第四章　重症血液净化的质控与发展

随着全国重症不断开拓与进步，越来越多的ICU如雨后春笋般蓬勃发展，同时血液净化技术无论在三甲医院，还是基层医院也在广泛地得以应用。重症血液净化治疗在很多医院从无到有，从生疏到熟练，取得了可喜的进步。目前血液净化治疗已经成为ICU当中最具代表性的脏器支持与替代技术之一。

重症血液净化作为ICU中一项重要的治疗手段，实施得当可以改善患者的预后，同时任何失误有可能带来再损伤。伴随着血液净化患者不断增加，相关专业人员队伍不断的壮大，对于重症患者血液净化的安全要求与规范管理已经迫在眉睫，“质量控制”自然成为一个重要的专题。维基百科中描述：质量控制（Quality control，QC）是质量管理的一部分，致力于满足质量要求；中国全国科学技术名词审定委员会对质量控制的一种定义为：“为使人们确信某一物项或服务的质量满足规定要求而必须进行的有计划的系统化的活动。”据此，重症血液净化质量控制可定义为“为保证重症血液净化的质量满足规定而进行的有计划的系统化的活动”。

随着重症医学的不断发展与进步，亚专科不断建立与完善，重症患者的血液净化治疗在ICU中的应用已经日趋成熟，这种成熟不仅仅是体现在适应证的选择，技术操作的规范，整体治疗策略的完善，更表现在我们对于重症患者血液净化质量和安全的高度重视与严格要求。重症患者血液净化的安全要求已经成为重症患者治疗中不可或缺的核心内容之一。虽然不同的血液净化原理、方式和治疗目的有所不同，但它们在清除毒素、毒物、或水等目标物质的同时，也会可能会清除了患者需要保留的成分，造成营养物质和抗生素丢失；由于治疗计划的不当或是实施失误，导致严重的水、电解质、酸碱等平衡失调；还可能在抗凝的过程中因抗凝不足或过量导致凝血功能紊乱。这些不安全因素，有的可导致患者迅速死亡，如高血钾或低血钾导致的严重心律失常；有可能是不易察觉的损害，如脱水稍稍过度导致的大循环稳定但存在隐匿性肾脏血流动力学障碍导致，患者远期预后不良。已有研究表明，质量控制有助于缩短住院时间和重症监护时间、降低不良反应。

团队间甚至团队内的治疗方案不一致是目前重症患者治疗不可回避的现状。这不仅不利于在医护人员倒班时的工作交接，还可能导致患者及家属对医护人员不信任甚至与之发生冲突。质量控制有“治疗标准化”的基本要求，从而降低“个人习惯”对系统质量的冲击。

我国的医疗资源，包括医疗费用、医疗的人力和物力等，是宝贵的和仍然不足的。有效的控制成本是现有的医疗资源发挥最大作用的保障。重症患者医疗占用原本就远远高于普通患者，血液净化的实施又常常导致其进一步大幅增加；院方投入了更多的人力物力，而医保和患方则需投入更多的财力。确保把血液净化实施于恰当的患者，在合适的时间给患者实施恰当方式的血液净化，是质量控制的一个重要目标。

临床研究是临床实践不断改进的基础，是临床工作发展的后劲。不能保证质量的临床工作则不可能获得高质量的临床研究资料，其结论也很难被信任。

狭义上是肾脏替代治疗、血浆置换、灌流等治疗手段在技术层面的质量控制，使治疗标准化包括血液净化开始与结束的时机、滤器运转中的质量与寿命、设备报警和故障的处理、血液净化相关的感染、出血、电解质紊乱等并发症等。其中的一部分内容，如开始与结束的时机，当前可能还难以有普遍接受的定论，其质控工作也相对困难。因为血液净化治疗的目的是改善患者的预后，其作用的发挥除了这项治疗措施的本身，也受与其同步的其他治疗相互影响，因此广义上其质量控制理所应当包括患者整个治疗的质量控制。其内涵就是对接受重症血液净化治疗的患者的各项治疗措施给予完善的监督、管理和反馈。

重症患者往往因灌注不足需要补液，同时因组织、器官水肿需要脱水，这时实施血液净化的确有一定的挑战。我们需要密切地监测和调控血流动力学参数，防止发生医源性的低血压，造成组织器官的低灌注，进而导致脏器功能的进一步损伤。重症患者由于血液净化导致的血流动力学不稳定，特别是在IHD治疗时有较高的发生率，既不利于血液净化的进行，也不利于患者的恢复；因此血流动力学是否稳定，是重症血液净化的质控重要指标之一。其中容量平衡的监测与管理质量首当其冲。容量平衡的监测与管理主要包括初始容量水平的评估，血液净化过程中的液体管理，具有目标导向性的液体治疗，以及密切监测和再次评估。脱水的时机、速度、总量都是重要的影响因素。此外，还要注意到血液净化对血管活性药物的清除和滤器生物相容性对血管张力的影响。

血液净化的抗凝治疗应该建立在详细评估患者凝血功能的基础之上，根据患者不同疾病种类，不同病理生理需求选择适当的抗凝剂和剂量，密切监测，反复评估，优化调整，以保障血液净化治疗的顺利实施。

血液净化治疗期间的凝血功能监测主要包括：

血液净化治疗前的监测主要为了评估患者的基础凝血状态，指导血液净化治疗中抗凝剂的种类和剂量应用；血液净化治疗结束后凝血状态主要是了解患者进行治疗后凝血功能是否恢复正常及是否具有出血倾向。

主要包括体外循环管路中凝血状态的监测和患者全身凝血状态的监测。只有两者密切结合才能全面地判断血液净化过程的凝血状态。

肝素抗凝时应采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可以应用部分凝血酶时间（APTT）进行监测。低分子肝素抗凝时应检测抗凝血因子Ⅹa活性进行监测。以枸橼酸钠抗凝时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子的浓度。阿加曲班抗凝时，主要监测APTT。

各种出凝血相关的并发症可能直接或间接影响血液净化的顺利进行，甚至影响患者的预后。

血液净化是治疗严重、顽固电解质紊乱的重要手段之一，但不恰当的操作与监测可能会导致严重的电解质紊乱，酸碱平衡失调以及血糖的异常波动，所以需要在血液净化过程中对患者内环境进行密切的关注与仔细的监测。需要注意的是血液净化治疗过程中导致电解质紊乱的主要原因包括：

连续血液净化治疗（CBPT）时的超滤会导致大量电解质丢失，若在透析液/置换液补充相应的电解质或补充不当，常常会导致电解质异常的发生。

枸橼酸钠抗凝时，由于枸橼酸钠可以螯合钙离子，所以可能导致钙离子的波动，不足时造成低钙血症；补充过量时可能造成高钙血症。机体应激所致的高血糖，血糖的剧烈波动以及低血糖对于重症患者而言是十分危险的，在血液净化治疗中，由于置换液中葡萄糖，缓冲碱，胰岛素的应用均可影响重症患者的血糖，所以血液净化治疗中血糖的监测也具有十分重要的意义。

过短的滤器使用时间可导致治疗的频繁中断，不能完成治疗目标，同时也提高了治疗成本。导管血栓和位置不良除了同样会影响血液净化质量外，还可能增加栓塞、感染等并发症的概率。

及早发现和处理血液净化治疗中的报警是维持其治疗安全性和连续性的必要保证，是重症患者血液净化治疗安全要求的必要条件。常见的报警可分为：警告性报警，故障报警，警示性报警，建议性报警四种。在出现可能造成患者危险，需要操作人员立即干预的情况下，如回输管路出现气泡或回输管路极端正压等情况，机器会发出警告性警报；表现为急促频繁的警报声，同时红色指示灯亮起暂时中止治疗，保证患者安全。系统因故障不能监控患者安全时，如自检失败，软件错误或硬件故障等情况，机器会发出故障警报；设备会发出急促警报，红灯亮起，中止治疗。输入液体不足，如透析液，置换液溶液已空或者废液袋已经满时发出警示性报警，血液和注射器泵可以继续运行；这时机器暂时中止治疗，应对目前情况，设备报警为缓和警报，黄灯亮起进行提示。需要行预防性维护时发出建议性报警，患者无即时危险，治疗继续进行，设备报警缓和，黄色指示灯亮起。这些常见报警我们的操作人员应熟练掌握，以保证患者的安全和血液净化治疗的顺利进行。

感染是重症患者包括急性肾损伤在内的多器官功能障碍的主要原因，因此也常常是实施血液净化的始动起因。血液净化时，导管置入与管理、管路连接、置换液和（或）透析液的配制、留取血标本等各个环节都可能造成严重的感染，从而导致不仅原有疾病不能控制，反而造成新的或是二次打击，迁延病情甚至加重病情。严格的感染控制措施对于重症患者尤为重要，医务人员进入治疗区域应当穿工作服，换工作鞋，进行医疗操作前应佩戴帽子，口罩。在接触患者前后或治疗设备前后，应严格遵守手卫生制度，并在治疗过程中严格遵循感染监控的各项制度。

如同“有法可依”，也就是说要有相对统一的血液净化实施流程和质量控制的方案，才能对实际工作进行监测、评估和改进。虽然重症医学是个不断进步的年轻学科，重症血液净化更是其中年幼的分支，尚有许多难以明确的问题，但这并能成为影响我们实施“标准治疗”的理由。现阶段的“标准治疗”也许随着时间的推移被证明是不合适的或是有更好的，而其证据恰恰可能来自根据今天的“标准治疗”进行的临床研究。如果没有相对统一的流程，大家各行其是，最终很难得出任何结论，从而一直在原地踏步。在“微信”作为重要的学术交流方式之一的时代，我们常常可以从中看到大家诚恳的提问关于中毒患者血液净化方式的选择、枸橼酸抗凝、滤过分数等临床上实实在在的问题，其答案也是“各庙有各庙的高招”，难说孰对孰错，何优何劣不谈，这种现象则体现了我们方案不统一的现状和对规范强烈的需求，这种状态下讲质控，真的是任重道远。

在一定的阶段，某些不良事件受条件、人员等各种因素的影响是难以完全避免的，但是要争取最大限度地避免。因此在实施质量控制的过程中就要不断地发现问题，制订减少问题出现概率的目标，积极寻求相关的途径，从而改善质量。

为改善重症血液净化的质量，团队建设应该包括两个部分：专业的重症血液净化团队和独立的重症血液净化质控小组。前者是基础，后者是监督和保障。而制定科学的管理制度将进一步加深和明确成员在专业的重症血液净化团队中的位置，有利于发现和解决血液净化治疗中存在的问题，以此才能做周期性的质量控制。目前，国内外已经有部分中心建立了专业的重症血液净化团队，以确保和提高重症血液净化的治疗效果。Hyung Jung等人在的研究中发现，专业的重症血液净化团队有助于AKI患者在ICU接受到更高效的连续血液净化治疗，减少连续血液净化的总治疗时间，从而降低了治疗风险和AKI患者的病死率。国内也有关于专业重症血液净化团队的报道，该研究累计162例次、3558小时，其中最长连续治疗时间达1890小时，而无意外及不良事件发生，极大地保证了重症患者血液净化治疗的安全。

高效、安全、规范的血液净化治疗必须借助专业的重症血液净化团队合作才能完成，是“有法必依”的主体。专业重症血液净化团队的提出和尝试也证明了团队合作为重症血液净化带来了系统化的管理和质量控制，在提高重症血液净化的治疗效果的基础上，极大地保证了血液净化治疗期间患者的安全。专业的重症血液净化团队指由具备重症血液净化相关专业知识，并有明确分工的医护人员组成的专门负责重症血液净化运作的医疗团队，是一个完善且分工明确的医疗团队。专业的重症血液净化团队与传统模式相比，其主要优势在于具有多角色、多职能的组成，科学、明确的分工，严格的质量控制与管理制度，以及不断自我提高的学习模式。多角色以及明确的分工将大大提高医护人员在各自职位上的工作效率，其意义在于明确个人在重症血液净化治疗中的责任和工作内容的主次关系。

重症血液净化质量控制小组的不同于血液净化的实施人员，好比是执法队伍，其主要任务是对血液净化行为实施监督和管理。该小组应在统一的管理制度下，相对独立和公正的进行工作。一般可在科主任的带领下，由熟悉重症血液净化工作的病房组长、护士长（护理组长）组成。重症血液净化质控小组应建立自己的工作制度和工作流程，确保血液净化治疗的正确实施和重症患者的安全。

包括血液净化实施过程的记录和质量控制工作记录。血液净化工作记录是发现问题解决问题的基础和依据之一。质控工作记录包括质控会议记录记载着我们发现的问题和改进的措施，有助于改进血液净化流程和监督机制。

总之，质量控制是重症血液净化工作的重要组成部分，是当下为患者安全实施血液净化的标尺，也关系到重症血液净化的未来。

（于凯江　陈秀凯）

1.刘大．重症的治疗与再损伤．中华危重病急救医学，2014，26（1）：1-2.

2.周翔，马旭东，刘大为．新形势下重症医学质量控制要点．中华医学杂志，2014，94（27）：2086-2089.

3.郑娟莲，钟伟强，石咏军，等．血液净化室的质量控制对血液透析安全性的影响．中国实用医药，2010，3：258-260.

4.张华芳，李瑜，聂细谦，等．质量控制在血液净化中的临床应用．西部医学，2016，2：273-275.

5.杨虹，陈岩，周俊霞．血液净化室医院感染管理与质量控制．世界最新医学信息文摘，2016，2：227-228.

6.李瑛，秦小燕，申晨．专业小组质量控制模式在血液净化治疗急性重症中毒病人中的应用．全科护理，2015，31：3173-3175.

7.周昌娥，李新华．质量控制在血液净化护理质量管理中的应用效果分析．中华全科医学，2013，2：305-306.

8.李密，黄秋鹏，潘红，等．血液净化记录单的设计与应用．护理实践与研究，2013，1：18-19.

9.王质刚．血液净化学．第3版．北京：北京科学技术出版社，2010：26.

10.林惠凤．实用血液净化护理．上海：上海科学技术出版社，2005：10.

11.杨毅，于凯江．重症肾脏病学．上海，上海科学技术出版社，2014：18.

12.刘平．肾脏病学．北京：人民卫生出版社，2004：1462.

13.Gilbert R W，DM Caruso，KN Foster，et al. Development of a continuous renal replacement program in critically ill patients. Am J Surg，2002，184（6）：526-532；discussion 532-533.

14.Langouche L，Vander Perre S，Wouters PJ，et al. Effect of intensive insulin therapy on insulin sensitivity in the critically ill. J Clin Endocrinol Metab，2007，92：3890-3897.

15.Rewa O，PM Villeneuve，DT Eurich，et al. Quality indicators in continuous renal replacement therapy（CBPT）care in critically ill patients：protocol for a systematic review. Syst Rev，2015，4：102.

16.Oh HJ，MJ Lee，CH Kim，et al. The benefit of specialized team approaches in patients with acute kidney injury undergoing continuous renal replacement therapy：propensity score matched analysis. Crit Care，2014，18（4）：454.

17.王硕，王欣然，韩斌如．重症医学科连续性肾脏替代疗法治疗团队建设初探．护理研究，2012，26（23）：2179-2180.

18.Fealy N，L Aitken，E Toit，et al. Continuous renal replacement therapy：current practice in Australian and New Zealand intensive care units. Crit Care Resusc，2015，17（2）：83-91.

治疗与再损伤共存于重症患者各种治疗之中^[1]。重症血液净化常常需要大量的体液交换，可能会对体液量、电解质和酸碱平衡、细胞内外的渗透压等内环境也会迅速产生有益或有害的巨大影响，因此避免其再损伤格外重要。高标准的质量控制是避免血液净化再损伤中一个非常重要的课题。置换液或透析液的质量、容量的调整、感染的控制、设备的管理与维护等固然是质量控制的重要方面，而血流动力学似乎并不在质控的指标之中，但实际上质控的许多目标的实现都离不开血流动力学的指导。

血液净化作为救治重症患者的一件重要武器，掌握血液净化的水平也就必然在一定程度上反映了一个ICU的水平；但是血液净化是不是做得越多越能说明这个水平高呢？每天十几台血滤机停不下来的科室是否在血液净化方面一定就达标了呢？从相反的方面举个例子。一位知名三甲医院13张床的ICU病区主管被科主任找去谈话：这个月竟然没有一例血液净化究竟是什么原因？这位医生其实也注意到了这个现象，把认真分析过的原因向科主任做了汇报：部分原因与当月收治的患者人群有关，更重要的是通过加强整个团队的血流动力学治疗的水平，肾前性急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）得到了有效的早期治疗甚至预防，血液净化的需求自然降低了。当然，血流动力学做得再好，也不能完全避免AKI发生和应用血液净化，但确实可以在起到一定的作用；相反，血流动力学做得不好，科室里则会出现一片“沙场秋点兵”的血液净化阵容，医疗花费上去了，“药占比”下来了，ICU的水平却难以上去，血液净化相关的并发症和医疗意外也会增多，医患关系也会恶化。如果说实施正确的血液净化，首先就应该是尽可能能够避免一部分人实施血液净化，那么高水平的血流动力学维护则是其中重要的监测与治疗之一。整个病房如此，患者个体也是一样。血压不稳定的患者需要脱水尤其是脱肺水，我相信许多ICU医生都曾遭遇过。2008年的一个早晨，刘大为老师和大家一起讨论一个难治性感染性休克伴严重肺水肿低氧和患者讨论当天的治疗原则，定调为脱水和负平衡，可考虑开始血液滤过。恰巧此时患者血压进一步下降，我跑到患者床旁迅速查看PiCCO等监测数据，嘱护士立即静点500ml液体。也恰恰是这个时间点，抗感染治疗开始发挥了作用，血流动力学在此后趋于稳定，通过利尿剂在当天就实现了脱水的目标，没有使用血滤治疗。在许多人认为“犯上”的做法却得到了刘老师的赞同：“改善氧合是目的，脱水是目标，首先稳定循环则是必经途径；要想实现这个目标，就必须深刻理解当时血流动力学状况，在血流动力学指导之下选择好脱水的时机，才能实现既定目标，如果一上来就脱水反而适得其反。”

在对血流动力学没有显著影响的前提下，间断透析和连续血液滤过对重症患者的溶质清除和预后都没有显著的影响；但是这个“前提”常常并不存在。这就要求我们对重症患者有恰当的血流动力学监测，根据实际情况选择相对合适的模式。如果患者已经在实施血液净化，在血液净化稳定血流动力学的作用尚未体现出来之前，却可能先对血流动力学提出更高的要求。血流速度、前后置换的液体量或透析液的流速、脱水量等设备参数的设置固然重要，但这些参数的设置无一不需要与患者的血流动力学状态紧密结合。循环不稳定难以进行血液净化和做血液净化循环就不稳定都常常令我们苦恼。水肿的患者从血管内容量的角度不一定需要脱水，因此需要脱水的却又脱不下来水；已经实现大量负平衡的患者也可能因体内仍有大量多余的液体却需要继续增加脱水量。在休克的不同阶段什么样的容量状态是最佳的容量状态，这些问题都是我们在临床工作中面临的困惑，都需要我们对全身及肾脏血流动力学理论有不断深化的理解^[2，3]，严密监测下，通过滴定式治疗后的反馈，向患者寻求答案。血液净化治疗的记录单作为一个重要的医疗文件，其内容和记录的频率也主要是应血流动力学监测与治疗的要求。2011年秋天的一位患者，有重度肺动脉高压病史，行二尖瓣置换、三尖瓣成型术后无尿，氧合低，明确的容量多，需要脱水，但行血液净化时，即使在零平衡甚至扩容的情况下，一连接血滤机血压就下降，一天下来水没脱成，还正平衡了1000多毫升液体，第二天还是如此。开始我简单地考虑是血液引出体外引起突然容量降低导致的，但不降低的中心静脉压让我不能说服自己。我为患者放置了漂浮导管，仔细观察，发现在中心静脉压，肺动脉压和肺动脉嵌压等多个前负荷指标和心排出量不变的情况下，外周血管阻力却降低了，从而肯定患者血压下降与血滤后容量变化没有关系，而是由于滤器的生物相容性问题影响了血管的张力，通过在血滤过程中调整血管活性药物的剂量，很快实现了循环和组织代谢都满意的液体负平衡。

严重的酸中毒是血液净化的一个重要的适应证^[4]。血液净化对固定酸的清除能力是明确的，单纯的肝功能衰竭时，强化的血液净化可能对清除乳酸有一定的效果^[5]，但大家对休克时的乳酸性酸中毒的使用指征却一直存在争议。休克未被纠正时，血液净化的乳酸清除率远低于乳酸的过度产生率，故难以单纯通过血液净化完全清除掉乳酸^[6]；此时为纠正pH值而盲目调整碳酸氢钠的剂量就更鲜见疗效。无论是否行血液净化，血流动力学监测和治疗都是纠正休克患者酸中毒的根本措施。如果时肝功能衰竭合并休克，更需要血液血流动力学监测的帮助，避免因患者的休克和无氧代谢一直“隐藏”在血液净化的背后。还有一类较为罕见的大B细胞性淋巴瘤导致的高乳酸血症^[7]，这类患者流动力学相对稳定，难以通过提高氧输送降低乳酸，血液净化作用有限且治标不治本，选择正确的化疗方案才是王道。

滤器选择的一个重要考虑因素就是生物相容性，而临床上对其评价的直接指标就是其对患者显著血流动力学稳定性的影响，如前面所谈到的患者，如果有可能，最好能获得更高质量的滤器。滤器的维护包括功能与寿命两个方面。两者均主要与滤器凝血有关。大家谈及滤器凝血因素时，讨论最多的是滤器质量、抗凝和穿刺针位置，事实上，血流动力学也是非常重要的一个方面。血流动力学稳定才能确保血液在体外管路中平稳持续的流动，而不稳定的血流动力学导致的间断停机则很容易造成血栓形成和滤器失效，由此造成的滤器和管路的突然大量失血更是血流动力学不稳定的因素之一。滤器表面的血栓也会大大降低其吸附毒素的作用。此外，由此而增多的管路操作则又可导致血流感染和感染性休克的风险增加。因此维持稳定的血流动力学也有助于延长滤器寿命和减少感染概率。不论是失血还是新的血流感染对于重症患者都是原发病症基础上的二次打击，对于其肾脏、肺脏、肝脏等重要器官功能的维护都是二次打击，令其更加难以恢复。加深对血流动力学理论的理解、正确地解读其参数，就有可能使患者更早地撤除有创的血流动力学监测设备。近年来重症超声的逐步普及，使一部分患者得以实施无创而方便的血流动力学监测。

虽然我们目前不再推崇在sepsis患者应用高容量血滤，但sepsis剂量还是需要的。血液净化的交付剂量占处方剂量的比例仍是临床治疗和临床研究质量的重要评价指标。血流动力学不稳定的情况下，有时被迫停机，有时不得不降低血流速度，这都将大大降低交付剂量，从而达不到原定的肌酐、细胞因子、毒素等物质的治疗目标。

清除sepsis患者体内的毒素一直是个热门课题，有各种不同的血液净化方式的研究。不论是风靡一时的高容量血滤，还是近些年不断涌现的血浆吸附、联合血浆吸附、多黏菌素吸附器及集成血液净化等，谈及它们的疗效时，无一例外地都要将它们是否能改善血流动力学作为重要的评价指标。

实施血液净化时的血流动力学不稳定有时通过扩容和调整血管活性药物很快就纠正了，似乎对临床没有显著的影响，但这种短暂但反复的循环波动也可能造成不易察觉的远期损害。有研究提示，血压的波动既是发生AKI的危险因素，也会影响AKI患者的肾功能恢复。为保证更多的患者较好的回复肾脏功能，就必须从对维护血流动力学提出更高水准的要求。

可见，在血液净化的前前后后，血流动力学无处不在。血流动力学管理不善则影响血液净化的实施效果，血液净化又反过来加重血流动力学的波动。深入地理解和准确地实施血流动力学治疗才能稳定患者的病情，才能为血液净化的实施保驾护航，再回过头来发挥血液净化维护血流动力学的作用，从而改善重症患者近期和远期的预后。血流动力学是重症与血液净化间一个重要的纽带，将两者紧密联系才能有符合要求的重症血液净化。

（陈秀凯）

1.刘大为．重症的治疗与再损伤．中华危重病急救医学，2014，26（1）：1-2.

2.陈秀凯，杨荣利，刘大为．救治急性肾损伤：允许性低滤过与血液净化．中华内科杂志，2014，53（6）：428-430.

3.刘大为．临床血流动力学：治疗的诠释．中华内科杂志，2015，54（3）：179-180.

4.Rocktaschel J，Morimatsu H，Uchino S，et al. Impact of continuous veno-venous hemofiltration on acid-base balance. Int J Artif Organs，2003，26（1）：19-25.

5.Naka T，Bellomo R，Morimatsu H，et al. Acid-base balance during continuous veno-venous hemofiltration：the impact of severe hepatic failure. Int J Artif Organs，2006，29（7）：668-674.

6.Cheungpasitporn W，Zand L，Dillon JJ，et al. Lactate clearance and metabolic aspects of continuous highvolume hemofiltration. Clin Kidney J，2015，8（4）：374-377.

7.杨艳丽，刘大为，王小亭，等．淋巴瘤致B型乳酸酸中毒一例．中华内科杂志，2011，50（10）：886.

重症血液净化技术是重症医学中最常用的脏器支持技术之一，同呼吸支持技术和循环支持技术并称“ICU三宝”。重症血液净化是重症医学常用的一种治疗方法，它是将血液净化技术与重症医学的救治理论和监测技术有机结合起来，把重症患者的血液引出身体外并通过一种或几种净化装置，除去其中某些致病物质，从而达到治疗疾病和改善预后的目的。随着对AKI及重症医学研究的深入，重症血液净化的理念和技术必然被越来越多的重症医师所掌握，部分医学中心逐步建立起以重症血液净化为长项的重症综合救治平台。

重症血液净化重在重症，必须以重症的理念武装血液净化。建立重症血液净化平台的目的不止于在ICU内引入血液净化技术，而是最终改变重症患者的预后。重症血液净化技术虽然源于肾脏替代治疗（RRT），但又有别于传统的肾脏替代治疗，具有自己的理念和特征。它既可用于肾脏替代，也有很多非肾脏适应证，如肝功能衰竭、各种毒物和药物中毒、重症胰腺炎、严重全身性感染、严重高脂血症以及药物治疗无效的重症肌无力、吉兰巴雷综合征、多发骨髓瘤、系统性红斑狼疮等。从治疗方式上除了RRT还包括血液灌流、血浆吸附、免疫吸附、血浆置换、双重血浆置换多种技术和各种技术的集成。治疗的目的也由替代治疗到支持治疗。治疗的指征也从“衰竭”前移到“损伤”甚至是“危险”阶段。

重症血液净化技术开始于肾内科主导的透析和血滤。对于需要血液净化的患者，请肾内科医师协助会诊、ICU提供治疗场所一度是重症血液净化的主要工作模式。但是会诊的及时性以及会诊医生对患者整体情况的了解程度有时会影响患者的综合救治。随着ICU医生对血液净化技术的掌握，更多的重症血液净化由ICU医生独立实施，血液净化逐渐融入到重症患者的整体治疗之中。由于各个医院相关科室的优势和发展历史的不同，由重症肾脏医师主导、由肾脏重症医师主导及重症与肾脏医师合作模式在国内外都有成功的案例。由一名或几名经验丰富的重症肾脏病医生领导的合作模式，在西欧、加拿大和澳大利亚的大学以及教学医院中，数量逐年增加，此类医师建立“重症肾脏病（CCN）平台”，与非ICU肾脏病医师、ICU医生、血液净化护士和普通ICU护士之间保持良好的个人联系及协作。CCN平台同样致力于改善严重疾病所致AKI的知识教育和质量控制。研究显示，ICU基础上的CCN平台可改善患者预后。CCN平台的重症肾脏病医生同透析中心的肾脏病医生，每天早上对所有ICU患者进行查房及评价，哪些患者需药物维持，哪些患者需体外肾脏功能支持，二者需要达成共识。需要进行血液净化治疗的患者由ICU医生置入导管，之后由血液净化护士全权负责。

按照以患者为中心的原则，具体到某个单位，究竟以谁为主导，则要看谁离患者更近，谁理解患者更深入。有些情况下，患者转入ICU的主要原因是因为需要行肾脏替代治疗或是血浆置换等模式的血液净化，此时我们除了关注好血液净化外，也要把患者的其他方面同步管理起来，使之成为一个治疗整体，既体现出对兄弟科室的协助，又有利于患者的综合治疗。

重症血液净化团队应该是包括医师、护士、药师和工程师等在内的专业化的团队。

由副主任医师及以上职称，且有丰富血液净化治疗经验的ICU医师或是有重症医学基础的肾内科医师担任总负责人，安排医疗、科研工作；解决临床疑难问题，对重症患者的血液净化治疗做好评估。由经过重症医学专科资质培训的主治医师负责具体患者的日常治疗工作，对重症患者血液净化方案进行具体执行、调整；对血液净化治疗当中出现的并发症进行处理，对疑难病例及时上报等工作。

ICU护士对重症血液净化的安全、高效管理可以说至关重要，他们不但负责24小时床旁观察重症患者病情，还要执行血液净化治疗的启动、评估和中断工作。负责血液净化的护士要实时关注血液净化设备的运行状态，及时发现和汇报血液净化治疗中发生的问题，也是护理人员责任的重中之重。护士的配备应根据血液净化机器和患者的数量，及ICU患者的总体数量统筹、合理安排，保证血液净化治疗的正常进行和患者治疗的安全。护士长（或护理组长）应该负责各项制度的实施，对临床护士的技能操作培训及感染监控进行监督，并对相关药品的安置与保存进行管理。负责血液净化的护士应经过相关的血液净化治疗培训，并熟练掌握血液净化机的操作，掌握各种血液净化通路的操作及护理，观察患者基本生命体征，观察机器工作情况，并及时做好记录，对治疗过程的不良事件或并发症及时上报医师，认真核查核对，防止差错发生。

以作为重症血液净化中主要的模式之一的连续血液净化为例，目前其护理管理模式主要由三种主体完成：应急护理小组，高级使用者和重症血液净化专科小组。

应急护理小组是在ICU病房内建立的，必须与床头护士保持良好的协作性。重症血液净化应急护理小组必须经验丰富，确实能够解决实际问题。在血液净化治疗过程中，一旦出现一个或多个问题，或问题迟迟不能解决时，需启动应急护理小组。这些问题包括：血泵停转时间过长（> 2分钟）、空气报警、漏血报警、管路内压力急剧变化（如跨膜压> 200mmHg，动脉压< −100mmHg），反复液体平衡报警、患者心跳骤停及设备本身问题。应急护理小组对在降低急诊住院内科患者及术后患者不良事件的积极作用已被证实。研究数据显示，在床旁护士对血液滤过设备不熟悉或在机器报警处理遇到困难时，应急护理小组的介入将对接受血液净化治疗的患者的预后产生有益影响。在特定患者中（如烧伤患者），由专门的血液净化应急护理小组监督，严格目标指导性治疗及精准的实施，会减少患者的死亡率。

重症血液净化护理管理的另一种方式是在现有的ICU护士中建立一个新的小组，专门处理重症血液净化相关事宜。这些护士将成为高级使用者，接受特别的技术训练及专科教育。这些护士有很高的独立性，与医生紧密协作，每周定时轮班。当ICU病房内有患者行血液净化治疗时，将由高级使用者护士对患者进行护理，其他护士则将精力更多关注于普通患者。根据ICU规模不同，一组高级使用者护士包括5～10名护士。

重症血液净化专科小组由全权负责重症血液净化的护士组成，在普通ICU护士及肾科护士外，独立开展工作。与心外科手术时的透析护士等其他专科护士相比，这些护士可熟练使用重症血液净化设备，包括常见错误处理、报警处理，使血液净化治疗在ICU病房内顺利进行。其工作时间灵活性大，可根据工作强度进行日间及夜间的工作调整。重症血液净化专科小组同时参与血液净化管理：如每日使用液体记录、材料预定及质量控制。重症血液净化专科小组可在不同的专科ICU内进行转换，如从成人ICU转为儿科ICU等。重症血液净化专科小组护士是对原有ICU护士的补充。虽然人力费用明显增加，但带来的经济效益仍十分可观，材料、液体的消耗明显减少，血液净化设备运行更加顺利，滤器使用更少，血液丢失明显减少。实际工作中建立重症血液净化专科小组仍面临许多挑战。一些国家（包括比利时）法律规定，每500CRRT日/年配备一名专科护士，但实际上此类专科护士数量远达不到此水平。笔者的ICU为1000CRRT日/年配备一名专科护士。同时兼顾成人和儿童患者的SCT护士也有增加人员的要求。

此外，安全、高效的重症血液净化治疗仅由ICU医生和护士来完成是不够的，还需要执行其他职责的医疗辅助人员。血液净化治疗过程中用药应更细致、更精准，这需要临床药师的配合；临床药师在中国尚不普及，但在中国部分医院和国外的医疗中心已经看到配备临床药师的优势；高精密的治疗设备需要工程师的保养与维护，以保证血液净化的有效时间安全、有效运行，科室的设备负责人、医院的设备科和厂家的工程师要与临床医护人员有畅通的沟通和及时的支持。

严格的人员培训机制对于重症患者血液净化治疗的安全具有重要意义。所有相关医护人员均应通过相应的重症医学专科资质培训，并有一定年限的ICU工作经验。同时拟从事血液净化的医师和护士需要经过至少6个月以上的系统培训并考核合格。培训人员要求对血液净化基本理论知识，血液净化技术适应证，规范的技术操作，临床实际应用，相关报警及并发症处理等方面充分掌握。对包括血液透析，血液滤过，血液灌流，血浆置换，连续血液净化等技术熟练应用。

一个好的平台，应具备自我培训的能力，同时还应努力成为兄弟单位的培训平台，通过教学相长，不断提高团队自身的实战能力，同时也为形成统一行业规范贡献力量。

设备是重症血液净化平台工作的必要物质条件。目前血液净化设备日趋智能化，且各有所长。几乎市面上能买到的机器都能完成连续血液净化、血浆置换和血液灌流等模式，但血浆吸附、双重血浆置换等集成模式则不一定能完成。在购置设备时可考虑多个品牌，发挥其各自的优势，必要时可联合多个设备完成血浆吸附集成连续血液净化（PA+CBP）等治疗。设备的数量也要充足，以确保多个患者同时需要，尤其是突发公共卫生事件时和个别设备故障时各种模式的治疗仍能及时和持续地进行。

质量控制是任何治疗所必需的。血液净化可对机体内环境产生很大的改变，我们希望其改变是有益的和恰到好处的，没有或是很少再损伤的，因此质量控制更是十分必要的。同时，良好的质量控制也是科研工作的基础，本章第一节已经有详细的讨论。因此，质量控制小组的设立应该是重症需要净化平台建设必不可少的一部分。

重症血液净化领域仍然有很多悬而未决的问题，甚至开始与结束的时机、模式、剂量等在日常工作中天天面对的问题，都还没有统一的标准。重症血液净化平台除了完成临床任务外，还应该完成科研与学术交流的任务，这样才能在研究与交流中不断提出问题、解决问题，避免在错误的路上越来越熟练、越走越远，从而不断改善质量的治疗。

（陈秀凯　李元忠）

1.刘大为，杨荣利，陈秀凯，等．重症血液净化：从理念到实践．中华医学杂志，2012，92（45）：3169-3171.

2.Oh HJ，Lee MJ，Kim CH，et al. The benefit of specialized team approaches in patients with acute kidney injury undergoing continuous renal replacement therapy：propensity score matched analysis. Crit Care，2014，18：454-463.

3.Uchino S，Fealy N，Baldwin I，et al. Continuous is not continuous：the incidence and impact of circuit“down-time” on uraemic control during continuous veno-venous haemofiltration. Intensive Care Med，2003，29：575-578.

4.Vesconi S，Cruz DN，Fumagalli R，et al. Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care，2009，13：R57.

5.Honoré PM，Joannes-Boyau O，Gressens B. CRRT technology and logistics：is there a role for a medical emergency team in CRRT? Contrib Nephrol，2007，156：354-364.

6.Honoré PM，Jacobs R，Joannes-Boyau O，et al. Con：Dialy-and continuous renal replacement（CRRT）trauma during renal replacement therapy：still under-recognized but on the way to better diagnostic understanding and prevention. Nephrol Dial Transplant，2013，28：2723-2727；discussion 2727-2728.

7.Schneider AG，Bellomo R，Bagshaw SM，et al. Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury：a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med，2013，39：987-997.