第五章　重症血液净化的血管通路

血液净化是把患者的血液引出体外，经过净化装置净化后，再回到体内的过程。要完成这个过程，需要在人体和血液净化的体外管路之间有一个连接装置即血管通路，通畅且没有带来并发症的血管通路是血液净化得以实施的前提条件。因此，作为重症医学领域的医务工作者，只有在不断学习和更新重症血液净化治疗理念和方案的同时，掌握和熟练使用必要的血管通路基本知识和技术，包括血管通路的选择、建立、维护和并发症的处理等，才能使血液净化顺利完成，保证血液净化的质量，提高抢救成功率和患者的生存质量。重症患者因其病情危重或发病紧急，需要进行血液净化时，绝大多数患者都没有能够立即使用的血管通路，所以对于需要进行血液净化治疗的重症患者，血管通路的选择和建立是一个常见且重要的问题。

血管通路的类型应根据患者病情需要和身体条件结合不同血管通路的特点进行选择，才能使患者及时得到合适的治疗。理想的血管通路应具备以下基本特征：容易建立体外血液循环，可以反复使用；手术方法尽可能简单，成功率高；血流量充分，最好能够达到200～300ml/min或以上；严重并发症和感染发生率低；尽量不限制患者的其他治疗。虽然慢性肾功能不全患者的自体动静脉瘘、“长期”中心静脉导管和自体或人工合成的移植血管等也可用于这类患者病情加重或有其他突发情况时用做血液净化的通路，但中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是重症血液净化最常用的血管通路，因此是本节介绍的重点。血液净化用的CVC较输液用的普通CVC粗，之前被称作透析导管，但由于重症血液净化的方式除了透析，还有很多方式，因此应称作血液净化导管比较合理。体外膜氧合（ECMO）作为重症血液净化的一种特殊类型，不作为本节和下一节的讨论内容。

目前，血液净化导管分为带隧道带涤纶套导管（或称长期血液净化导管）和无隧道无涤纶套导管（或称临时血液净化导管）。《中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）》建议，颈部静脉临时血液净化导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当定期更换临时血液净化导管或采用长期血液净化导管；股静脉临时血液净化导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。长期血液净化导管置管操作较临时导管复杂、费时、费用高、并发症多。重症血液净化治疗需要立即或尽早进行，所以多选择临时血液净化导管。

即使部分入住ICU的维持性血液透析患者有成熟的自体动静脉内瘘或移植物内瘘，考虑重症患者的依从性差、治疗时间相对于IHD明显延长，治疗过程中随时可能出现不自主活动、抽动、烦躁等，故很容易造成内瘘的损伤、大出血、感染等后果，不仅血液净化不能有效进行，并且可能导致内瘘功能不良，不建议使用内瘘行连续血液净化治疗。

血液净化导管的材质要求是：体外部分稍硬，以便于穿刺；体内部分柔软，可减少血管内膜损伤；生物相容性好，不易形成血栓；不透X线，可摄片观察位置，能安全留置。聚氨酯和聚乙烯材料导管是目前最常用的。

血液净化导管按腔的数量可分单腔导管、双腔导管和三腔导管三种。目前除了婴幼儿可能用到单腔导管行血液净化治疗外，绝大多数选择双腔或三腔血液净化导管。

双腔血液净化导管的好处是减少感染的机会，可用于血流动力学稳定，且不伴有脑水肿和肺水肿的患者。如果患者需要监测中心静脉压，需要额外放置中心静脉导管。

重症患者对容量的耐受空间缩窄，血液净化时应监测中心静脉压等指标来评估容量。三腔血液净化导管的第三腔除了增加输液通路外，更重要的是可方便监测中心静脉压。如果患者存在血流动力学不稳定、急性肾损伤、合并脑水肿、肺水肿，或需要较多输液通路（如枸橼酸抗凝），行血液净化治疗时宜选用三腔血液净化导管，其优势是减少第二根中心静脉导管穿刺并发症的机会。

颈内静脉置管时使用尾端弯头导管（鹅颈血液净化导管），减少导管对患者头颈部活动的限制。

右颈内静脉常规选择的临时血液净化导管长度应在12～15cm，左颈内静脉选择15～19cm长的临时导管，股静脉临时导管需要选择长度应超过19cm。长期血液净化导管右侧颈内静脉置管通常选择全长36～40cm的导管，左侧颈部长期导管选择全长40～45cm的导管，股静脉置管应选择全长45cm以上的长期导管。

临床上，重症血液净化患者的血液净化导管外径范围通常在11～14Fr（French，Fr；3Fr =1mm），以12Fr导管最常用；若使用三腔血液净化导管，则选择管径大1Fr的导管。高容量血滤治疗时宜采用13～14Fr的血液净化导管，以保证较高的血流量。儿童患者需要长度和直径相匹配的血液净化导管（详见本书第三十五章）。

重症患者临时血液净化导管插入最佳位置的选择包括患者血管条件、操作者的技术和习惯、导管感染等多种因素。

改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）急性肾损伤指南（2012）指出：使用锁骨下静脉和左颈内静脉导致中央静脉狭窄的风险比右颈内静脉大，可能是由于整个解剖走行比较弯曲，导管和血管壁之间有更多接触的原因，尤其是锁骨下静脉，因此应尽量避免选择锁骨下静脉。综合过去的建议和关于在股骨部位感染风险可能性增加的观察数据，KDIGO指南建议：首选右颈内静脉，其次选择股静脉，第三选择左侧颈内静脉；最后选择优势侧的锁骨下静脉，以减少中心静脉狭窄的可能性。在不同位置使用血液净化导管的优缺点见表5-1-1。另外，有研究表明，体重指数（BMI）< 24.2kg/m²的患者在股静脉置管，不会增加导管相关感染的发生率。

重症患者血液净化导管的置管位置往往需要考虑到个体化因素。如血管存在血栓或动脉瘤等局部异常；局部存在气管切开等手术切口；同步或先后有放置漂浮导管或ECMO插管需求；患者躁动或因呼吸困难，由于易发生气胸并发症，不建议行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺，而改用股静脉置管；避免在皮肤受损、感染等部位进行中心静脉穿刺置管；避免选择曾经多次穿刺置管、血栓形成风险大的血管。建议操作前对目标血管进行超声检查，了解静脉走行，确定有无血栓形成、解剖位置异常、静脉受压狭窄等，否则，引导钢丝、扩张管或留置导管可能导致静脉穿孔，引起大出血。

国内外的一些研究表明，多数绝大血液净化患者的首次所采用的通路类型为临时血液净化导管。本节重点从重症患者临床应用角度就临时血液净化导管的建立进行介绍。

肥胖、气管插管、低血压或低血容量、水肿、局部结构畸形、凝血功能障碍、已知既往穿刺置管困难和急诊穿刺者均是困难穿刺置管的预测因素。某些情况下，如严重的高钾血症、急性中毒等可能来不及了解详尽的病史而需要迅速的做出置管的决定并且边准备操作边有侧重地完成病史采集尽快完成置管术。如果时间允许，要采集患者的既往史信息，包括重大疾病史、服药史、药物过敏史等，亲自查看患者的病情并进行全面临床体格检查，完善并掌握相关辅助检查结果，明确目前最需要解决的核心问题；全面掌握患者病情和病理生理状态全面掌握。注意患者有无糖尿病、房颤、下肢静脉血栓、血液系统疾病等病史；近期有无应用抗血小板、抗凝等药物；患者有无乙肝、人类免疫缺陷病毒、梅毒感染；既往是否有中心静脉置管手术史及穿刺部位、置管次数、有无导管相关感染史和以往穿刺是否顺利等等。同时评估患者神志或精神状态、生命体征、手术环境、手术体位、穿刺部位及血管状况、出凝血状态、手术困难度、可能的并发症、体位能否配合中心静脉穿刺。

术前一定要向患者和（或）其家属简明扼要地讲清楚拟行中心静脉穿刺术的目的、必要性、可能的急慢性并发症及其严重程度和不良后果、穿刺失败的可能等，把握客观原则，不能带有主观倾向，并及时签署知情同意书。

中心静脉穿刺置管是可以引起“大”麻烦的“小”操作，因此进行中心静脉置管前一定要有充分的术前准备，如局麻药、肝素、生理盐水、消毒药品、急救药品等，器材包括合适的中心静脉穿刺包、导管、缝合器材、无菌手术衣、无菌床单、无菌敷贴、监护器材、急救器材、彩色多普勒超声诊断仪等。虽然临时血液净化导管穿刺通常可在床边实施，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间进行。

铺无菌手术单前要正确摆放患者体位，在体表作穿刺点标记。做好相关生命体征的监测监护，适当调整相关设备的参数（如进行锁骨下或颈内静脉穿刺前，对机械通气患者的呼气末正压通气（PEEP）适当下调），以减少或避免手术并发症。

自20世纪80年代以来，随着超声诊断仪的普及，超声定位或引导穿刺技术在临床上得到了广泛的应用，尤其对小儿、困难置管和解剖标志不清楚的患者。大量研究已证实，与盲穿比较，实时超声引导下提高了首次穿刺置管的成功率，减少了穿刺次数，缩短了成功静脉穿刺所用的时间，并且能够降低血管损伤、出血、气胸、心脏压塞等机械性并发症。中心静脉穿刺置管前，尤其是对有糖尿病、动脉粥样硬化、静脉血栓等病史的老年患者进行常规超声检查，确定血管位置及走行，探查目标血管的壁、管腔、充盈状况、血流速度等信息，观察待穿刺血管与周围血管或组织器官的毗邻关系，对避免穿刺并发症，成功置管具有非常大的意义。

在重症血液净化治疗开始前，盲穿置管时反复地穿刺操作很容易在全身抗凝时出现穿刺部位的局部血肿，处理不及时可能导致血液净化治疗推迟、中断，或者被迫变更为局部抗凝，也可能导致贫血、失血性休克或窒息，严重时甚至危及患者生命。使用超声引导技术可以最大限度地减少穿刺针数及血管损伤的可能性，并可及时发现静脉狭窄、血栓及血管解剖变异等情况。因此，包括KDIGO在内的多个国际指南均推荐应用超声引导技术建立血管通路。

临床常用的深静脉穿刺超声引导方式有两种：手持式超声探头引导和带穿刺导引架的超声引导。前者是应用探头扫查到目标血管后，在屏幕上显示静脉的二维图像，并根据图像、探头和体表的相对位置在体表确定目标血管的穿刺入路，或在超声实时引导下观察穿刺针进入静脉。后者是在超声探头上安装穿刺导引架，超声探测到目标血管并固定后，可直接将穿刺针通过穿刺架穿刺静脉。

超声引导下中心静脉穿刺有多种不同的操作切面。根据超声探头/声束与血管的位置关系存在三种切面。血管长轴切面（LAX）与短轴切面（SAX）是两种基本切面，血管的超声影像分别表现为平行管状（TUBE）及闭合圆环形（CIRCLE）图像。长轴切面可以更好地显示血管的长轴走向及穿刺针的整体位置和进针深度，短轴切面则更容易确定血管及穿刺针的水平位置关系。在这两种基本切面基础上又发展出介于两者之间的斜轴切面（oblique，OAX），血管的超声影像表现为椭圆环状。

根据超声探头/声束与穿刺针长轴的位置关系也分为两种切面，即平面内（in plane，IP）穿刺及平面外（out of plane，OOP）穿刺。平面内穿刺即穿刺针自探头一端向对侧端方向进针，针体长轴平行于超声声束，并保持穿刺针居于探头中央，始终位于声束平面内，使声束纵切穿刺针，声像图中可以显示穿刺针整体，表现为一条强回声直线。平面内穿刺的优点是可以直观显示穿刺针整体，安全性较高。但该方法技术难度大，需要反复训练方可掌握，在操作空间比较局促的部位也受到限制。平面外穿刺即穿刺针从探头侧方进针，进针方向与声束平面呈较大夹角，声束横断穿刺针，声像图中针体或针尖仅显示为一个强回声点。该方法要求随着穿刺针进针深度的变化不断调整超声探头的位置或角度，准确辨认并密切跟踪穿刺针针尖的位置。如果将针体误认为针尖则可能导致穿刺过深，出现气胸等并发症。

将上述切面组合构成了临床常用的3种切面：平面外短轴（SAX-OOP），平面内长轴（LAX-IP）和平面内斜轴（OAX-IP），前两者更为常用。超声引导穿刺的常用切面见图5-2-1。

平面外短轴（SAX-OOP）更容易显示血管，并确定血管与穿刺针的水平位置关系，但穿刺针在图像中仅显示为一个点，有时不容易判断，往往需根据间接征象判断针尖位置。平面内长轴（LAX-IP）可清楚显示血管走行，并清楚显示穿刺针整体，相对更加安全，但对操作者技术要求较高，往往需要反复练习方可掌握。在穿刺过程中，必须保持穿刺针在探头下（扫查断面内），并在超声视野内清晰显示，在超声图像中显示为强回声后方伴声影。为增加穿刺针的超声回声强度，应尽量减小穿刺针与皮肤的夹角，长轴切面中穿刺针与皮肤一般成角30°，短轴切面中时的成角可略增加。当针尖进入血管后，回抽注射器顺畅并见到静脉血表明穿刺针完全进入静脉。

此外，也有人采用超声标记穿刺点指导穿刺：患者摆好体位，用超声探查并确定目标血管的位置、走行；使探头超声波方向垂直皮肤和血管，探头中心点与目标血管穿刺点在体表投影位置吻合，获得满意图像并固定；用标记笔在体表做好标记，包括穿刺点和血管走向，移去探头；在图像上依据进针方向、角度测量进针深度；以穿刺点在体表的投影为中心常规消毒、铺巾，根据定位标志点和穿刺方向进行穿刺。过程中注意：保持患者体位不得变动；尽量缩短移开探头与穿刺时间间隔。

目前国内仍有较多单位采用体表标志定位法，但建议尽量创造条件使用超声定位法，以提高穿刺成功率和减少穿刺并发症。穿刺的部位和定位方法很多，本节重点介绍重症血液净化时相对常用的几种。

颈内静脉的穿刺入路方法有多种，依据从胸锁乳突肌前中后三个部位进针的方法分别称为前路、中路和后路法，选择何种入路法取决于术者的临床经验、操作习惯和患者颈部的解剖学特点。

中路穿刺法正对颈内静脉的中部，可以直接触及并避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少，此处颈内静脉较浅，穿中的概率高，最为常用；但距颈根部较近，有损伤颈根部结构的风险，胸锁乳突肌不明显时，不易定位。为避免误伤动脉在正式穿刺前建议先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，然后再正式进行穿刺。若遇肥胖、短颈、小儿或全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有困难，仍建议超声波引导直视下穿刺。如果患者无严重心功能不全，一般采取脚高头低15°～20°体位，在患者的颈肩部加垫柔软物品，使患者头后仰并尽量偏向对侧。在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点（该点距锁骨上缘约3～5cm）进针，进针时针体与皮肤呈30°～40°角，与中线平行指向足端，一般进针1.5～2.5cm即可探及静脉。如果试穿未成功，将针尖退至皮下，再向外偏斜约10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头的内后缘，常能成功。

穿刺时以左手的示指和中指摸准股动脉的确切位置，穿刺点定位：腹股沟韧带下方约2cm、股动脉内侧0.5～1cm穿刺，针体与皮肤约呈30°～45°角，沿大腿长轴方向进针，深度3cm左右即可进入静脉。

特别指出的是，进针越靠近腹股沟韧带，越可能发生腹膜后血肿，且不易被发现，腹膜后大出血有可能是致命的并发症，尤其是凝血功能障碍患者；如果穿刺点太低，可能误穿靠近大隐静脉与股静脉的汇合处，穿刺针回抽有血，但是导引钢丝无法顺利进入；肥胖、腹水或者腹压增高者，腹部皮肤下移，影响定位，易造成穿刺点偏低，建议由助手将患者腹部皮肤上推，更好的显露解剖标志。

Seldinger法是目前最常采用的血液净化导管穿刺置管技术。

消毒皮肤，术者戴口罩帽子和无菌手套、穿无菌手术衣（参观者亦应戴口罩帽子，并与手术区域保持距离），以穿刺点为中心铺设无菌手术单和大单。用肝素盐水充满各种管道，中心静脉导管必须充满（肝素）盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞；将所有无菌物品检查后按使用顺序摆放整齐。

如采用体表标记法，行局麻并用同一注射器和针头对静脉进行试探性穿刺，持续保持轻度负压状态进针，成功后记下针头进针位置、角度和方向。

换用接上注射器（最好是阻回血注射器）的穿刺针（穿刺包或套装内提供多个型号穿刺针头时，注意选择正确的穿刺针，避免穿刺成功后，引导钢丝置入受阻）。在超声引导下或以成功试穿的位置、角度和方向，保持轻度负压进针。如果回血是鲜红、搏动感明显或回血压力高，可能是误穿动脉（缺氧、低血压时不易鉴别，需特别警惕），必须立即完全退出穿刺针，对进入血管的部位持续压迫止血至少10分钟以上；术者应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而反复进行穿刺，这样可造成局部组织的严重损伤和血肿；穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤；如果反复多次穿刺不成功，可以尝试换一位术者，有时可以很顺利成功。

确定穿刺针进入静脉后，如用普通注射器，则将注射器卸下的同时，立即用手指封堵穿刺针的接孔，防止大量血液流出或空气进入血管，特别是对于颈内静脉和锁骨下静脉穿刺的清醒患者，叮嘱其此时不能深吸气或咳嗽，尽快仔细的放入导丝。如果是采用阻回血注射器，则可以直接送入引导钢丝。导丝弯头在前，从穿刺针进入应该顺畅，进入血管时可以有轻微阻力。如果阻力很大或不能送入，可以适当调整穿刺针头的方向和角度，以免针尖距血管壁太近或成角太大造成导丝不易进入，如果仍不能进入则必须立即拔出导丝，在有明显阻力情况下采用外力强行送入是绝对禁忌，否则可能发生严重并发症。在拔出导丝时如果感到阻力，则必须和穿刺针一同拔出，此时尽量避免强力将导丝拔出穿刺针。导丝的进出过程必须避免使用蛮力，以预防并发症、保护导丝。颈内静脉穿刺时，注意不要将导丝送入太深，甚至进入右心房，以避免心律失常发生，注意观察心电监护仪上的心电波形。

在扩张之前先用小刀在导丝的皮肤入口处做一个小切口，使得扩张管和留置导管可以较容易的穿过皮肤，否则，可能由于皮肤、皮下组织的阻力或导管的推送力过大，造成扩张管和留置导管变形。扩张管进入深度恰当，不能过深损伤静脉血管壁，扩张过程可以旋转式进入，不可强力推进，避免与穿刺方向成角以致损伤导丝，尤其是肥胖患者。

扩张管扩张皮下组织成功并拔出后，把留置导管在导引钢丝引导下顺利放入静脉，要边进导管边退导丝，注意导丝退出时阻力轻微或无阻力感。成人导管置入长度分别为：右侧颈内静脉和锁骨下静脉12～15cm，左侧颈内静脉和锁骨下静脉15～20cm，股静脉内留置导管20～25cm。需要注意的是：推送留置双腔导管前，将主腔末端肝素帽卸下，副腔肝素帽旋紧；一定要在导丝末端露出留置导管主腔末端后才能将导管推送进皮下，以免导丝随导管完全进入血管造成致命危险；同时也要避免导丝撤除过快，导管尚未进入静脉内预定位置，导丝已经被拔至皮下，导致置管失败。置入导管后应将导管内的气体抽出并注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。

通畅的导管是血液净化顺利进行的关键。置入导管后，在留置导管的外接头接上10～20ml注射器，稍加负压抽吸就应当很容易抽出血液。定量抽吸法，用20ml注射器能在6秒钟之内充满；单手抽吸法，单手用20ml注射器抽吸血流无间断。如果回抽血流不顺或有抽动现象，提示留置导管开口贴在血管壁上，一旦用于血液净化，会出现血流量不足或压力异常，此时可以仔细对导管位置做些调整，比如改变固定位置、调整留置导管在体外的角度或后退一点等方法，一般可以纠正。确认导管通畅后，用缝线将导管固定在皮肤上，用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破，最后清洁手术区，用皮肤保护膜加固。

如果患者不能立即行血液净化，则应及时封管，防止血栓形成。无出血风险的患者一般采用肝素盐水封管，建议采用10mg/ml的普通肝素溶液封管（临床常用肝素钠规格：12 500U：100mg：2ml）；有出血倾向者采用低浓度肝素盐水封管；严重出血倾向者可用生理盐水正压封管；高凝状态患者纯肝素封管。普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管，常规推荐1000～1250IU/ml。一般导管末端有管腔的容量标示，封管液为管腔容量的120%，约需 1.2～1.4ml。

留置导管尖端位置恰当是保证血流量、减少再循环的重要因素，同时可以保障导管的使用安全，防止发生心脏并发症。在颈内静脉和锁骨下静脉穿刺置管后、进行第一次血液净化治疗前必须常规进行胸部X线检查，以确定导管和导管尖的位置，同时早期发现气胸或血胸等并发症。建议有条件的单位，常规进行床旁超声的检查。

临时血液净化导管在颈内静脉和锁骨下静脉置管时，导管尖端位置应在上腔静脉的下1/3段内或在上腔静脉与右心房开口连接点上方1～2cm处（右主支气管水平），股静脉内留置导管尖端应进入下腔静脉。导管尖端位置异常可能有2种情况：导管位置太浅或太深；导管异位到其他血管，如锁骨下静脉穿刺，留置导管向上进入颈内静脉或者进入对侧锁骨下静脉或腋静脉，误入锁骨下动脉等。导管尖端在静脉内的位置是动态的，患者从平卧位变为直立位时，导管尖端可向头端移动数厘米。

即使在穿刺前经过了充分的准备、穿刺过程中采用了正确的穿刺方法、患者也密切配合，但是有些并发症仍可能发生。

如果遇到穿刺困难时，要冷静，必要时向上级医师报告或请有经验的同事协助，避免反复多次穿刺；多次试穿刺均不能成功，不建议继续在同一部位穿刺，可以采用超声引导定位帮助确认所穿刺静脉位置、是否开放或解剖走行异常；建议行其他部位穿刺置管。如果穿刺见静脉血，但导引钢丝置入困难时，常见原因有：穿刺针未在目标静脉内，穿刺针可能因固定不牢、患者体位改变等移出静脉血管；因多次穿刺形成局部血肿时，形成穿刺针已经进入目标静脉的假象；穿刺针开口与血管壁太近或成角太大；血管扭曲畸形；穿刺置管套装内提供多个型号穿刺针时，选择的穿刺针型号错误，导丝不能通过穿刺针；导引钢丝打折或弯曲等。

如伤及动脉系统，则可产生局部出血，形成血肿。处理原则是对伤及的动脉充分压迫，在随后的血液净化过程中避免使用抗凝剂。压迫时间取决于患者有无凝血功能异常，如果正常，直接压迫10分钟，一般可止血；凝血功能障碍者，压迫可延长达30分钟。如果导管误入动脉内，必须明确是否需要立即拔除导管，如损伤严重，压迫不能有效止血，则需要及时请外科和介入科医生协助处理。

当损伤锁骨下动脉时，可发生血胸，尤其是有凝血功能障碍、血小板减少的患者可能加重这种并发症。处理方法是在患侧放置胸腔闭式引流管，注意引流管的位置要低于胸腔，口径要够粗以保证血胸的充分引流，同时做心胸外科手术的准备，如果出血不止或出血量大，必须开胸止血。合并凝血功能障碍者，必须立即纠正，予以新鲜冰冻血浆或血液输注，必要时输入凝血因子复合物。

腹膜后血肿是与股静脉穿刺有关的严重并发症，如果穿刺插管在腹股沟韧带上方，极易发生该并发症，尤其是合并凝血功能障碍和血小板减少症时。当出现无法解释的心动过缓或低血压，必须引起操作者警惕，立即进行超声检查以便明确。如果认为腹膜后血肿已经发生，应考虑延缓血液净化治疗至少24小时，如果必须进行，应当避免肝素或其他抗凝剂的使用，以防进一步出血，并严密观察患者病情变化，及时处理。

血液净化导管被拔除时，也要对静脉穿刺部位做充分的压迫，以免血肿形成。

是在进行颈内静脉和锁骨下静脉血管通路建立过程中常见和严重的并发症之一，锁骨下静脉穿刺时发生率最高，颈内静脉穿刺点接近肺尖时也易发生。当患者出现疼痛、咳嗽、呼吸困难、皮下气肿、指端血氧饱和度下降、机械通气患者潮气量下降或气道峰压升高时，均应警惕是否发生气胸并发症，要做到早预防、早发现、早处理。床旁肺部超声检查对气胸的诊断已经被越来越多的应用于临床，对气胸的诊断敏感性、准确度、阴性预测值比仰卧位X线胸片高，和CT检查结果相似。严密观察患者病情、连续动态对操作侧的胸部进行体格检查。如果发生，通常要放置胸腔闭式引流瓶。建议：颈部血管穿刺不成功时，最好改为股静脉穿刺置管；不要连续多次在同一部位进行穿刺，一侧锁骨下穿刺不成功，一般不要在对侧进行穿刺置管，以免发生双侧血气胸；有条件者，在超声指导下进行穿刺置管；患者烦躁不安时适当予以镇静。

如果患者突发低血压、咳嗽、发绀、血氧饱和度下降等急性缺氧情况，必须怀疑空气栓塞可能。如果发生，应立即将患者左侧卧位、头低脚高体位，防止空气从右心室排出引发肺部空气栓塞，同时予以高纯度氧或100%氧气治疗，加速空气中氮气在血液和周围组织的吸收。预防措施主要有：穿刺前用（肝素）盐水充满导管腔，排出空气并夹闭或封堵导管末端；穿刺过程尤其是穿刺成功后置导丝和导管过程，嘱咐患者不要深呼吸；避免穿刺成功后穿刺针头的接头或置入后的导管末端开放于空气中；操作时注意避免导管或穿刺针接头可能意外断开的情况发生；建议使用有阻回血功能的穿刺套针。

多见于颈内静脉和锁骨下静脉穿刺置管时穿刺导丝或导管的前端过深，进入右心房或心室引发。多出现窦性心动过速、频发多源性室性期前收缩、多联律房性期前收缩、阵发性室性心动过速等。操作过程严密观察心电波形变化，一旦出现，立即停止前进并后撤导丝或导管。颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器可引起心动过缓。

气管胸膜损伤、胸导管损伤、喉部血肿和喉返神经损伤、中心静脉和心房穿孔、心脏压塞、心脏破裂、导管或导丝折断并移位等，虽然发生率不高，但有些并发症危及生命，应引起足够重视，并尽量避免发生，根据临床异常表现，经X线或其他检查能明确并及时处理。

也称晚期并发症，常见的有导管相关性感染、血栓形成、导管堵塞等形成的导管功能不良。处理这类问题重点在预防，出现之后常常难以继续保留导管。

重症医学领域的医务工作者，面对的患者都是急危重症，病情复杂严重，困难重重，高危风险无处不在，工作中时刻保持高度责任感和对法律的敬畏。首先，科室对建立血管通路的所有知识和技能制定科学严格的培训流程，以基础知识和操作技能为衡量标准，建立血管通路操作许可准入制度，所有学习者通过各种模拟训练、观摩和上级医生指导下的操作，必须达到这个设定的标准才能独立操作；其次，操作者在穿刺过程中严格按照流程精心操作，术后规范使用和维护血管通路，保证血管通路的性能和延长其寿命，并通过每日评价导管，及时拔除无需使用和不能继续使用的导管；再次，术前依据患者病情和相关专业知识，决定应该向患者提出采用哪种血管通路方式的建议，还要对可能出现的不可预知和避免的意外与风险详细向患者和家属阐明，并签署一份完整、内容翔实且易于理解的知情同意书。总之，使用血液净化导管的时候，我们不能完全避免并发症，但通过把并发症及其危害减小到最低限度以及采取安全的方法置入和使用，保护患者并尊重其知情权，同时也是对医务人员自身的合法保护。

（邱占军　陈秀凯）

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