第二节　ECMO团队的职责分工

组织ECMO治疗团队讨论病情，决定ECMO辅助支持的必要性、ECMO种类及可行性。

一、《知情同意书》签署

主管医生就患者当前情况为患者亲属及相关监护人做详细全面的解释，并获得同意后签署《ECMO知情同意书》（图6-1）。

通常《ECMO知情同意书》需要注明以下内容：①何谓体外膜肺氧合（ECMO）；②ECMO治疗的长期性；③ECMO支持的常见严重并发症；④ECMO辅助的特点，即通过有效的体外生命支持为原发病治疗赢得宝贵时间；⑤ECMO治疗可能存在的巨大风险等。

二、动静脉置管

ECMO动静脉置管需要在高级别的无菌环境下完成，通常手术室是首选的安装场所，置管需要血管外科医生或心脏外科医生的参与，经皮穿刺通常由熟练的麻醉科医生或ICU医生完成。

手术器械包及所需消耗材料应该由外科手术室护士准备好，以便紧急之需。通常2位器械护士可以满足紧急ECMO建立期间的需要，为外科医师手术操作提供服务与保障。

ICU内的ECMO紧急建立也越来越成为常规，通常需要完备的ECMO装备车和训练有素的ECMO团队支持，需要ICU护士在短时间内准备好开展紧急床旁手术的设备并完成各项流程，同时需要充当器械护士的作用，辅助外科医生完成ECMO的紧急建立。

三、ECMO建立过程中的麻醉及呼吸循环管理

患者安装ECMO过程中需在全身麻醉呼吸机辅助呼吸方式下完成，需要建立必要的有创动脉血压监测和快速输血、输液通路，为ECMO期间患者的生命体征监测做好准备。熟练并训练有素的麻醉医生或急救医务人员可以通过快速气管插管、有效的呼吸支持而缩短患者的抢救时间，为后续治疗奠定良好基础。

四、ECMO系统的管理

通常需要经验丰富的体外循环医师或接受过ECMO培训的专业人员1～2名来负责并完成，具体包括以下内容：

1.ECMO辅助通路的选择

确定ECMO辅助支持后选择辅助类型，VA ECMO通常选择右心房-升主动脉、股静脉-股动脉、颈静脉-无名动脉等通路；VV ECMO常选择颈内静脉与股静脉之间建立连接，也可选择双腔管经颈内静脉到达右心房，对成人和儿童呼吸窘迫综合征患者适用。

2.设备物品准备

根据患者体重及病变情况选择ECMO插管类型及型号大小。右心房-升主动脉建立的VA ECMO需要选择较粗的动静脉插管，以保证充分的静脉引流和较低的动脉插管阻力，达到减少血液破坏的目的。通常股动静脉插管受到动静脉粗细的影响，往往选择较细的型号，而且股静脉插管需要多侧孔的股静脉插管以确保ECMO期间的静脉引流，动脉插管选择薄壁腔大的进口动脉插管。由于低体重患者股动静脉置管的难度大，根据阜外医院的ECMO经验，体重在15kg以下的患儿建议在行VA ECMO时选择右心房-升主动脉，也可选择颈部血管如右侧颈内静脉-颈总动脉。

3.ECMO系统安装及预充

ECMO系统通常为已经配置完整的成套系统，根据患者需要或临床经验可做适当调整，安装完成并确认无误后需要迅速预充，充分排气并试运行，低体重患儿及术前贫血的患者需要考虑适当预充库存血液。

4.ECMO管理配合

外科医生连接好动静脉插管，确认管路连接无误后即可开始ECMO辅助支持。通常ECMO启动初期由于容量置换、血液稀释、温度变化等因素的影响，血流动力学可能发生较大波动，需要引起ECMO管理者的注意。具体ECMO期间的管理细节请见本书相关章节。

5.ECMO系统及患者的转运

ECMO转运过程中体外循环医师需要全盘照顾，确保系统的可靠性和患者循环状态的稳定性。防止血液管路和气体通路的扭曲、牵拉，密切关注系统氧合及泵流量变化等情况。

五、ICU医生职责

无论危重症患者是在手术室还是在ICU建立ECMO，ICU医护人员均需要做好接诊和管理患者的准备。包括：

1.呼吸机及监护设备调试。

2.床位空间的安排。

3.急救药物、血液制品的准备。

4.可能需要的床旁辅助检查。

5.床旁抢救紧急建立ECMO过程中担当起维持循环呼吸功能的重要角色，例如面罩加压给氧、气管插管、胸外按压等紧急复苏措施。

6.ECMO辅助后原发疾病的进一步治疗。

7.患者心肺功能的总体掌控。