅：朱云龙）