- 中国中医科学院名医名家学术传薪集.医案集.综合
- 张伯礼 王志勇
- 4335字
- 2024-11-28 18:14:30
第二节 泄 泻
【概述】 小儿腹泻在儿科发病率高,一年四季均可发病,但夏秋季节居多。夏秋季节小儿脾胃易为暑湿、风寒、饮食所伤,加之小儿脾常不足,故易患泄泻。本病若迁延不愈,会使小儿正气日耗,转为疳病、慢脾风等。故防治本病有重要意义。
名医案例
1.安效先医案(2则)
消化不良脾虚湿盛之泄泻,以益气健脾、利湿止泻收效。
个人信息:洪某,男,10岁。医案编号:1029H0029。
初诊:2009年3月3日。
主诉:腹泻1个月。
现病史:患儿近1个月,因受凉出现腹胀,纳差,嗳气,大便稀、软,日行5~6次,睡眠可,盗汗。
检查:舌质淡,苔薄,脉滑。腹软,腹壁脂肪<1cm,形体瘦。
中医诊断:泄泻,属脾虚湿盛证。
西医诊断:消化不良。
治法:益气健脾,利湿止泻。
方药:七味白术散加减。太子参15g,炒白术6g,生山药10g,芡实10g,粉葛根10g,陈皮6g,茯苓10g,大腹皮6g,砂仁3g,炒山楂10g,炒麦芽10g,藿香10g。7剂,水煎服,日1剂,每日2次,每次150ml。
二诊(2009年3月10日):服药后患者病情好转。但小腹仍胀,午后加重,大便日行4~5次,有黏液。七味白术散加减。粉葛根10g,太子参15g,木香5g,黄连6g,车前草10g,炒白术6g,生山药10g,乌梅6g,炒山楂10g,炒麦芽10g,茯苓10g,陈皮6g,厚朴6g,诃子肉6g。7剂,口服,日1剂,每日2次。
三诊(2009年3月17日):服药后腹胀明显减轻,纳香,大便日行1次,成形。北沙参10g,炒白术10g,生山药10g,太子参15g,陈皮6g,炒山楂10g,炒麦芽10g,炒薏苡仁10g,砂仁3g,桔梗6g,百合10g,乌梅6g。7剂。
按:安效先教授强调“凡泄泻皆属于湿”,利小便实大便为治疗泄泻的常用法则之一。慢性泄泻的治疗以补脾气升清阳为要,但补气忌用一派甘温之品,容易导致气机的壅滞,不利于恢复脾胃的升降健运之功。小儿脾常不足,泄泻容易耗气伤津,及时止泻尤为重要,在辨证准确的同时适时加入酸收之品,可起到标本兼治的作用。
(整理:柏燕军 审阅:安效先)
轮状病毒性肠炎脾虚湿困之泄泻,以健脾渗湿收效。
个人信息:吕某,男,1岁。医案编号:1029H0138。
初诊:2010年11月20日。
主诉:腹泻20余天,加重1周。
现病史:患儿于20余日前出现大便稀糊状,有奶瓣,色绿,无黏液,近一周加重,日行7~8次。曾在外院治疗,口服蒙脱石散、口服补液盐及妈咪爱。
检查:舌质淡,苔薄白。精神可,无脱水征,咽不红,心肺检查未见异常。大便轮状病毒检查:阳性。腹软,肠鸣音活跃。
中医诊断:泄泻,属脾虚湿困。
西医诊断:轮状病毒性肠炎。
治法:健脾渗湿。
处方:七味白术散加减。葛根6g,太子参10g,炒白术6g,生山药10g,藿香6g,木香2g,黄连3g,炒山楂5g,乌梅6g,车前草5g,诃子肉3g,炒麦芽10g。7剂,水煎服,日一剂,每日3~4次,每次20~30ml。
二诊(2010年11月27日):患儿服药后,大便次数减少,日行3~4次,糊状便。大便轮状病毒抗体检查为阴性。体格检查:精神好,无脱水征,腹软,肠鸣音正常。舌质红,苔薄白。予七味白术散加减。葛根6g,太子参10g,炒白术6g,生山药10g,藿香6g,芡实5g,炒山楂5g,乌梅6g,车前草5g,诃子肉3g,炒麦芽10g。4剂,水煎服,日一剂,日3~4次,每次20~30ml。
电话随访,大便外观及次数均恢复正常。
按:秋季腹泻多发生在9月中旬至12月,以10月至11月为高潮。引起秋季腹泻的病原体多为轮状病毒,该病为自限性疾病,一般病程一周,但该例患儿腹泻20余日,表现为脾虚湿重为主,治疗不能单纯苦寒清热,更加伤脾,造成脾气不足,当以甘淡养脾,分利升提为其法。药物如太子参等,扶正与祛邪兼顾。“无湿不成泻”,风能胜湿,风盛则干,葛根,辛温属风药,另取葛根具有升发脾胃清阳之气作用;生山药有补脾涩精作用,山药、芡实既有收敛作用又不敛邪,但使用五味子、五倍子、石榴皮要慎用,过早使用可敛邪。
(整理:王道涵 审阅:安效先)
2.卢志医案(4则)
细菌性痢疾肠腑湿热之泄泻,以清肠解热、化湿和中收效。
个人信息:李某,男,3岁。医案编号:1010Q0006。
初诊:2014年5月18日。
主诉:便溏,日3~4次,蛋花汤水样便5天。
现病史:患者于2014年5月12日因感冒后出现大便次数多,每天3~4次,为蛋花汤水样便。伴有鼻塞流涕、咳嗽。诊疗经过:曾口服肠胃康、小儿双清等药物未见明显效果。
检查:舌淡红苔薄黄,脉浮数。精神一般,少气懒言,神疲乏力。腹部叩诊提示腹胀。
中医诊断:泄泻,属肠腑湿热。
西医诊断:细菌性痢疾。
治法:清肠解热,化湿和中。
方药:葛根芩连汤。葛根9g,黄芩9g,黄连3g,半夏9g,木香3g,炒白术9g,泽泻9g,猪苓15g,藿香9g,薏苡仁12g,山药12g,莲子肉9g,炒杏仁9g,浙贝母9g,枇杷叶9g,前胡9g,甘草3g,炒神曲9g,炒谷芽15g,炒麦芽15g。7剂,水煎服,日一剂,分早晚分服。
二诊(2014年5月25日):纳食不多,稍有腹胀。舌淡红,苔薄白,脉细。服上方7剂后,泄泻基本痊愈,但有腹胀、纳少等症状,湿热之邪易碍气机,应健脾渗湿,以消气滞之胀。原方加大腹皮10g,党参9g。
按语:夏秋季节,邪气从皮毛而入,亦常从口而入。饮食不洁,外邪随之入内,蕴湿蒸热,壅遏脾胃,形成泄泻。便下稀薄,如水样,色黄而气味臭秽,同时又有鼻塞流涕等症状,为湿热下利之象。据症舌脉,四诊合参,辨病为泄泻,证属肠腑湿热,法当清肠解热,化湿和中。泄泻为小儿脾系常见病,尤以夏秋季节最为多见。卢老在临床辨治中,以运脾化湿为基本法则,一法燥湿于中,常选芳香化浊之品,使邪消于无形;二法渗湿于下,常取淡渗分利之品,使邪从水道而去。后期注重健脾化湿,疗效显著。
(整理:韩斐 审阅:卢志)
急性胃肠炎脾虚湿困之泄泻,以健脾和中、消食利水收效。
个人信息:程某,男,3岁。医案编号:1010Q0041。
初诊:2014年8月7日。
主诉:腹泻腹痛1周余,纳呆食少,脘腹胀痛,大便溏薄,臭秽。
现病史:患者腹泻1周,昨日因生吃瓜果腹泻加重,出现腹痛肠鸣,喜温喜按,大便泄水,谷质甚少,腹痛即便,便后痛减,日行10余次,脘腹胀满,呕吐清水,小便量少,色淡黄,纳食呆少,四肢乏力,矢气频作,口淡不渴,舌苔白腻,脉象濡缓。诊疗经过:曾服用痢特灵及黄连素治疗,未见效果,昨日因生吃瓜果,腹泻加重,前来门诊求治。
检查:舌苔白腻,脉象濡缓。
中医诊断:泄泻,属脾虚湿困。
西医诊断:急性胃肠炎。
治法:健脾和中,消食利水。
方药:胃苓汤加减。草果3g,厚朴9g,藿香9g,猪苓15g,泽泻9g,白术9g,苍术9g,焦山楂9g,神曲9g,陈皮9g,荷叶9g,茯苓9g,炒谷芽15g,炒麦芽15g,甘草3g,车前子9g(包煎)。3剂,水煎服,日一剂,分早晚分服。
二诊(2014年8月10日):服药后,腹泻好转,日行3~4次,肠鸣腹痛亦减轻,小便量增多,纳食仍不香。舌苔白腻,脉象濡细。此乃脾湿渐复,食伤缓解,然胃寒尚存,佐以温中之品治之,加丁香3g。
三诊(2014年8月13日):便泻渐止,腹痛亦轻,唯纳食不香,脘腹胀满。舌淡红,苔白腻,脉濡数。两方进后,病虽见愈,但愈不彻,症见纳呆脘胀,苔白腻不化,考虑脾胃不健,湿邪尚恋,再用健胃和中,温化湿浊之法,香砂六君子汤加减,而使疾病痊愈。
按:患儿平素体弱纳呆,知其脾气不足;因生吃瓜果,腹泻加重,有饮食生冷史,知其寒湿困脾。小儿脾常不足,加之饮食生冷为患,故见腹痛肠鸣,喜温喜按,大便泄水,谷质甚少,腹痛即便,便后痛减,日行10余次,脘腹胀满,呕吐清水,小便量少,色淡黄,纳食呆少,四肢乏力,矢气频作,口淡不渴,舌苔白腻,脉象濡缓等征象,据症舌脉,四诊合参,辨病为泄泻,证属脾虚湿困,法当健脾和中,消食利水,方以胃苓汤加减。两方进后,病虽见愈,但愈不彻,症见纳呆脘胀,苔白腻不化,考虑脾胃不健,湿邪尚恋,再用健胃和中,温化湿浊之法,香砂六君子汤加减,而使疾病痊愈。
(整理:韩斐 审阅:卢志)
急性肠炎胃肠湿热之泄泻,以清热利湿、理气止痛收效。
个人信息:童某,男,7岁。医案编号:1010Q0021。
初诊:2014年5月22日。
主诉:发热伴腹痛腹泻1日。
现病史:患者于昨日下午因过食烤肉后出现发热,最高39℃,伴有腹痛,昨日腹泻3次,水样便。诊疗经过:家长予布洛芬混悬滴剂口服后,体温可降至正常,昨日于社区医院查便常规,未见明显异常,予枫廖肠胃康口服,腹痛腹泻未见明显缓解,现为求中医治疗就诊于我院门诊。刻下症:发热,T38.7℃,阵发腹痛,今日腹泻2次,水样便,无呕吐,精神可,纳少,眠差。
检查:舌红苔黄腻,脉数。便常规未见异常。
中医诊断:泄泻,属胃肠湿热。
西医诊断:急性肠炎。
治法:清热利湿,理气止痛。
方药:葛根芩连汤加减。葛根10g,黄芩9g,黄连3g,木香3g,法半夏9g,党参10g,炒白术10g,干姜6g,莲子肉10g,猪苓15g,泽泻9g,茯苓10g,山药10g,生薏苡仁10g,藿香10g,甘草3g。3剂,水煎服,日1剂,分早晚分服。羚羊角粉0.3g,日2次,口服。
二诊(2014年5月24日):已无发热,时有腹痛,大便成形,今晨1次,纳食可,眠可。舌红苔白腻,脉细。上方去羚羊角粉,继服5剂巩固疗效。
按:本病为小儿脾系常见病,尤以夏秋季节最为多见。卢老在临床辨治中,以运脾化湿为基本法则,一法燥湿于中,常选芳香化浊之品,使邪消于无形;二法渗湿于下,常取淡渗分利之品,使邪从水道而去。后期注重健脾化湿,疗效显著。
(整理:韩斐 审阅:卢志)
消化不良性腹泻脾虚湿盛之泄泻,以健脾益气、利水渗湿收效。
个人信息:高某,女,5岁。医案编号:1010Q0030。
初诊:2014年7月26日。
主诉:腹泻伴腹痛1日。
现病史:患者于昨日因饮食过多后出现腹泻,呈水样,夹不消化食物,昨日腹泻6次,伴有腹胀腹痛。诊疗经过:家长予思密达口服,腹泻未见明显缓解,现为求中医治疗就诊于我院门诊。刻下症:今晨已经腹泻3次,呈水样,夹有不消化食物,进食则泻,阵发腹痛,腹胀,食欲不佳,纳少,小便清。
检查:舌淡红苔白,脉细。
中医诊断:泄泻,属脾虚湿盛。
西医诊断:消化不良性腹泻。
治法:健脾益气,利水渗湿。
方药:四君子汤与四苓散加减。党参10g,炒白术10g,干姜6g,黄连3g,木香3g,泽泻10g,猪苓15g,茯苓10g,山药10g,莲子肉10g,神曲10g,甘草3g。3剂,水煎服,日3次。调摄护理:①起居:避风寒,注意休息,适当增减衣着;②饮食:宜清淡富有营养,或易消化的流食。
二诊(2014年7月29日):今日大便日2次,大便成形,质软,偶尔腹痛,食欲不佳,纳少,小便清。原方加山药10g,连服3剂告愈。
按语:小儿脏腑娇嫩,脾常不足,饮食过量超过正常的脾胃耐受能力,则出现腹泻,夹有未消化食物,诚如《内经》所论“饮食自倍,肠胃乃伤”。脾失健运,胃纳不和,则见食欲不佳,纳少。脾阳不振,运化失常又可导致湿邪的产生,故湿邪既是本病的基本致病因子,又是病理产物。结合舌脉,四诊合参,病属中医泄泻范畴,证属脾虚湿盛型。中医治疗以健脾益气,利水渗湿为主。
(整理:韩斐 审阅:卢志)