第2节　临床再探索的原则

参考西医学各项先进的理化检测，按照西医学对肝炎的定义及其诊断原则和疗效判断标准，运用传统的中药理法方药进行临床治疗。这是摆在当代中医面前的一项崭新的任务。

经过长达半个世纪的临床观察，在现代检测的配合下，发现了许多崭新的临床现象。例如舌诊。传统的认识是：气病察苔，血病察质；察舌质的深浅，可知气血的虚实；看舌苔的薄厚，可知邪气之进退。相对而言，临床上，舌苔的变化较舌质的变化大而快；短期内用肉眼观察舌质的变化则是十分困难的。有关舌质的颜色，不能不提到发生学的问题。一个人舌色的形成，与他在胚胎形成过程中的生理内环境有着密不可分的关系。因此，先天决定着它的基本色调。后天的营养、调摄、有否其他疾病等诸多因素也参与其中。但后天的因素相对而言，其可变性较大。因此，发现舌色的“瘀象”时，不能一味地活血化瘀。临床上用药物改变一个舌色的“瘀象”则谈何容易。我们只能改变其后天疾病影响下可改变的部分，不能改变其先天形成的基本色调。如果不是这样的认识问题，一味活血，势必造成不应有的结果。因此，当某些患者临床症状具有热象的时候，其舌有时却呈淡红色。这时只能舍舌从证。反之，也会发生错误。在这种情况下，能够起决定作用的只能是客观理化指标。

立法选方用药方面也有同样情形。例如某病人肝功能明显异常，其症状和脉象舌苔又多不相符，补则恐留邪；清则畏伤正。经过长期临床观察发现，转氨酶的升高，与临床症状之间并非寒热虚实能够完全概括。此时往往根据客观检测结果来判断其治疗之是否得当。例如传统理论认为，运用生石膏的基本要求是必须具备“四大”证：大热、大渴、大汗、脉洪大。运用得当，效如桴鼓；用之不当，祸不旋踵。其实，某些患者出现舌淡、脉弱时，用生石膏并非那么严重；用其他的清解药物时也未必出现更多的弊病。现代实验证明：清热解毒药物的作用不单纯在于抗菌、抗病毒，而主要是对复杂的细胞因子网络进行精密协调，经过同一类型的调节方式（下向调节）使之适量，不至于过度分泌，由此抑制炎症介质的合成和释放，从而改善了炎症与组织损害。当然，对不同的病理模型应用不同的清热解毒药物，正如：治疗流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性出血热等病毒性传染病是用抗戾散，治疗内毒素引起的播散性血管内凝血使用热毒清，治疗腹腔脓毒感染时用化解冲剂。这些从辨病与辨证相结合的处方形成的制剂，都已在临床上取得了良好的疗效。

在内毒素造成肿瘤坏死因子α、白细胞介素6过度而大量分泌情况下，清热解毒药物具有与地塞米松相同的作用，即削弱防御机制的过度反应，使肿瘤坏死因子α、白细胞介素6得以降低。所不同的是，外源性超过生理剂量的激素对机体是一种错误的信息，使机体误以为激素已过量，所以机体就不再产生激素，而且用久了临床上有许多危害性的副作用。清热解毒药物本身不是激素或细胞因子，也非单克隆抗体阻断拮抗剂，或单一的酶抑制剂，而是通过对机体内部的调节，（很可能是通过神经-内分泌-免疫调节网络）达到其治疗效应。人们需要转变对清热解毒药物作用环节的认识。以往人们以为清热解毒药物的作用是祛邪以安正，而今却发现清热解毒药物的杀菌灭毒之力不如其调节细胞因子炎症介质的功效，这是人们始料未及的。其实含有扶正（扶正不一定是指补法与滋补药）以祛邪之意。

通过一系列的实验发现，所用几种清热解毒药物对感染性炎症或引起过度性炎症反应的前炎症细胞因子都有下向调节的能力，也可以说是发挥了免疫调节剂的作用。近年来，人们通过对虚证本质和补益药的研究发现，虚证普遍具有细胞免疫功能低下的情况，而很多种补益药，无论是健脾补肾，还是滋阴温阳，只要用药对证（指补益药针对虚证状态），都可增强细胞免疫，表现为上向调节，这几乎已成为补虚药的共性。这说明虚证或实证都可影响到细胞免疫及细胞因子的功能。按“虚则补之，实则泻之”的原则针对具体的机能状态（即中医的证）辨证用药，才会通过整体各系统间的相互作用对免疫起到双向调节，达到治病的目的。

所以，新的临床条件和新的实验结果，都在迫使我们对传统的东西产生疑问，而这些新思维的萌生、发展和运用到有规可循，都是传统治疗与现代检测相结合的条件下才能实现的。鲁迅先生说：自己抓住自己的头发永远也上不了天。我们必须选择一个最佳的位置，运用一种最佳的外力才能够实现这一飞跃。