第六章　连续血液净化治疗

连续血液净化治疗（continuous blood purification therapy，CBPT）是连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。一般认为，单次治疗时间超过24小时的血液净化方法，可以称作连续血液净化。由于其“连续性”的特点，体内溶质及溶液的清除可以在治疗时间内缓慢、可控、精准的进行，因此特别适合于在危重患者中进行应用。

随着近年来重症医学领域理论和技术的不断发展，各种新型的器官支持技术也层出不穷，而连续血液净化治疗以其相对稳定的血流动力学、较低的透析失衡发生率脱颖而出，成为ICU内继机械通气后又一重要的脏器支持技术。

CBPT作为一种肾脏替代技术的延伸，传统上其适应证通常被分为肾性替代治疗和非肾性治疗两方面。本书则另辟蹊径，主要从内环境紊乱的角度阐述其适应证，以方便理解、学习和记忆。血液净化的适应证可以概括为两方面：容量失衡和溶质失衡。

容量失衡是重症患者最常见的内环境紊乱之一，主要表现为容量不足或容量过负荷。容量不足会导致全身器官灌注不足，严重时可出现休克乃至多脏器功能障碍综合征。容量过负荷会引起组织水肿，水肿阻碍了氧和代谢产物的弥散，破坏了组织结构，妨碍了毛细血管和淋巴的回流，干扰了细胞之间的相互作用，从而可能引起器官功能障碍。如心肌水肿可能引起心室射血功能下降、肺水肿引起呼吸困难、脑水肿引起脑疝、组织水肿影响切口愈合、甚至发生吻合口瘘，影响患者的预后。容量过负荷引起的腹腔高压及肾脏纤维囊内压力增高，可降低肾脏血流和肾小球滤过率，导致AKI持续加重，甚至最终难以恢复，并使患者死亡率增加。因此，容量过负荷是CBPT的一个很强的指征，在决定CBPT时机时，容量过负荷往往比氮质血症更加重要。

CBPT的各种常用模式均可以通过超滤的方式，有效地清除内环境中的多余的水分。CBPT首先是连续而缓慢地将患者血液循环中多余的水分排出体外；当血管内的部分水分被排出，血浆胶体渗透压随之升高，使血管外即组织间隙中多余的液体重吸收回血管，进而排出体外。因此，CBPT通过直接排出血管内水分、间接排血管外水的方式来降低心脏和全身的液体负荷，从而改善重症AKI患者的容量失衡。

由于重症患者的容量调节区间窄，而CBPT治疗的危重患者已经丧失了液体自身调节的能力，患者的容量状态完全依赖于医生对血滤机脱水率的调整，因此，CBPT对容量管理有着很高的要求。在行CBPT时，应尽可能获取患者的血流动力学指标，有助于容量的评估和管理。根据对患者容量状态的判断，制订单位时间内的容量目标，并在实施过程中持续监测、及时反馈和动态调整，使患者获得最佳的血流动力学状态。只有做好CBPT的容量管理，才能使患者避免出现新的低灌注，保证损伤的肾脏在一个相对稳定的内环境下迅速恢复（详见本章第六节）。

很多重症疾病的发生及加重，均与内环境中异常出现或增多的物质有关。相应的，通过血液净化技术减少或消除这些致病物质，则可能治疗疾病，改善预后。在以清除溶质为治疗目的的血液净化治疗中，治疗前需要首先确定目标致病溶质的理化性质，包括分子量大小、水溶性或脂溶性、蛋白结合率、分布容积等情况，然后根据这些特点选择合适的血液净化方法。

重症患者溶质失衡带来的内环境紊乱大概可以分为以下几部分：

对于电解质增高的异常，主要是去除病因和采取降低电解质的措施。对于药物治疗无效或危及生命的电解质异常，如严重高钾血症、严重代谢性酸中毒等，可考虑采用血液净化的方法尽快纠正。CBPT具有较强的溶质清除力。如CVVH以置换液流速为2L/h为例，则可产生近50L/d的溶质清除量，相当于正常人液体的总量。在CBPT过程中，置换液中的钠离子、钾离子、碱基等均可以根据患者的具体情况进行个体化配制，有利于纠正离子紊乱和酸碱失衡，以保证内环境的稳定。

CBPT虽然可以实现电解质紊乱及酸碱紊乱的快速纠正，但在一些特定的情况下，快速纠正溶质紊乱可能对患者带来危害。如快速纠正高钠血症可能引起脑水肿加重；快速纠正低钠血症可能引起脱髓鞘；快速纠正严重的酸中毒可能引起组织缺氧加重。因此，针对这些特殊情况，我们需要在行CBPT过程中尤其关注治疗剂量和置换液成分，避免上述并发症的出现。

在很多病理情况下，体内内源性毒素产生增多，排出减少，可以产生相应的临床症状。如急性肾脏损伤时可出现小分子溶质的蓄积，包括尿素氮、肌酐等；肝衰竭时可发生更多种类的内源性毒素蓄积，包括水溶性小分子氨、乳酸盐，中分子炎性细胞因子，以及脂溶性蛋白结合毒素胆酸、胆红素、芳香氨基酸、短、中链脂肪酸、吲哚/酚-硫醇、内毒素等。严重感染性疾病中，致病微生物入侵人体后，机体的免疫系统产生大量中分子的促炎因子和抗炎因子，出现“细胞因子风暴”，引发休克和多器官功能障碍。在一些非感染的情况下机体的免疫系统也可以被激活，产生细胞因子风暴，如重症胰腺炎、横纹肌溶解、羊水栓塞等。其他原因如横纹肌溶解、溶瘤综合征等也均产生大量不同的内源性毒素，导致内环境紊乱和疾病加重。

上述情况严重时，均可能需要血液净化治疗。CBPT虽然对蛋白结合毒素清除能力有限，但由于其对水溶性中、小毒素的清除有着血流动力学稳定、不易发生透析失衡综合征等得天独厚的优势，常常是重症患者的首选。CBPT还可以与其他血液净化方法序贯或集成，来清除更多的内源性毒素，从而更好地改善重症患者的内环境。

很多情况下，一些外源性的药物或毒素可以进入机体的内环境，导致重症的发生。包括患者经口服或经其他途径接触药物、食物或毒物；诊治过程中的药物或造影剂；被有毒性的动植物所伤等。这类患者的内环境中往往会出现异常增多的毒素。

这些外源性毒素有水溶性的，也有蛋白结合性的。对于水溶性毒素引起的内环境紊乱，CBPT可以发挥很好的清除作用；对于毒性较强的毒物，也可以集成其他血液净化方法，以增加单位时间内的清除能力。如百草枯中毒，一方面需要注意加快上血液净化的速度与治疗剂量，另一方面可以采用CBPT集成血液吸附或血浆吸附的技术，以尽快清除毒素，改善内环境，从而改善患者的预后。对于蛋白结合毒素，连续血液净化清除效果欠佳，往往需要选用吸附等其他血液净化方法。

综上所述，CBPT是纠正重症患者容量失衡和溶质失衡，恢复内环境稳态的重要手段。连续、缓慢、可控性强是其有别于其他血液净化的主要特点。重症患者往往循环不稳定，容易出现容量过负荷；同时因为感染、休克或脏器功能不全往往合并溶质失衡，合理的应用CBPT有助于重症患者的治疗。

但同时也应注意，CBPT并非万能的治疗方法，很多轻中度的内环境紊乱并不需要血液净化来治疗；对于一些脂溶性、大分子或蛋白结合率高的溶质，CBPT往往无能为力。CBPT还可能引起出血、血栓、感染等并发症。因此，我们在临床上需要根据重症患者的病情，权衡CBPT的风险与获益，正确决定CBPT的指征与时机。

（王洪亮　周恒杰）

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连续血液净化是将血液从体内引出，通过体外管路到达净化装置——滤器，清除多余的水分和致病溶质后，再通过管路返回到体内的治疗过程。在连续血液净化的开始阶段，血液净化管路和滤器的正确安装、预充和引血上机是保证连续血液净化治疗顺利安全进行的有效前提；治疗过程中，离不开对管路和滤器的运行情况进行观察和维护；治疗暂停或结束时，回血操作也是不可忽视的重要一环；自循环操作为患者临时外出检查或手术提供了方便。连续血液净化治疗的管路操作流程见图6-2-1。

根据连续血液净化治疗要求准备相应的血液净化管路、滤器、无菌治疗巾、一次性手套、置换液（或透析液）、预充液和抗凝剂。检查血液净化管路、滤器的完整性、有效期、型号。如果使用成品置换液，治疗前核对置换液有效期；如果是手工配制置换液，需要根据患者的病情调整置换液成分，并注意无菌操作。

根据治疗要求选择带有连续血液净化治疗功能的血液净化设备。接通电源，打开机器电源开关，按照设备要求进行开机自检。自检通过后，根据治疗要求选择合适的连续血液净化模式，然后准备按照该模式要求安装管路和滤器。

当决定行血液净化治疗后，在准备血液净化设备和物品的同时，应尽早建立血管通路。重症患者往往需要监测中心静脉压等血流动力学指标，常选择三腔血液净化导管，并准备好中心静脉压监测所需要的压力传感器等配件。根据患者病情选择合适的穿刺置管的位置。建议在超声引导下穿刺置管，以提高穿刺置管的成功率，避免因反复穿刺引起出血或感染并发症。

血液净化设备自检通过后，洗手、戴口罩、戴手套，安装血液净化管路及滤器。安装血液净化管路的注意事项：安装管路顺序按照血液净化设备提示的标准顺序进行；按照无菌原则进行操作，逐一打开管路保护帽与另一个接头连接，避免接头污染或暴露时间过长；安装管路过程中，每个接口处要拧紧，避免因接口断开而污染管路、液体流出或进气；侧路或未使用的管路开口应加帽密闭和夹闭管路夹子，以形成密闭式循环管路。

引血管路的侧路常规接生理盐水，以备在血液净化导管持续贴壁、引血负压过高报警时解除报警。将准备好的抗凝剂连接至血液净化管路合适的位置。

预充液及预充量应按照血液净化滤器说明书的要求进行配制。常用的预充液是含有12.5U/ml的肝素盐水，即以肝素钠12 500U加入1000ml生理盐水的比例配制预充液。对于有出血风险的患者，可采用生理盐水作为预充液。

按照血液净化设备要求正确连接预充液、置换液和废液收集袋，检查血液净化管路无误后，打开血液净化管路上的管路夹子，准备预充。按血液净化设备预充键，开始预充血液净化管路和滤器。在预充过程中，轻轻转动和拍打滤器．以利于细小气泡排出。如管路或滤器空气没排尽，可选择重复预充，以充分排尽滤器滤膜内外气体。预充时注意调整滤器的位置，使预充液从下往上流动，有助于气体的排出。预充完毕后设置治疗参数，准备引血治疗。

在连接至血管通路之前，一般需要用500ml生理盐水冲洗管路，将血液净化管路内的肝素盐水预充液排出，以避免患者的凝血指标明显延长。

上机的连接方法分为单接法和双接法两种方法。单接法是先将引血端与患者的血管通路相连，血泵运转后待血液净化管路中的血液达到回血端管路时，暂停血泵运转，再将回血端与血管通路相连，继续运转血泵，开始治疗。单接法适用于容量充足、血流动力学稳定的患者，注意初始血液流速不宜过快，一般以50～80ml/min为宜，逐渐上调。双接法是将血液净化管路的引血端和回血端同时与患者的血管通路相连接，然后运转血泵，开始治疗。双接法不会导致短期内血管内容量的下降，适用于血流动力学不稳定、不能耐受容量快速减少的患者。

在连续血液净化治疗过程中，应持续监测患者生命体征，观察患者有无出血倾向，计算每小时的出入量，根据患者临床表现及治疗要求，及时调整药物剂量和血液净化的脱水率。

在血液净化过程中，要注意维持引血壶和回血壶的液面高度，防止管路进气。注意回血壶和滤器有无血栓形成，以便及时调整抗凝方案。注意管路有无异常抖动的现象，往往提示引血不良。注意血管通路的护理和无菌操作，避免血行感染的发生。尤其应该注意及时处理报警，尽量减少血泵停转的时间，以延长管路和滤器寿命。当更换置换液时，注意不要停止血泵，以减少凝血的机会。

当患者外出检查、急诊手术、或有短时间内难以解除的报警或临床问题，需要暂停血液净化治疗时，可临时用生理盐水回血（回血方法详见下文），使血液净化设备处于自循环运行状态，将血液净化导管临时封管。当患者返回病房或问题解决之后，再根据患者的循环情况，采用单接法或双接法引血上机，继续血液净化治疗。

密闭接头2个、装有封针液的10ml注射器2个、无菌治疗巾、一次性手套、18号无菌针头2个、输液器、500ml生理盐水、无菌纱布、胶布

1．洗手、戴口罩、戴无菌手套，将无菌治疗巾铺在血液净化管路与血液净化导管连接处下方。

2．根据患者心功能情况和容量情况，调整血流速度至50～100ml/min。心功能差的患者或儿科患者回血速度要更慢，甚至不在线回血。

3．取500ml生理盐水，消毒瓶口，连接输液器后，生理盐水挂在血液净化设备顶部。

4．暂停血泵运转，夹闭血液净化管路引血端管路夹子和血液净化导管引血端夹子，将引血端管路与血液净化导管的连接断开后，接无菌针头，与生理盐水相连接，运行血泵回血。

5．回血过程中，对血液净化导管引血端端口进行消毒、封管。

6．当生理盐水冲至血液净化回血管路时，暂停血泵运转，夹闭回血管路上的夹子和血液净化导管回血端夹子，将回血端管路与血液净化导管的连接断开后，接无菌针头，与生理盐水相连接。

7．对血液净化导管回血端端口进行消毒、封管，无菌纱布包裹患者的血液净化导管，以避免污染。

（赵琳）

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在连续血液净化治疗（CBPT）开展早期，曾经应用动脉和静脉分别置管，利用动-静脉压力差为血流驱动力，进行连续动-静脉血液净化治疗。此方法需要动脉置管，血流驱动压受动脉压力、容量等因素影响，很不稳定，已逐渐退出临床。

目前CBPT多采用深静脉置入双腔导管的方法，利用血液净化机“血泵”的转动，稳定、可控地把血液送入体外管路，进行连续静-静脉血液净化治疗。目前临床上常用的CPBT模式主要包括：缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）；连续静-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）；连续静-静脉血液透析滤过（Continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）；连续静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）。也有人把高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）称作是一种CBPT模式，但我们认为，HVHF只是采用了较高治疗剂量的一种CVVH，其本身并不是一种单独的治疗模式。

CBPT溶质清除的原理有三种：弥散、对流、吸附。所谓弥散就是以半透膜两端的浓度梯度为驱动力，使溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运的过程。对流的驱动力为半透膜两侧的压力梯度，是液体在跨膜压（TMP）的作用下从压力高的一面向压力低的一面移动，而在液体中的溶质也随之通过半透膜的过程。吸附是利用滤器膜的吸附功能，将溶液中的溶质吸附到其表面，以达到清除溶质的目的。

SCUF主要是以超滤（对流）的方式清除多余的水分。在SCUF治疗过程中不补充置换液，也不用透析液，因此，对溶质的清除不理想。目前临床主要用于严重全身性水肿、难治性心力衰竭，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量过负荷者。SCUF不适用于溶质失衡引起的内环境紊乱。

也称连续血液滤过（CHF），是利用对流原理清除血液中溶质及多余水分的血液净化模式。CVVH通过超滤清除血浆中大量的水，而水中所包含的中小分子溶质随之被一同清除，因为丢失了大量的水和电解质成分，需要通过置换液进行补充。根据补充的路径不同，置换液又分为后稀释和前稀释两种方式。后稀释CVVH虽然溶质清除效率较高，但由于血液浓缩明显，易发生滤器凝血；前稀释CVVH不易发生滤器凝血，但溶质清除效率较低。CVVH主要用于清除血液中的中、小分子溶质。

也称连续血液透析（CHD），是利用弥散原理清除血液中溶质的血液净化模式。分子运动的物理特性决定了物质的分子量越小，其弥散能力越强。因此这种方式对于小分子物质，如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的清除效果要优于中分子物质。CVVHD也能通过超滤的方式清除血液中多余的水分。

也称连续血液透析滤过（CHDF），这种CBPT模式将血液滤过和血液透析有机地融合到一起。CVVHDF既利用了对流的原理，也利用了弥散的原理。CVVHDF主要用于清除血液中的中、小分子溶质。

连续血液净化的几种不同模式的连接方式见图6-3-1。

我们把单位时间内通过血液净化清除的某种溶质的量，称为溶质清除率。在CPBT中最终丢弃的液体我们称之为“废液”，忽略膜对溶质的吸附作用，溶质主要是跟随废液被排出体外的。那么：

溶质清除率=单位时间废液的量×废液中溶质的浓度

废液中的溶质浓度与膜内血液溶质的浓度有关，同时与膜对这种溶质的通过能力有关，废液中（膜外）溶质与膜内溶质的比值反映了这种溶质通过半透膜的能力，在CVVH时称其为“筛选系数”，在CVVHD时称其为“弥散系数”。

废液中溶质浓度=膜内溶质浓度×筛选系数或弥散系数

那么，血液净化溶质的清除率则为：

溶质的清除率=单位时间废液的量×膜内溶质浓度×筛选系数或弥散系数

有研究表明，对于肌酐、尿素氮等小分子溶质，弥散系数≈筛选系数≈1。因此，在相同的治疗剂量下，针对同一治疗个体，对于小分子溶质，CVVHD与后稀释CVVH的溶质清除率相等。由于传统的间歇血液透析往往采用每小时接近30 000ml透析液的超高治疗剂量，使肌酐等小分子溶质迅速下降，造成了透析模式清除小分子能力强的错觉。实际上，如果CVVHD和后稀释CVVH采用相同的治疗剂量，两者清除小分子的能力是没有明显差别的。前稀释CVVH清除效率相对较低，在常规治疗剂量下，其对小分子溶质的清除能力只有后稀释CVVH的80%～85%。

CVVHDF模式是在一个滤器上同时进行血液滤过和透析治疗，由于在同一滤器上进行，溶质的弥散和对流之间会互相影响，其总的溶质清除率略低于弥散与对流之和，但影响不大。因此，在治疗剂量（置换液+透析液）相同的情况下，CVVHDF对于小分子溶质的清除能力与CVVHD和后稀释CVVH也是接近的。

根据溶质清除率的公式我们知道，可以通过增加单位时间排出废液的量，即增加治疗剂量，达到提高溶质清除率的目的。但在实际临床工作中，CVVH增加治疗剂量会受到滤过分数的限制。滤过分数是指通过滤器从血浆中超滤出的水占流经滤器的血浆流量的百分比，为了避免滤器凝血，一般要求滤过分数在30%以下。因此，当血流速在200ml/min以内时，后稀释CVVH的置换液流速很难超过2500ml/h。而CVVHD则不会受到滤过分数的限制；因此，对于高钾血症等需要快速清除小分子溶质的情况，可以采用短时较高治疗剂量CVVHD的模式迅速清除致病溶质。与CVVHD模式相同，由于CVVHDF中的透析液剂量也不受滤过分数限制，也可以通过增加治疗剂量而快速清除小分子溶质。

因此，在治疗剂量相等的情况下，后稀释CVVH、CVVHD和CVVHDF三者对小分子溶质的清除效果相近，前稀释CVVH清除效率相对较低；而当治疗剂量需求进一步增高，CVVHD和CVVHDF由于可以不受滤过分数限制，在短期快速清除小分子溶质方面更有优势。

对于中分子溶质，由于其弥散系数<筛选系数< 1。因此，在治疗剂量相同的情况下，CVVHD对中分子溶质的清除率小于后稀释CVVH。CVVHDF由于既有弥散又有超滤，其清除能力介于后稀释CVVH和CVVHD之间。

如前所述，由于后稀释CVVH受到滤过分数的限制，其置换液速度一般不超过2500ml/h；而CVVHD和CVVHDF中的透析剂量可以不受滤过分数限制，高剂量CVVHD或CVVHDF对中分子溶质的清除效率有可能超过常规剂量CVVH。Heyne等的研究表明，当采用高通量透析器行CVVHD、SLED和IHD三种不同的透析方法，肌红蛋白（分子量17.8kDa）的清除率随着透析剂量的增加而增加。

由于中分子溶质的分子量离普通滤器的截留分子量相对接近，因此，常规的CVVH清除中分子的溶质的效率并不如期望的那么高。为提高中分子溶质的清除率，高截留分子量滤器受到了青睐。研究表明，采用高通量血液净化器行不同剂量的透析治疗，即使是超高剂量的IHD，肌红蛋白的清除率也不超过10ml/min；而当使用高截留分子量血液净化器（HCO）时，HCO-SLED和HCO-IHD对肌红蛋白的清除率明显增加，可高达20～80ml/min。

因此，在治疗剂量相等和使用相同截留分子量血液净化器的情况下，CVVH对于中分子的清除效果要好于CVVHD；CVVHDF对中分子溶质的清除能力介于两者之间。由于CVVHD和CVVHDF可以不受滤过分数限制，可以通过进一步提高治疗剂量的方式增加对中分子溶质的清除。采用高截留分子量血液净化器行血液净化治疗有助于提高中分子溶质的清除率。

连续血液净化的不同模式对滤器的寿命也有不同的影响。有研究显示，在相同抗凝、置换液量与透析液量相等的情况下，CVVHD模式的滤器使用寿命要明显长于CVVH模式。这是因为：①滤器内的血液被浓缩；②CVVH模式是通过跨膜压驱使溶质进行跨膜转运的，如果溶质分子量很大，则容易在跨膜压的作用下，黏附在半透膜上，堵塞滤器。而CVVHD模式血液浓缩很小，另外跨膜压也很小，所有滤器发生堵塞的机会要小。

前稀释CVVH由于进入滤器前血液被稀释，相较于后稀释CVVH来说，不容易出现滤器内凝血。而对于CVVHDF模式而言，透析和超滤参数设置比例的不同，置换液是经前稀释还是后稀释，对于滤器寿命都会有不同影响，一般来说，滤器中的血液浓缩越严重、跨膜压越高，滤器寿命相对越短。

因此，CBPT不同模式对于滤器寿命的影响按从大向小排列：后稀释CVVH >前稀释CVVH或CVVHDF > CVVHD。

CBPT的四种模式SCUF、CVVH、CVVHDF、CVVHD在临床应用中所采用的设备和耗材往往是相同的。换句话说，临床医生应用相同的血液净化机，应用相同的管路和滤器，实现了上述四种不同的治疗模式。那么，在临床工作中，我们如何进行CBPT模式的选择呢？

首先，这四种模式对于水的清除作用是相同的，通过脱水率的设定，均可以达到精确控制体内多余水分清除的目的。不同之处主要在于对溶质的清除，SCUF只用于清除容量过负荷患者体内多余的水分，不用于清除致病溶质。若要清除致病溶质，需要选择其他三种模式。

如果CBPT的治疗目的是清除水溶性小分子致病溶质，如氮质血症等，在常规治疗剂量下可以选择CVVH、CVVHDF或CVVHD中的任何一种。如果想快速清除致病的小分子溶质，如高钾血症、百草枯中毒等情况时，可以通过增加CVVHD或CVVHDF中的透析剂量来加快清除速率，并不会明显缩短滤器的寿命。

如果CBPT的主要目的是清除中分子溶质，在常规的治疗剂量下，首选CVVH模式。但由于中分子溶质的分子量接近普通高通量滤器的膜孔径，其筛选系数往往不高，中分子致病溶质的清除效果可能并不理想，如横纹肌溶解时肌红蛋白的清除，或严重感染时细胞因子的清除。若要增加中分子溶质的清除，可以考虑更换高截留分子量血液净化器或增强了吸附功能的血液净化器、在CBPT管路上串联特异性或广谱吸附器、或采用高剂量CVVHD等方法。

在CVVHDF模式中，可以通过调整超滤或透析的比例，甚至达到完全模拟CVVH或CVVHD的效果。其调整过程简单灵活，不需要更换治疗模式及管路连接方法，因此很受临床医生的欢迎，一般情况下可以作为CBPT的首选模式。

如果滤器容易出现凝血，应选择CVVHD模式或以透析为主的CVVHDF模式，避免选择后稀释CVVH模式。

综述所述，要根据连续血液净化所要清除目标溶质的分子量大小、患者的凝血状况和每种模式的特点来选择合适的CBPT模式。在差别不大的情况下，CBPT模式的选择取决于医生或科室的习惯。

（周恒杰）

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连续血液净化治疗（continuous blood purification therapy，CBPT）是一项较为复杂的治疗，其顺利实施有赖于准确无误的计划、执行和监测。其中治疗处方，也就是血液净化参数的设置至关重要，尤其是治疗模式、血流速、脱水速率、治疗剂量、抗凝剂量、膜材料、缓冲液类型等因素，直接影响着重症患者的预后。CBPT的治疗模式选择详见本章第三节，本节重点阐述CBPT的参数设置。

血流速（Q_B）是指单位时间内流经滤器的血流量。在滤过分数的限制下，Q_B决定着置换液流速（Q_R）的最大剂量。Q_B一般不影响透析液流速（Q_D），但是当Q_D/Q_B > 0.3时，透析液可能不会被充分饱和从而降低清除效率，所以建议Q_D/Q_B < 0.3。

在常规治疗剂量下，一般将CBPT的Q_B设置为100～200ml/min。对血流动力学不稳定的患者可从50～100ml/min开始，逐步上调血流速，在数分钟之内达到目标值；对血流动力学稳定的患者，可以直接将血流量设置为150～200ml/min左右。

高容量血滤由于置换液流速较高，所需的血流速往往也较高，200～300ml/min。为实现较高的血流速，往往需要较粗的血液净化导管，如13～14F中心静脉导管。IVOIRE研究高容量血滤采用的是特制的尖端柔软的血液净化导管，其尖端位于右心房内，而不易损伤心脏。普通的血液净化导管是不能将尖端置于右心房深度的。

如果采用枸橼酸抗凝，要注意Q_B与枸橼酸流速也有相关性。枸橼酸流速一般为Q_B的1.5倍左右，如果调整了Q_B，枸橼酸流速应该做相应调整。

CBPT的脱水速率，也称净超滤率，是指相对CBPT设备而言，单位时间内额外超滤出的液体量。需要指出的是，由于患者外周还有液体输入和自身的尿量、引流量等出量，脱水速率并不是患者最终的全身液体平衡。

患者的液体平衡=除外置换液和透析液的总入量−除外废液的总出量− CBPT脱水量。

由此可见，脱水率是实现患者全身液体平衡目标的重要工具，决定着患者的最终液体平衡状态。在CBPT的容量管理中，首先是制订全身液体平衡目标，然后通过调整脱水速率实现液体平衡目标。由于重症患者往往合并血流动力学不稳定，对容量的耐受区间变窄，脱水速率需要根据患者的血流动力学状态、患者外周的输液速度及液体平衡目标做动态调整，而且除非患者出现明显的容量过负荷，脱水速率不宜过快。

广义地讲，由于CBPT的适应证包括容量失衡和溶质失衡两部分，其治疗剂量也应包括容量治疗剂量和溶质治疗剂量两部分。只不过习惯上人们把CBPT的容量治疗剂量称作容量管理，在提到CBPT的治疗剂量时一般指的是溶质治疗剂量。

CBPT的溶质治疗剂量是指单位时间内按照体重校正的废液流量，单位为ml/（kg·h）。换句话说，CBPT的治疗剂量设定是对治疗所用液体——置换液或透析液速率的设定。不同的CBPT模式的治疗剂量算法不同：

CVVHD的处方剂量=（透析液速率+脱水速率）/体重

CVVH的处方剂量=（置换液速率+脱水速率）/体重（仅有后稀释时）

CVVHDF的处方剂量=（置换液速率+透析液速率+脱水速率）/体重（仅有后稀释时）

如果CVVH或CVVHDF有前稀释，其清除溶质效率低于后稀释，需要进行校正。校正系数=滤器血浆流速/（滤器血浆流速+前稀释流速）。

2012年之前，临床医生倾向于采用较高的治疗剂量，甚至高容量血液滤过（HVHF）来清除更多的致病因子，以改善重症患者的预后。而进一步的研究并不支持这一点，在2012年的KDIGO AKI指南里，推荐的CBPT治疗剂量仅仅为20～25ml/（kg·h）。而之后的IVOIRE（High Volume in Intensive Care）试验对于高容量的研究也得出了阴性的结论。因此，目前的建议是，即使是脓毒性AKI，也不推荐做高剂量的连续血液净化治疗。

在实际治疗中，CBPT常因前稀释的应用、滤器凝血、蛋白被吸附或沉淀在滤器膜表面引起的滤器效能下降，以及机器故障引起的治疗暂停等因素，导致实际交付剂量小于处方剂量。因此，KDIGO指南推荐，在实际临床工作中设定处方剂量为25～30ml/（kg·h），才可能实现20～25ml/（kg·h）的实际治疗剂量。

当然，在临床工作中，对于重症患者，往往需要根据病情对治疗剂量进行个体化调整。如合并高钾血症的AKI患者，早期高剂量血液净化有助于快速清除血钾，当血钾降至正常值后，再调整剂量到指南推荐剂量；重症胰腺炎的血液净化，目前研究倾向于适当提高治疗剂量；对于合并脑水肿的AKI患者，应该适当降低治疗剂量，以避免失衡综合征。

CVVH的置换液输入途径以滤器为参照物，分为后稀释和前稀释两种方式。后稀释时溶质清除效率高，但由于血液浓缩比较明显，滤器内凝血的风险较大；而前稀释时血液浓缩比较少，滤器相对不容易发生凝血，但由于血液先被稀释，溶质的清除效率会下降，约为后稀释效率的15%～20%。后稀释与前稀释的血液浓缩情况比较见图6-4-1。

因此，临床上在选择置换液的输入路径时，首先要评价一下患者是否容易发生滤器凝血。如果行无抗凝血液净化治疗或CBPT过程中滤器频繁发生血栓堵塞，应避免行后稀释CVVH，可选择前稀释CVVH或其他含透析的CBPT模式，以延长滤器寿命；如果做高容量血滤，也应该选择前稀释CVVH，有助于降低滤过分数，延长滤器寿命。如果患者对抗凝反应好，滤器寿命长，选择后稀释CVVH有利于在单位时间内清除更多的溶质；当然在这种情况下，选择前稀释和后稀释并存，按一定比例输注也是临床常见的一种做法。

滤过分数（filtration fraction，FF）被定义为超滤液流速Q_UF与流经滤器的血浆流速Q_P的比值，是评价CVVH时滤器发生凝血风险的一个重要指标。FF可以通过以下公式计算：

其中FF，滤过分数；Q_UF，超滤液流速；Q_P，流经滤器的血浆流速；Q_B，血流速；Hct，血细胞比容；Q_R^PRE前稀释置换液流速；Q_R^POST后稀释置换液流速；Q_UF^NET净超滤率。

一般认为，CVVH时FF应控制在25%～30%以下，可以避免滤器内血液过度浓缩而导致凝血。后稀释CVVH容易发生血液浓缩，应该严格关注FF。与后稀释CVVH相比，前稀释CVVH虽然相对不容易发生明显的血液浓缩，但随着前稀释流速增加，FF增加，跨膜压也会随之增加，血浆中的蛋白容易沉积在滤膜上，形成蛋白膜，引起滤器效能下降，甚至使跨膜压超过上限，导致治疗中断。

评价CVVH时滤器的血栓形成风险还有一个相对容易计算的一个实用指标——浓缩比（concentration ratio，CR）。CR的计算公式如下：

临床上，为了避免血液过度浓缩及蛋白膜的形成，CR应保持在20%～25%以下。由于后稀释CVVH容易发生CR超标，当治疗剂量增加时，应增加血流速或更换为前稀释CVVH，有助于降低CR，延长滤器寿命。

首先要评估患者的出血风险，根据患者的出血风险，选择合适的抗凝方式。CBPT常用抗凝药物的负荷量与维持量见下文。

肝素抗凝是CBPT常用的抗凝方法之一。普通肝素首次负荷剂量1000～3000IU静注，然后以5～15IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。需每4～6小时监测APTT或ACT，调整普通肝素用量，维持APTT在正常值的1.5～2倍左右。

低分子肝素首次静注负荷剂量15～25IU/kg，以后静脉维持剂量5～10IU/（kg·h）。因肾功能不全者低分子肝素容易蓄积，也可引起APTT延长，需要监测凝血功能指标；有条件者监测抗Ⅹa因子活性，持续给药时需维持抗Ⅹa活性在0.25～0.35IU/ml。

对于肝素诱发的血小板减少（HIT）患者，可以选择阿加曲班。阿加曲班抗凝目前推荐初始剂量为2µg/（kg·h）（肝功能障碍者初始剂量为0.5µg/（kg·h）），根据体内APTT监测结果调整剂量，维持APTT于正常值基线的1.5～2倍。如果过量导致出血，可以输注新鲜冰冻血浆。

由于安全有效、出血风险低等优点，2012年KDIGO指南推荐枸橼酸抗凝可以作为CBPT首选。枸橼酸钠溶液从滤器前输入使滤器的离子钙浓度维持在0.2～0.4mmol/L，滤器后泵入钙剂维持体内血清离子钙浓度维持在1.0～1.2mmol/L。血清总钙/离子钙浓度比值超过2.25，提示枸橼酸过量，应该减少枸橼酸的输注，补充钙和碳酸氢盐。枸橼酸钠主要经肝代谢，对于肝功能障碍的患者，应根据其严重程度，或禁用，或适当减慢枸橼酸钠输注速度。

利用鱼精蛋白在1min内迅速与肝素结合形成稳定的复合物，同时失去抗凝活性的特点而实现体外抗凝，其优点是抗凝发生在体外，不容易导致机体内出血，具体实施如下：①在血管通路滤器前静脉注射泵输注肝素；②在滤器后以鱼精蛋白1mg：普通肝素100～130U的比例持续输注；③根据滤器前后ACT调整肝素剂量，使得滤器前血液ACT达200～250秒，体内血ACT正常。

对于高危出血风险患者血液净化时可不使用抗凝剂，即无抗凝策略。无抗凝连续血液净化治疗容易发生凝血，可以采用下述措施减少管路内凝血：①预充液加入5000～20 000IU的肝素，延长预充时间；预充后应用不含肝素的生理盐水将管路和滤器中的肝素预充液排出弃掉。②治疗过程中，以生理盐水冲管路，每1小时1次，每次100～200ml，但应在超滤中多负平衡100～200ml/h。③适当提高血流速度，保证充足的血流量，但应避免抽吸现象的发生。④CVVH时尽可能采用前稀释模式；或采用CVVHD和CVVHDF模式。

理论上讲，低温是有害的，严重时导致寒战、疼痛和不适、胰岛素分泌减少，以及氧离曲线左移，导致氧释放能力下降等。在CBPT中，为避免体外管路热量持续丢失导致低体温，商家在仪器上安装了加热器，加热置换液/透析液以减少热量的丢失。

研究显示，过高的加温可能会改变血管的反应性，导致低血压，而在早期将置换液温度控制在36℃，持续一段时间，能够升高平均动脉压和降低儿茶酚胺类药物的剂量。某些疾病如颅脑外伤等，明确严格控制体温是有益的，在进行血液净化治疗时，可以利用体外管路的散热作用，降低患者的体温。在此过程中，需要密切、动态监测患者体温变化，避免因此导致的严重低体温而带来的不良反应。

总之，重症患者病情复杂，治疗目的和目标均有不同，应该制订适合患者的血液净化治疗方案，在血液净化治疗过程中，监测非常重要，需要根据结果及时调整参数、调整治疗方案。

（胡振杰　刘丽霞）

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CBPT时透析液和（或）置换液的组成成分对治疗的效果和重症患者的预后有显著的影响，其中缓冲液的选择、电解质的组成成分及置换液或透析液的给予路径是CBPT管理中至关重要的部分。有关连续血液净化时置换液与透析液的洁净程度方面的研究和数据相对较少，质量管理仍然是重中之重。

在连续血液净化治疗中，置换液/透析液是血液净化治疗的重要组成部分，滤器膜是分离和选择的工具，液体和血液之间的关系决定了治疗模式。在透析模式下，液体和血液之间被透析膜所分隔，两侧溶质的浓度差是弥散转运的动力，这种液体被称之为透析液。在血液滤过模式下，液体和血液相混合，水在跨膜压的作用下，由血液内向膜外转移，即超滤，溶质在水的带动下共同转运至膜外，这种液体被称之为置换液。置换液在滤器前加入血称之为前稀释；相反，在滤器后加入，称之为后稀释。血液透析滤过是透析和血滤两种治疗手段的有机结合，既有置换液，又有透析液。

置换液和透析液的主要成分是缓冲液和电解质，其浓度旨在达到生理水平并且应该考虑到已经存在的成分缺失或过多，以及所有输入的和丢失的组分。

血液净化的时候应该补充缓冲物质。比如血液滤过，如果超滤率1.5L/h，24小时滤过的液体量约为70kg成人血浆总量的8～10倍，包括溶解在血浆中的酸碱物质，这些物质会随着超滤液丢失，所以需要用含有特定缓冲物质的液体替代。

缓冲液的补充旨在达到生理水平，所以缓冲液浓度应该起到补充已经存在的碱缺失的量、CBPT过程中的正在丢失的量，因此应该是超生理浓度。缓冲液不仅对纠正酸碱紊乱有很大影响，同时也显著影响临床结果。

可供选择的缓冲液有碳酸氢盐、乳酸盐、醋酸盐和枸橼酸盐，枸橼酸盐同时也可以作为抗凝剂使用，而醋酸盐已经被废弃，是因为其缓冲效率低和已知的不良反应。乳酸盐、醋酸盐或枸橼酸盐，需要被完全氧化成CO₂和H₂O，产生碳酸氢盐，然后这些缓冲碱起到如同碳酸氢盐一样的缓冲作用。然而，相反的是，如果代谢不充分，阴离子间隙增加会导致酸性环境。

碳酸氢盐是生理性碱基，直接参与体内酸碱平衡的调整，2012年KDIGO指南推荐首选碳酸氢盐作为CBPT的缓冲液。碳酸氢盐体外不稳定，与钙和镁反应发生沉淀，因此商业成品置换液中往往不会直接加入，而将其作为B液输入。

乳酸可经肝脏、心脏、骨骼肌和肾脏代谢，在体内产生碳酸氢根而对酸碱进行调整。其体外存在稳定，其商业成品置换液易于保存。但重症患者，很多情况下乳酸产生增加，利用减少，如休克、肝衰竭等，此时再应用乳酸盐置换液，会导致额外的乳酸负荷。另外含有乳酸的溶液导致的医源性高乳酸血症可能会妨碍化验结果的正确解读。因此，在伴有高乳酸血症的重症患者，不建议使用乳酸盐置换液。

枸橼酸盐被广泛用于局部抗凝，目的是为了避免医源性出血并发症。枸橼酸在肝脏代谢，产生碳酸氢根，CBPT时，不需要同时补充其他缓冲液，但是需要密切监测pH。感染性休克患者和肝衰竭患者应用枸橼酸盐的时候要特别小心，这些患者的枸橼酸代谢是降低的，会加重代谢性酸中毒。

缓冲液加入的位置，或者加入置换液，以前稀释或后稀释的方式输入，或者加入透析液，或者不加入置换液或透析液，单独静脉输入，一般按照各科室的习惯。需要提出的是应该特别关注静脉直接输入方式，因为此方式没有自动匹配的置换液或透析液体流速来缓冲所给予液体的流速，所以需要密切监测。

CBPT时电解质平衡状态与应用的CBPT技术相关。CVVH应用对流机制清除溶质，电解质平衡状态主要取决于血浆中可被超滤的电解质浓度、超滤速度和置换液电解质的组成。连续血液透析最后的净清除率主要受透析液电解质浓度的影响。由于CBPT的连续性和有效性，如果没有严格的处方和监控，很可能会发生水、电解质的严重紊乱。CBPT时透析液和置换液应该包含以下电解质及相应的浓度：Na⁺ 140mmol/L，Cl⁻ 108～112mmol/L，K⁺ 0～4mmol/L，Ca²⁺ 1.5～1.75mmol/L，Mg²⁺ 0.5～0.75mmol/L。

有关透析液/置换液中钠离子浓度到底多少是合适的观点经历了演变。从前选择低钠的透析液，Na⁺低于135mmol/L，目的是预防透析间期高血压的发生和减少渴感，然而，这个方法却导致患者出现头痛、肌肉抽搐和恶心等并发症。低钠透析液可能是导致透析失衡综合征的一个原因，透析液钠浓度低于血清浓度，会导致水从细胞外向细胞内转移，最终血浆中减少的水量要高于计划脱水量，导致低血压的发生。相反，应用高于血清钠离子浓度的透析液，细胞外和细胞内的水均会被清除，最终导致血浆容量下降。ICU内许多急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者，因心源性和（或）感染性等因素表现为伴有容量增多的低血压，这种透析液/置换液的配制可以有效超滤的同时尽可能减少对血流动力学的影响，同时预防颅内压增高。所以，建议使用Na⁺ 140～145mmol/L的透析液/置换液。

对于血钠不正常的患者，需要特殊关注。选择正确的血液净化方法纠正低钠血症或高钠血症需要同时考虑到病情的严重性和发病的速度两个方面。

对于中重度低钠血症，建议在第一个24小时使血清钠浓度增加10mmol/L以内，之后每24小时血清钠浓度增加8mmol/L以内。通过调整透析液/置换液钠离子浓度，在最初的几个小时，升高血钠不超过1～2mmol/（L·h），临床症状有所改善后，升高的速度不应超过0.5mmol/（L·h）。

纠正速度不应该超过0.5mmol/（L·h），最高值为10mmol/（L·d）。由于低钠透析液/置换液可能会导致血流动力学的不稳定，所以建议使用接近血钠浓度的透析液/置换液，缓慢、持续纠正高钠血症。

高钾血症是AKI患者的常见并发症，无论什么原因导致的高钾血症，血液净化是主要治疗方法之一。对于有致命危险的高钾血症，无钾透析液是合理的。如果不是严重的高钾血症，适当降低置换液/透析液中钾离子的浓度。钾离子纠正后，调整钾离子浓度至4mmol/L。

钙和镁离子也可以被CBPT所清除，因此也要进行补充。无钙透析液可以被用于治疗高钙血症，但是应该被限于高血钙危象或肾功能受损的患者，因为发生心血管副作用的风险显著增加。对于镁离子，需要有同样的关注。

CBPT强化治疗很容易导致低磷血症，长期肠外营养、营养不良或代谢性碱中毒会加重此风险的发生。此时需要口服或肠外补充磷，需要在透析液/置换液中得到补充。既往担心在有钙存在的时候，透析液和（或）置换液中额外补充磷会发生磷的沉淀析出，经研究此顾虑已经被排除了。

最近发表的研究显示，CBPT时严格控制透析液/置换液中的糖浓度能够显著改善重症患者的生存率。生理浓度的葡萄糖有助于减少低血糖的发生，尤其是在连续血液净化过程中。由于无糖溶液会导致低血糖的发生，无糖置换液或透析液建议用于能够获取足够营养的患者。需要注意的是，糖是细菌繁殖的培养基，要警惕透析液/置换液被污染。

所有液体必须是无菌的和没有致热源的。欧洲药典将无菌定义为没有可见的微生物，确保程度在1/1 000 000以内，而且需要谨记的是细菌是呈指数生长的，将细菌数目减少到一定程度并不意味着将会保持这种状态，这就是为什么将安全界限定在6位数字。致热源，或更准确地说应该是内毒素，是细菌细胞壁的一部分，具有很强的免疫效应，激活细胞和释放炎症介质。所有用于CBPT的液体都应该作为输入液体对待，无论是用于替代液体还是透析液，无论是被看做药物还是载体，根据药典，这些溶液内毒素水平< 0.25EU/ml就是合格的，但是，此水平的前提是进行较低容量血液净化，如果在高容量CBPT的时候，安全界限是5EU/（kg·h）。

前面已经阐述，因为透析液与血液之间有膜相隔，所以不需要无菌。但是，一些透析膜对于透析液内的一些细菌产物是可渗透的，当患者应用纯净液体透析的时候，与临床相关的一些炎症介质、C反应蛋白和IL-6的水平是降低的。基于以上证据，建议应用超纯净透析液，定义为< 10⁻¹［CFU］/ml和< 0.03EU/ml。当应用高通量膜透析时，如延长低效率透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED），就要考虑非纯净的透析液所含有的污染物质经反超作用进入血液，如果应用超洁净透析液，同时透析膜有一定的吸附内毒素的作用，反超被认为是安全的。置换液因为与血液混合，所以需要达到无菌标准。

自行配制置换液或透析液的优点是成本低、配方可随时调整；缺点是增加污染机会和人力成本。改良Port配方是常用的置换液配方之一，如表6-5-1所示。

需要注意钙剂和镁剂会与HCO₃⁻发生化学反应，形成沉淀，不能放在一起。

在透析中心，透析液是由水处理设备在线生产的。欧美的很多ICU，也都安装了水处理设备，可以在线获取透析液。

自行配制的置换液被污染的可能性相对增加，而且溶质浓度配制错误会发生致命性危险。一个近期有关儿科重症的分析证明大多数CBPT方面的错误都是与透析液组成成分配制不当有关，而且这些错误均发生在人工配制的液体中。欧美目前的置换液主要以商售成品为主，即预先配制的、袋装的与血浆成分接近的无菌溶液。

商售置换液的袋子上的标签必须注明溶液的确切组成，必须保证浓度在2年之内的变化不会超过± 5%。在钠的要求上更为严格，药典不允许超过± 2.5%的偏差，这些液体质量需要符合“适用于注射的水”的标准。如果是聚氯乙烯袋子，溶液蒸发会很显著，溶质的浓度会缓慢增加，这个问题决定了储存的最长时间。

综上所述，置换液/透析液是连续血液净化治疗及管理中的重要部分。置换液/透析液的组成应该是与血浆生理电解质的组成成分相当。对于重症患者而言，缓冲液首选碳酸氢盐，注意其与钙、镁离子不能配制在一起。置换液必须无菌、无致热源，透析液应该符合超纯净的标准。相较于医院自行配制的液体，成品置换液安全系数高，是今后发展得一个趋势。目前，欧美国家有多种多样的商售成品置换液，能够满足临床上各种形式的血液净化的需求。随着国内成品置换液的丰富和经济的发展，我国的CBPT也将以使用商售成品置换液为主。

（胡振杰　刘丽霞）

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容量管理或称液体管理，是连续血液净化治疗的重点，也是难点。这是由以下几个方面决定的：重症患者对容量的耐受区间变窄；患者心脏前负荷的准确评价存在困难；重症患者的容量管理在病程的不同阶段呈现出不同的特点；CBPT时患者的液体出入量大等。针对这一难点，我们提出并实践了CBPT的目标指导容量管理策略。这种方法有助于实现CBPT患者容量的精准调控，但对医师的血流动力学管理水平及医护配合等有着较高的要求。

要做好重症患者CBPT的液体管理不是一件容易的事，重症患者的容量调节区间非常窄，容量不足或容量过多均会带来不良后果；稍微负平衡一些，休克就可能加重；稍微正平衡一些，就可能加重肺水肿。而CBPT治疗的危重患者已经丧失了液体自身调节的能力，患者的容量状态完全依赖于医生对血滤机的调整。若脱水目标设置不恰当，或没有根据患者的容量状态进行参数调节，很容易出现容量不足或容量过多。因此，我们提出：“不设液体平衡目标，勿做CBPT”，以强调液体平衡目标设定的重要性。

我们提出的目标指导容量管理策略可以实现CBPT期间精准的液体管理。CBPT的目标指导容量管理包括以下三个重要环节（图6-6-1）。

（1）临床医生对接受CBPT治疗的患者选用恰当的血流动力学监测手段，准确评价患者的容量状态，设定正确的液体平衡目标和容量安全值。

（2）床旁护士估算患者的每小时的入出量，根据医生制订的脱水目标，滴定式调节CBPT脱水速率，实现每小时的液体平衡目标。

（3）当患者的指标触及容量安全值上限或下限，及时通知医生，调整和校正液体平衡目标及容量安全值。这一策略有助于避免容量不足或容量过多等情况的发生，从而保证CBPT的顺利进行。

在CBPT的目标指导容量管理中，设定液体平衡目标和容量安全值是重要的第一步。在这里，我们首先介绍一下液体平衡目标及容量安全值的基本概念；然后阐述如何在不同的疾病、不同的病程下选用恰当的血流动力学指标来合理设定CBPT液体平衡目标和容量安全值。

液体平衡目标是指针对患者全身而言，单位时间内液体是正平衡、负平衡还是零平衡，正平衡或负平衡多少毫升。正平衡代表患者体内液体增多，负平衡代表患者体内液体在减少、零平衡代表机体液体出入处于平衡状态。

总液体平衡=患者同期总入量−患者同期总出量

在实际临床中，为方便计算，一般不将置换液和透析液算入总入量，也不将废液算入总出量，直接采用CBPT设备自身的液体平衡即CBPT脱水速率计算。CBPT脱水速率，又叫净超滤速率，是针对血滤机而言，单位时间内的净出量。

即总液体平衡=除外置换液和透析液的总入量−除外废液的总出量− CBPT脱水量。

应该注意的是，重症患者接受CBPT时设定液体平衡目标存在一定困难。首先，目前尚缺乏判断容量的黄金指标，无论压力指标还是容量指标都不能完全准确地评价患者的容量是否达到最优。其次，CBPT本身会使一些血流动力学指标的测量受到影响，从而影响对容量的准确评估；如PiCCO、肺动脉导管等利用温度稀释法的血流动力学监测手段，其准确性可能会受到CBPT的干扰。第三，重症医学常用的对组织灌注进行评价的指标，如乳酸和碱剩余等，会完全受到CBPT的干扰，无法准确判断组织灌注是否合适。

在CBPT目标容量管理过程中离不开容量安全指标及其安全值的设定。一方面，由于存在上述困难，CBPT设定的液体平衡目标与患者的实际病情可能不完全符合；另一方面，由于CBPT过程中血液与体外循环交换大量液体，即使液体平衡目标设置准确，如果CBPT设备在液体平衡控制的精确性方面存在问题，或对CBPT液体平衡报警的误处理，仍可能会对患者的容量产生较大影响。

容量安全指标是指在CBPT液体平衡目标实现过程中，为避免患者出现容量不足或容量过负荷而选用的一些血流动力学指标，如中心静脉压、血压、脉氧饱和度等。容量安全值是指为这些容量安全指标规定的安全范围，例如：中心静脉压的上限和下限、液体负平衡时血压的下限或液体正平衡时脉氧饱和度的下限等。当患者的容量安全值出现报警时，提示需要对之前设定的液体平衡目标进行调整和修正。

CBPT液体平衡目标及安全值的设定一般是由重症医师综合患者的生命体征、病理生理情况、疾病所处的不同阶段、之前几天的液体平衡情况及血流动力学监测的结果等来设定的。

如果患者病情很重，已经有了PiCCO或肺动脉导管等血流动力学监测设备，可以用这些设备来评价患者的前负荷。然而，实际上它们尚不能成为CBPT的标配。目前临床上设定液体平衡目标和安全值最常用的指标仍是中心静脉压和无创监测技术，如：重症超声。

虽然中心静脉压（CVP）作为心脏前负荷的指标长期以来饱受诟病，而且有研究不主张把它用于指导患者的液体复苏。但感染性休克指南仍然把CVP作为感染性休克的复苏指标之一。欧洲的一个调查报告结果显示，45%的临床医师仍在采用CVP指导液体复苏。

从病理生理的角度讲，CVP是指上/下腔静脉与右心房交界处的压力，它离静脉容量库最近，是静脉回流的终点；Guyton模型提示我们：CVP越低越有利于静脉回流。由于正常情况下，静脉回流量与心排量是相等的，因此CVP越低对提高心排量也越有利。此外，作为脏器灌注的后负荷，CVP越低，越有利于脏器的灌注。

虽然CVP的增加与心排量的增加并不呈线性关系，但CVP的动态变化可以作为容量判定的较为准确的指标。在刘大为教授提出的容量三角中，CVP、乳酸和容量反应性共同构成判断容量的三个重要的基本指标。因此，CVP仍可作为临床上评价前负荷的重要指标，关键是在使用中不能只看其绝对值，还要看其动态变化，以及和其他指标的联合运用。此外，由于CVP的增高与心衰和肺水肿的发生呈正相关，控制CVP的上限在一定范围内有助于防止液体过负荷的发生，因此，临床上可以采用CVP作为液体复苏的一个安全指标。

在CBPT过程中，我们既可以根据CVP的值和其他指标及临床情况来设定患者总的液体平衡目标；也可以规定CVP的上下限，作为液体复苏或脱水的安全范围。

由于CBPT本身需要一个中心静脉的血管通路，如果采用三腔的透析导管，则可以直接用第三腔（细腔）来监测中心静脉压，而不需要额外再留置一根中心静脉导管。在CBPT过程中，运行与暂停CBPT用导管的第三腔所测的CVP无明显差异，因此在CBPT时持续监测CVP是准确可行的。

重症超声由于其无创性和床旁即时性，近年来在重症患者中得到了越来越多的应用。超声评价前负荷可分为静态指标和动态指标。

超声静态前负荷指标包括左室舒张末面积（LVEDA）和左室舒张末容积（LVEDV）。经心室短轴测得的左室舒张末面积常被用来代表左室舒张末容积。左室舒张末面积/容积减少常提示严重低血容量，可作为在极端容量状态下指导液体治疗的一个前负荷指标。当超声影像出现左心舒张末面积明显减小或乳头肌“Kiss”症时，提示患者可能存在严重容量不足。但LVEDA/LVEDV不能作为预测重症患者容量反应性的独立指标，需要与其他前负荷指标联合使用。

动态指标包括左室流出道（LVOT）血流速、腔静脉测量及被动抬腿试验（PLR）时的超声测量。

同每搏量变异（SVV）一样，超声测得的左室流出道或主动脉血流随呼吸变化引起的流速时间积分（VTI）也可以预测容量反应性。左室流出道血流速变异> 12%或主动脉血流VTI > 10%提示患者容量不足。但这些心肺相互作用的容量指标的局限性在于它们依赖于机械通气，而且要求充分镇静，没有呼吸机抵抗；也不适用于心律失常的患者。SVV增加既可发生于容量不足的患者，也可发生于后负荷增加引起的右心功能衰竭（补液有害）；超声检查有助于判断是容量不足还是右心衰竭。

上腔静脉（SVC）是胸腔内血管，正压机械通气引起的胸腔内压增高可引起SVC的塌陷。补液可以逆转这种塌陷并提高心排量。可以用塌陷指数来评价塌陷的程度和容量反应性。SVC塌陷指数=（呼气时最大直径−吸气时最小直径）/呼气时最大直径。SVC塌陷指数> 36%提示存在容量反应性。

下腔静脉（IVC）位于腹腔内，对于机械通气的患者，呼气相其直径最小，吸气相直径变大。IVC的膨胀指数可以用来评价容量反应性。IVC膨胀指数（dIVC）=（吸气时最大直径−呼气时最小直径）/吸气时最大直径。IVC膨胀指数> 18%提示容量不足。腔静脉测量判断容量反应性也存在局限性：如上腔静脉测量需要经食管超声；下腔静脉膨胀指数虽然可以经胸超声完成，但可能受到腹内压增高的影响；并且这些指标在有心律失常及自主呼吸的患者身上并不准确。

PLR是一种可逆的补液试验，最好用可控床将患者从45°半卧位转成上身平卧、下肢抬高45°的体位。PLR时用超声或其他方法监测心排量，如果升高提示有容量反应性。有研究表明，PLR时用超声监测主动脉血流速的变化或每搏量的变化，比脉压更加可靠。

如前所述，重症患者CBPT的容量管理存在困难。我们应采用恰当的容量评价指标，以保证CBPT容量目标制订的准确性。中心静脉压（CVP）是评价前负荷的一项简易指标，其动态变化基本能够反映血容量的相对变化，因此它也是目前CBPT容量管理中的一个常用的和主要的指标。但在一些病理情况下，如三尖瓣反流等，CVP不能准确反应容量变化。这时我们就需要借助其他的前负荷指标，重症超声就是很好的一个工具。由于超声具有无创、可视、可重复操作等特点，可以实时、动态地对患者的前负荷做出评价，在CBPT患者的容量管理中可发挥重要作用。与其他前负荷评价方法相比，超声评价前负荷的准确性很少受到CBPT的影响，具有一定的优势。

若患者出现容量不足表现，如LVEDA明显缩小、下腔静脉膨胀指数明显增加，CBPT不应设为负平衡，而应补液治疗。相反，如果超声影像出现下腔静脉增宽，不随呼吸出现明显的变化，则提示容量充足或容量过负荷，CBPT应设为负平衡。

由于CBPT需要连续评价容量，需要对前负荷指标动态进行监测。目前可以使用连续的中心静脉压力监测与间断超声测量相结合的方式对CBPT患者的容量进行准确、及时的评估和反馈，以利于CBPT容量目标的制订与调整。最新的经食管超声技术改进，研制出小型的一次性经食管超声探头，使得将来的连续动态超声监测成为可能，超声在CBPT的容量管理中将发挥更加重要的作用。

实际上，在CBPT过程中仅仅根据血流动力学指标设定液体平衡目标，容易产生偏差。因为不同的病理生理情况下，或病情的不同阶段，对液体平衡的要求是不一样的，对血流动力学指标的设定值也可能是不一样的。

临床上不同的疾病，对液体平衡的要求是不一样的，例如：低血容量性休克往往要求液体正平衡；而充血性心力衰竭往往要求液体负平衡。对于同样CVP数值在正常范围的患者，如果患者循环呼吸稳定，各项指标正常，液体平衡目标可设为零平衡；如果患者以循环不稳定为主要表现，液体平衡目标应设为正平衡；而如果患者以肺水肿或脑水肿为主要矛盾，则液体平衡目标应设为负平衡。

在病情的不同阶段，液体平衡的目标设定也是不同的。例如：感染性休克早期（如6小时之内）往往需要快速补液，以补充因毛细血管渗漏及血管扩张引起的容量不足，即使应用CBPT，液体平衡目标也应设为正平衡；而在感染性休克治疗的优化和稳定阶段（如6～72小时），液体平衡目标应维持在零平衡左右，避免液体大入大出；在感染性休克的降阶梯阶段（如72小时后），液体平衡目标应设为负平衡，AKI患者可借助CBPT尽快将组织间隙的水拉出来，促进患者恢复，见图6-6-2。

美国肾内科知名专家Metha根据患者的病情轻重，将CBPT的容量管理分为三个强度级别：

是最基本的液体管理水平，一般以8～24小时作一时间单元，估计8～24小时内应去除的液体量，然后计算和设定脱水速率。此级水平的液体管理从整个时间单元来看，患者达到预定容量控制目标，但可能在某一时间点容量状态存在一定波动，故一级水平的容量管理适用于治疗变化小，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的患者。

是较高级的液体管理水平，将总体容量控制目标均分到每一时间段，以此确定超滤率，再根据即时的液体输入量来调整脱水速率，以保证每小时患者都达到液体平衡，避免患者在某一时间点出现明显容量波动的现象。二级水平的容量管理适用于病情相对较轻的重症患者。

扩展了二级的概念，以精确的血流动力学指标随时指导调节每小时液体的净平衡。此级水平根据血流动力学指标，如中心静脉压（CVP）、肺动脉嵌压（PAWP）或全心舒张末容积等来保证患者的最佳容量状态。三级水平的容量管理适用于存在血流动力学不稳定、心衰、脑水肿或肺水肿的患者，以及儿科重症患者。

重症患者在行CBPT时，为了更好地维持血流动力学稳定和保护残余肾功能，可根据患者循环状态、容量耐受程度以及溶质清除要求等，采用二级或三级的容量管理方式。由于ICU的重症患者往往存在循环不稳定或脑水肿、肺水肿等情况，多数应该实行三级水平的容量管理。重症患者的容量管理分级见图6-6-3。

CBPT液体平衡目标滴定的基本步骤如下：医生将设定的总液体平衡目标（12或24小时液体正平衡或负平衡多少毫升）以书面的形式通知床旁护士。护士首先将总液体平衡目标换算成每小时液体平衡目标；然后对下一小时患者的液体入量和出量做一估算；最后根据估算值及目标设定CBPT脱水速率。

目前国内不同单位管理CBPT的方式不同，即使是同一单位内部的不同科室管理CBPT的方式也不尽相同。就血滤机参数而言，如脱水速率，有的单位是授权给护士调节；有的单位是授权给医生调节。我们建议脱水速率由护士来调节比较合理。因为如果仅由医生来调节脱水速率，而护士管理输液，脱水速率不能及时随入液量调整，容易发生单位时间正平衡或负平衡过多的情况，对患者是不利的。

护士在实现液体平衡目标时要掌握“量入为出”的原则。即先预估下一小时的液体入量之和，包括常规液体入量、需要输的血制品入量、CBPT置换液和透析液之外的液体入量（如单独输注的碳酸氢钠、或无抗凝CBPT的每小时冲洗盐水）等，然后预估下一小时的出量（如尿量、引流量等），最后根据预估的入出量值及液体平衡目标设置每小时的脱水速率。实际液体平衡一般在液体平衡目标附近波动，护士在设定下一小时脱水速率时，还应考虑前一小时的实际液体平衡。例如，如果设定的液体平衡目标为0ml/h，第一小时的实际液体平衡为+ 50ml，则第二小时的脱水量应该增加50ml，以实现前两个小时的液体平衡目标达到0ml/h。液体平衡目标的动态滴定见图6-6-4。

在CBPT过程中，如果血压或脉氧饱和度出现恶化，或CVP超出安全值范围，护士应及时通知医生，决定是否需要调整液体平衡目标。

临床上经常出现以下情况，需要对CBPT液体平衡目标进行及时调整：

1．在CBPT实施过程中，如果CVP超过规定的安全值上限，应提高液体负平衡目标，加速脱水；如果CVP低于规定的安全值下限，应降低负平衡目标，停止负平衡，改为零平衡或正平衡。

2．在脱水过程中，如果出现循环不稳定加重时，应及时降低脱水速率，重新设定较小的脱水目标。

3．在脱水过程中，如果脉氧饱和度下降，伴有CVP升高时，说明组织间液返浆较快，可以增加脱水目标，提高脱水速率。

4．在病程的不同阶段，根据主要矛盾对液体平衡目标进行调整。例如：患者为感染性休克伴ARDS，循环和呼吸同为主要矛盾，初始的液体平衡目标一般是将容量调至合适水平后，维持液体零平衡；如果两天后血压好转，停用升压药物，但因为肺水肿呼吸机还撤不掉，此时呼吸成为主要矛盾，应将液体平衡目标调整为负平衡，以减轻肺水肿，达到尽早脱机的目的。

综上所述，CBPT目标指导容量管理是一个目标指导、持续监测和滴定调节的一个过程。这一策略的实施将有助于实现CBPT的精准容量管理，从而有助于提高CBPT的质量和改善患者的预后。应该注意的是，CBPT目标指导容量管理的实施离不开扎实的血流动力学功底，需要重症医师尽快提升自身的血流动力学水平。

（杨荣利　柴文昭）

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在连续血液净化治疗过程中，常因出现各种异常情况和各种机器报警。治疗过程中常见的问题包括：血管通路血流不畅，管路连接不良，导管脱落，体外循环凝血，空气栓塞，滤器破膜，管路破裂渗漏，滤器纤维膜内血栓形成堵塞等。连续性血液净化治疗常见的报警包括回血压低报警、回血压高报警、引血压低报警、跨膜压高报警、空气报警、漏血报警、温度报警等。

出现上述问题或报警如果未能及时处理或处理不当，一方面导致血泵停转，血流不畅使凝血机会增加，进而耗材增多，治疗费用增加；另一方面治疗效果可能会受到影响，可能造成严重并发症，甚至危及患者生命。所以当连续血液净化治疗出现问题或机器发生报警时，应尽快明确原因，及时、正确地去处理。

可以出现低引血压报警，体外循环引血端管路抖动幅度增大，也可以出现高回血压报警、高跨膜压报警。

①体外循环通路血流不畅。体外循环通路较长，任何原因造成的各部位受压、扭曲、堵塞均可导致血流不畅，如管路安装操作不当可造成管路间受压弯折不顺畅；重症患者床旁设备及床旁操作较多，可能直接或间接因为患者刺激反应而导致管路受压弯折，如收放床档、翻身、吸痰等。②置入导管部分血流不畅。置入导管部分较短，但管径较小，与人体直接接触，穿刺部位血肿、肌肉脂肪层较厚、因穿刺部位渗血以纱带压迫止血等因素均可使管腔受压而阻碍血流。导管尖端开口如贴血管内膜，可造成堵塞致血流不畅。患者体位不当，如烦躁不安颈部频繁转动致颈内静脉导管弯折，髋关节屈曲致股静脉导管弯折均可致血流不畅。③患者自身血流动力学状态致低流量。当患者自身血流量不能满足体外循环血泵转速所需血流量时，则可致血管通路血流不畅。

①提高管路安装技术，完成各种操作时注意保证管路顺畅，整个治疗过程中，注意监测管路情况，及时解决报警。②提高穿刺技术，保证患者体位，必要时镇痛镇静治疗。③监测并调整患者血流动力学状态，调整血液净化治疗方案，保证患者自身血流量与体外循环血泵转速所需血流量匹配。一方面可通过补液、强心、应用缩血管药物增加血流量增加灌注压，另一方面可降低血泵转速降低体外循环血流量、减少超滤量。

连接不良处出血、漏液，出现低引血压报警、低回血压报警、平衡报警及空气报警。

①管路中血管通路各接口处连接不紧密。连续血液净化治疗中体外循环中血流量可达50～250ml/min，血路中任何部位突发连接不良均可造成血液迅速大量流失进而危及生命。②抽血、输液及排气等操作不当，未注意血流方向，错误开放血路时导致失血。③更换置换液袋、废液袋时未及时夹闭。

①在整个治疗过程中，要保证整个管路必须在可视范围内，确保整个管路连接密闭完好，容易发生管路连接不良的重点环节，比如导管输入端和输出端的三通开关连接处、滤器前后连接处均应特别注意。②在进行抽血、输液及排气等操作前应再次检查管路及血流方向，确保要进行的操作规范防止误操作致失血，必要时停血泵操作。更换置换液袋及废液袋操作规范。③发现管路连接不良时，应迅速停血泵及输出端，查明原因并解决问题。④失血过多，予对症补液输血。⑤混入空气，应及时排除，避免空气入血。

穿刺部位出血、血肿形成，出现低引血压报警、低回血压报警、平衡报警及空气报警。

导管固定不妥、肢体活动过度以及外力的牵拉均可导致导管脱落，如缝线脱落、换药时管路未固定、患者皮下水肿明显、皮肤贴膜粘贴不牢、管路多次牵拉、血流不畅反复调管等。

①穿刺结束要妥善缝合固定导管。②导管护理更换敷料动作要轻柔，并注意导管刻度，判断导管是否滑脱，操作完毕后做好导管固定。③连接血液净化设备时，避免过度牵拉导管，妥善安放体外循环近患者身体部位的管道通路，避免导管受其牵拉。④血液净化治疗过程中，患者自主或被动体位发生改变时，要密切关注导管位置，避免活动幅度过大导致导管脱出。

滤器内血色变暗，滤器堵塞，回血壶、引血壶等血液通路中见血栓形成，高回血压报警、高跨膜压报警和低引血压报警。

①体外血流速低易致凝血。②超滤量过大、血流速过低致滤器内血黏度增高，或患者自身血液黏稠，抗凝不当或未行抗凝治疗。③未及时妥善处理报警致血泵频繁长时间停止，血液停滞易致凝血。④体外循环管路不通畅。

①调整血液净化治疗方案，增加血流速、减少超滤量、增加前置换液量。②积极抗凝。肝素抗凝时监测APTT，出现部分凝血时可追加肝素剂量；存在全身抗凝禁忌时，有条件者可进行局部抗凝，如枸橼酸抗凝，预充时以肝素盐水充分浸泡管路。③及时处理报警，减少血泵停止时间及频次。④保证体外循环管路通畅。

少量空气缓慢进入血液时无明显症状，或轻度干咳。较大气泡迅速进入血液可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽、发绀、烦躁不安，严重者昏迷甚至死亡。空气栓塞的症状与进入血液的空气量、栓塞部位及患者体位有关，进入静脉系统后会汇入右房和右室影响心脏排血功能，如右侧卧位，则可进入肺动脉，导致急性肺动脉高压和肺栓塞。部分气泡可达左室和体循环，造成动脉栓塞，如进入脑动脉和冠状动脉即使很少量也可致命。

①未预充滤器及回路。②管道连接不严，引血端补液时液体输完未及时夹住，用空气回血操作失误。③低温置换液可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出，当空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可使空气入血管内发生空气栓塞。

①血液净化治疗前，确保管路充分预充彻底排气，各连接处牢靠，排气室液面不低于规范刻度。②确认空气监视安全装置正常工作。在血泵前快速输液时要密切观察，警惕空气入血。结束回血过程中，当空气到达规定位置时，关闭血泵，改为手动回血。③空气不慎进入血液循环管路时，要及时排气。当空气已进入回血壶之下时，要暂停血泵，将回血回路与患者端分离，连接到泵前输液侧管，重新启动血泵，使回血回路管中混有空气的血液，重新进入体外循环的气泡捕集器，然后从排气管中将空气排除。一旦发生空气栓塞，立刻夹紧回血回路，关闭血泵，阻断空气继续进入血液。④发生空气栓塞时患者立即取左侧卧位，并使头胸部处于低位，使空气聚集于右心室顶端，随着心脏冲动，空气不断被震荡成泡沫并分批进入肺部，通过肺泡弥散出体外。⑤给予高流量面罩吸氧，条件允许可进高压氧舱治疗；必要时行右心室穿刺抽气。有脑水肿或昏迷者，予静脉注射地塞米松5mg，并静脉注入肝素及低分子右旋糖酐，以改善微循环。

滤出液侧出现血性或混浊液，漏血探测器报警。滤出液实验室检查可见红细胞。

一般为滤器存在质量问题所致。

①启动血泵前，确认回血回路通畅无夹闭，检查滤器生产日期、失效日期、合格证书及包装完好性。②发现破膜，立即关闭血泵，并更换新的滤器，用止血钳夹紧靠近滤器的引血端管路，举高滤器，利用压力落差使血液回流回血管道，大面积破膜时，应弃掉滤器及外管路血液。

管路破损，血液从破损处渗出。渗血量较少时，无明显不适；渗血量较大的时，出现失血休克表现。

一般为管路质量问题所致。

①检查套装生产日期、失效日期、合格证书、包装完整性，正确安装管路，避免安装不当致管路破裂。②患者进行幅度较大的活动（如起床进食、翻身等）前后均要检查管路，如破损，则更换新管路。

滤器颜色变暗，高跨膜压报警。

①凝血控制异常。②炎症介质激活导致凝血功能异常。③反复暂停血泵。④输注促凝血物质，如血小板、血浆、冷沉淀及红细胞等。

①加强抗凝治疗。②增快血流速。③增加前稀释量。④避免血泵反复暂停，尽量缩短暂停时间。⑤避免或减少血液净化治疗过程中输注血制品。⑥及时更换滤器。

回血压是体外管路血液流回体内的压力，反映回血端入口是否通畅，通常为正值。

①滤器与回血压监测点之间的管路受压或扭曲等导致回血压测量点前血流不畅。②外循环漏血，如管路破损、管路连接处不紧、穿刺导管滑脱等。③压力报警范围设置不当。

①如为滤器与回血压监测点之间的管路受压或扭曲则需解除管路受压、扭曲状态。②上机前、治疗过程中均要密切关注管路是否破损、管道连接处是否紧密，如预充时即已发现管路破损，则应予以更换；如治疗过程中管路破损，应立即关闭引血端，回血后更换新管路。③穿刺导管滑脱应立即停血泵，可予外循环管路自循环，重新置管成功后再相接继续治疗；同时应明确滑脱原因，如为患者进行大的体位变动时应注意导管的固定，防止再次滑脱。④调整压力报警范围。

回血压监测点后管路血流不畅、堵塞，如血凝块堵塞回血壶、管路打折、体位不当管路受压、导管位置不佳、穿刺置管部位肿胀等。

主要是解除堵塞：①如为血凝块堵塞，应清除血凝块或更换新管路，同时明确血凝块形成的原因，如患者血液黏稠、抗凝强度不足等，应对症调整抗凝治疗方案。②如为管路弯折或受压，应予解除，同时注意调整体位及周围器械设备装置等的摆放，以免再次发生。③静脉穿刺血肿形成时应重新穿刺。

引血压为血泵前管路内的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要与血管通路内血流量及血泵转速有关。低引血压报警，相当于负压过大报警。

①患者自身病理因素导致引血端血流不畅，如容量不足。②置管位置不当导致引血端贴血管壁。③引血端管路受压、弯折。

①调整患者自身血流动力学状态，提高容量，如容量不能迅速或难以达到相应要求，可适当下调血泵转速，降低血液净化治疗的流速以保证血液净化治疗的完成。②调整置管位置，解除管路压迫。可采用旋转导管尖端、适当减少导管置入深度、变换患者体位等方法来调整置管位置以免引血端贴壁、在旋转导管时，应先下调血泵泵速，以免在过强负压作用下旋转造成血管壁损伤，也可暂停血泵，由引血端输注适量液体的同时旋转尖端位置，液体输注可使置管的尖端与血管壁留有空隙便于旋转且不会造成血管壁损伤。

①当患者引血压低（负压过高）、容量不足而血泵流速设置相对较高时，就会出现血流不畅、干抽，此时过大的负压就会导致气泡流入管路中。②使用碳酸氢钠液时，液体在管路内加热可能产生气泡。③引血端或回血端输液时，速度过快，导致空气入血。④置换液用完，未及时更换，继续循环治疗，会引气体入体外循环。⑤管路各连接处不紧密，如血滤器接口、留置导管的接口、输液端接口，置管液袋接口等，以及管路破损。⑥探测器故障。

①调整患者自身容量状态及血泵速，使其匹配不致发生干抽现象，两者的调整需在考虑患者治疗目的基础上进行。②紧密连接管路各接口。③少量气体进入时，可通过轻拍敲打等方法使气体进入可以排气的腔室（如排气室或回血壶等），借助外排方式将气体抽出；调整该腔室的液面，避免气体再次进入。④大量气体进入时，要暂时分离引血端及回血端，接生理盐水，生理盐水可减轻气体进入后产生的血性泡沫，缓慢冲生理盐水后，血性泡沫逐渐消失，然后经排气壶抽出空气，报警消除后，接引血端继续治疗。⑤排除探测故障，探头或腔室壁不光洁，可用酒精擦拭。

跨膜压（TMP）反映滤器要完成目前设定超滤率所需的压力，是血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用的加合，是一个计算值。

式中：TMP是跨膜压，P_PRE是滤器前压，P_OUT是滤器后压（即回血压），P_EFF是滤出液侧压力。

其中，P_PRE是体外循环压力最高处，与血泵流速、滤器阻力及血管通路回血端阻力相关。体外血流速快、滤器凝血及空心纤维堵塞、管路回血端阻塞都可导致其压力增大。P_EFF又称废液压。由两部分组成，一是由滤器血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分由超滤液泵产生，为负压。超滤率增大或超滤液泵与滤器间管路堵塞则负压值增大。

根据计算公式分析，P_PRE及P_OUT的增加和P_EFF负压的增大均可导致TMP的增高，具体包括：①滤器凝血。②超滤率设置过高。③回血端压力过高。

①如滤器凝血完全堵塞，则更换滤器；如部分凝血，可增加肝素剂量加强抗凝，引血端快速输注生理盐水100～300ml冲洗，以延长滤器的使用时间。②降低超滤率使其与患者现有血流动力学状态相适应，下调血泵速，减少超滤量。③解除造成回血端压力高的相关因素（详见回血压报警相关内容）。

①血滤器破膜。②血滤器与各管道连接不紧，混入空气。③漏血探测器有脏物沉积，探测器故障。④假报警，黄疸或服用利福平等药物导致废液浑浊。

①血滤器破膜则应立即停置换液泵，回血，更换滤器，排出漏血探测壶内的血液后继续治疗。②上机前严格按照程序安装管路，保持各接口衔接紧密，避免空气进入探测壶。如有空气进入，应排净空气后紧密连接管路各接头。③漏血壶（废液壶）表面不光洁，探测器污染，可用酒精棉球或纱布擦拭漏血池表面及探测器。④漏血池内废液未满，将漏血壶装满。⑤废液浑浊时分析原因，如非真实漏血，则可用盛有无色液体的容器，替代漏血壶，避免误报警，同时针对患者自身的黄疸、溶血等病因进行治疗。

①温度设置不当。②置管液加热器的门未关闭。③置换液提前加热温度过高。④室温过高。

①合理设置温度，根据患者具体病情设置温度，如患者高热，则无需加热。②连接好管路与加热器，保证加热器正常工作。③置管液提前加热至适当温度。④调整室温至适当。

①置换液袋、废液袋位置不当，治疗开始前或液体换袋后由于操作人员疏忽导致管路夹未打开或接口未衔接紧密。②破损引起漏液。

①出现平衡报警，先寻找问题并解决，然后重新开启平衡，否则会导致无法正确完成预定脱水量。②开启平衡前，保证管路夹打开，管路无扭结，液体袋无渗漏。③调整各秤上液袋的位置，悬挂方式恰当，及时更换，避免因方向或体积过大等因素导致相互之间或与机器周围部分触及。④破损袋应及时更换。

（李素玮　万献尧）

1.黎磊石，季大玺．连续性血液净化．南京：东南大学出版社，2004：346-355.

2.刘大为．实用重症医学．北京：人民卫生出版社，2010：149-150.

3.孙仁华，黄永胜．重症血液净化学．浙江大学出版社，2015：192-207.

4.Neri M，Villa G，Garzotto F，et al. Nomenclature for renal replacement therapy in acute kidney injury：basic principles. Crit Care，2016，20（1）：318.

连续血液净化治疗在完成血液净化的同时，可能会带来一些并发症，使病情加重甚至影响预后，为有效优质进行连续血液净化治疗，积极进行并发症防治是极重要的。连续血液净化治疗的并发症包括：出血、渗血、血肿、动脉瘤及假性动脉瘤，血栓形成，导管相关感染，低温，失衡综合征，电解质酸碱平衡紊乱，低血压，营养不良，药物清除相关并发症等，其中出血最为常见。

临床上表现为出血、穿刺部位疼痛、贫血及休克等。

①置入中心静脉导管过程中误伤动脉和穿破静脉可致出血、动脉瘤及假性动脉瘤，如股静脉穿刺造成腹膜后血肿，首发症状可能是血压降低。②患者自身因素如凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍等致皮下血肿和穿刺部位渗血。③管路脱落。

①提高穿刺技术，术前纠正凝血功能障碍，减少出血的发生。②连续血液净化治疗过程密切监测凝血功能的变化，及时调整肝素用量避免APTT过度延长，对于有出血倾向的重症患者，可采取局部肝素化或枸橼酸化等技术以减少出血的风险。③密切注意患者血压等变化，注意患者穿刺部位体征变化。④如穿刺部位出血，给予压迫止血，必要时应用止血药物、输注血制品等对症治疗。

留置导管栓塞可见透明管腔内有血凝块，不能抽出回血，推注有阻力；穿刺部位静脉血栓，穿刺侧肢体静脉回流障碍，出现肿胀、疼痛表现。

①静脉导管留置时间过长、导管材质不佳。②抗凝效果不佳。③穿刺部位的影响，股静脉发生栓塞的可能性更大。

①密切监测患者穿刺侧肢体表现，有条件者监测静脉压变化，如肢体肿胀、疼痛或突然出现静脉压增高，应警惕血栓形成。②治疗过程中做好全身抗凝。③结束封管时，先用生理盐水10～20ml脉冲式注入两侧管腔，再以相当于管腔容量的肝素原液或肝素盐水封管；在即将推注完毕时迅速夹紧管夹，避免血液回流；封管超过1周时，抽出封管液和部分血液，按以上方法重新封管。④出现穿刺侧肢体深静脉血栓形成，拔除该侧导管，按深静脉血栓形成治疗方案对症治疗，如抗凝、溶栓，警惕肺栓塞。

留置导管的穿刺部位红、肿、痛，有脓性分泌物，高热、寒战。

①导管留置时间长，无菌技术操作不严。②患者自身抵抗力降低。

①关键是无菌操作，注意穿刺置管操作、导管的日常护理、经导管输液、配液、更换置换液、采血等操作时严格遵守无菌操作，使用时导管接口处覆盖无菌纱布，外包裹无菌治疗巾，导管使用后立即消毒封管，减少管路开放时间，并使用无菌纱布包扎固定，当有渗液或出汗时应立即在严格无菌操作下换药。②一旦怀疑导管感染，应拔除导管，留取导管尖端及皮下段，留取经导管血及外周血标本送病原学培养。③确诊导管相关性感染，可选择敏感抗菌药物进行抗感染治疗。

表现为皮肤血管性水肿、荨麻疹、红斑，喉头水肿、支气管痉挛，血压降低、心跳加快等休克表现，甚至心搏骤停致死。

①滤器膜材质问题，生物相容性不良。②血膜反应，泛指血液与生物膜接触后发生的一切不良反应，血液长时间与人工膜及塑料导管接触，由于塑料颗粒的碎裂和膜反应可产生不良反应。③激活多种细胞因子和补体系统，引发全身炎症反应综合征，也包括对血小板和内皮细胞功能的影响。

①使用高度生物相容性的生物膜。②抗过敏反应，应用肾上腺素或地塞米松。③出现休克表现时，积极抗休克治疗。

表现为体温< 35.5℃，畏寒、寒战，四肢末梢凉。

进出机体的未充分加热的外界液体容量大，同时大量体内血液引出体外循环致热量散失，常引起患者体温过低。

①保证病房温度适宜。②加热置换液。③加热体外循环血路。

表现为头痛、恶心呕吐、烦躁不安、肌肉痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷甚至死亡。

血液净化治疗剂量大、时间长，大量小分子物质，尤其是尿素氮、肌酐丢失，导致血渗透压迅速降低，而脑细胞中渗透压仍较高，导致脑细胞水肿加重。

①首次治疗采用小面积低通量滤器，尤其是尿素氮、肌酐较高者，初始治疗剂量不宜过大。②轻者可继续治疗，减慢血流量，给予吸氧，静脉输入50%葡萄糖或5%氯化钠溶液。③严重者应停止治疗，给予镇静剂和甘露醇。

表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉抽搐、痉挛、意识障碍、心律失常、呼吸困难，甚至死亡。

①置换液配制不当。②碳酸氢钠量未及时调整。

密切监测电解质及酸碱平衡变化，对症纠正电解质紊乱，合理配比置换液，根据pH值及时调整碳酸氢钠量。

表现为头昏、眼花、面色苍白、呕吐、心律失常，甚至休克。

①超滤量大。②出血。③过敏反应。④自身病情发生变化。

①减少超滤量。②头低位，停止超滤，减慢血流速度，补充生理盐水或胶体等；如血压好转，则逐步恢复超滤，并监测血压变化；如血压仍无好转，再次予以扩容，必要时行高级血流动力学监测明确是否存在心脏功能障碍及外周血管阻力问题，对症治疗。③如为出血，给予止血，必要时输血。④如为过敏反应，积极抗过敏治疗。

表现为食欲不振、精神萎靡、肌肉萎缩。

连续血液净化治疗在清除体内代谢产物和毒素的同时，不可避免丢失一些营养物质，如较小分子量的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，长期治疗可造成或加重营养不良。

加强营养支持治疗，增加能量供应，减少蛋白分解，给予补充水溶性维生素及微量元素。

表现为抗感染效果不佳、需要更大剂量血管活性药物维持循环稳定等。

连续血液净化治疗会导致患者药代及药效动力学发生变化，其中的影响因素包括，药物因素、患者因素、血液净化方式和相关参数等。药物因素如药物分子量、尿液中药物原型清除比率、药物表观分布容积、血浆蛋白结合率等；患者因素如残肾功能、容量状况、其他脏器功能，尤其是肝功能；不同血液净化方式，药物清除率不同，取决于透析液或置换液的流量、超滤率和血流量。

监测抗菌药物血药浓度，结合临床表现调整药物应用剂量。对于血管活性药物的应用，注意根据临床循环情况，依治疗目标调整药物用量。

（李素玮　万献尧）

1.黎磊石，季大玺．连续性血液净化．南京：东南大学出版社，2004：132-135.

2.刘大为．实用重症医学．北京：人民卫生出版社，2010：149-150.

3.刘大为．重症医学科诊疗常规．北京：人民卫生出版社，2012：194-195.

4.孙仁华，黄永胜．重症血液净化学．杭州：浙江大学出版社，2015：192-207.