导　读

《兰室秘藏》是金元四大医家李东垣的代表作之一，与其《脾胃论》一起，在浩如烟海的古医籍中占有重要的地位，是学习中医临床、研究脾胃学说的必读之书。本书对后世的影响很大，其中许多方剂为作者独创，不但临床效果显著，而且对当今中医临床选方用药亦有很大的指导意义。

一、《兰室秘藏》与作者

书名“兰室秘藏”之意，取《素问·灵兰秘典论》“藏灵兰之室”一语，即藏于芳香高雅的室内，表示所藏之物有很高的珍藏价值。本书初刊于元至元十三年（1276），是其弟子罗天益在东垣卒后25年刊行的，据《四库全书总目提要》曰，此书为东垣临终时交付天益的。故此，书名当为罗天益在刊行时所加。

本书共三卷。分饮食劳倦、中满腹胀、心腹痞、胃脘痛、眼耳鼻、内障眼、齿咽喉、妇人、疮疡等21门。每门之下，先有总论，其内容是以证候为主，详论各证候的病源和治疗原则，后载各种处方。因此本书的性质类似现在的证候治疗学。

本书作者李杲，字明之，晚号东垣老人，习称李东垣，金时真定（今河北正定）人。生于公元1180年（金大定二十年），卒于公元1251年（淳祐十一年），享年71岁，为金代著名的医学家。东垣年少聪颖，博学强记。通《春秋》、《书》、《易》（《畿辅通志·杂传》），尤爱医药。20多岁时其母患病，东垣请遍诸医为母诊治，然而不但没有治好，就连得的什么病也不知道。为此，他“痛悼不知医理而失其亲”，发誓：“若遇良医，当力学以志吾过”。当时，著名医家张元素医名鼎盛，东垣便“捐金帛”从其学。

张元素对《内经》很有研究，主张治病从辨识脏腑的虚实着手，根据气候和病人的体质灵活用药，东垣尽得其学。在张元素脏腑辨证学说的启示下，东垣阐发《内经》“土者生万物”的理论，提出了“人以胃气为本”的学说，强调脾胃在精气升降中的重要作用，以脾胃为元气之所出，相火为元气之贼，“火与元气不两立，一胜则一负”，因而发明了升阳泻火和甘温除热的用药法度，被后世称为“补土派”，与张子和、刘河间、朱丹溪齐名，合称金元四大家。

东垣生平著述颇多，据史料记载不下十余种，但多有散佚。存世而广为流传的有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》、《活法机要》、《东垣先生试效方》等。《兰室秘藏》是他的代表作之一。

二、主要学术特点及对临床的指导意义

《兰室秘藏》是东垣长期临床实践的经验总结，其中充分反映了他的学术思想，在治疗内科病的饮食劳倦所伤、脾胃虚损、中满腹胀、胃脘痛、心腹痞、酒伤、消渴病、头痛、呕吐、腰痛、大便燥结、小便淋闭、泻痢、自汗，五官科的眼内障、口齿，妇科的经闭不行、经漏不止，儿科的惊证、癍疹，外科的痔漏，以及各种杂病均体现了独特的治疗方法。

1.补脾益胃，升发元气的治疗方法

东垣的学术观点重视脾胃，认为脾胃是元气之本。他在《脾胃论》中说：“脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”意思是：脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病便由此而发生。因此，他在临床治疗中以“补益脾胃，升发元气”为总则，抓住“脾胃”这个根本问题进行各种疾病的治疗。如书中“胃脘痛门”，列举了草豆蔻丸、神圣复气汤和麻黄豆蔻丸三方，均属祛寒理气之剂，用以治疗胃寒脘痛者。但三方证的具体病情不尽相同：草豆蔻丸证，是秋冬寒凉复气，脾胃虚弱，元气不能卫护其外，所以用草豆蔻、吴茱萸、益智仁等合而补中益气，成为补虚止痛、益肺祛寒的方法。神圣复气汤证，是“寒水来复，火土之雠”，即脾肾阳虚，寒水反盛，又有阴火上冲的错杂病情，所以用人参四逆配合益气升阳，又加甘寒除热药，成为脾肾肝三阴兼治的方法。麻黄豆蔻丸证，是中虚气滞，客寒犯胃，所以用麻黄、吴茱萸、草豆蔻、益智仁合而补中益气，是表里两顾的方法。这些方药，有一个共同点，即顾护中气，是东垣有别于其他人一般胃痛用药之处。

又如“衄血吐血门”，东垣谓：衄血者出于肺，咯唾血者出于肾，痰涎血者出于脾，呕血者出于胃。并有相应的治疗方药。如人参饮子，是益气敛阴，引血归经之剂，为脾胃虚弱，气不摄血的治法。三黄补血汤，是甘辛温微苦，峻补其血之剂，为大失血后的将补方法。救脉汤，为补中益气的变通方，治疗肺气劳伤，咳嗽吐血。黄芪芍药汤，益气升阳，两调脾肺，是为衄血多而肺气虚寒者设法。以上各方总起来看，对吐衄血证，重视顾护脾胃，均有根本性意义。

在其他各科的治疗中，东垣同样讲究补益脾胃升发元气，降纳阴火。如在眼科病的论述中，用圆明内障升麻汤治“得之脾胃元气虚弱，心火与三焦俱盛，饮食不节，形体劳役，心不得休息”所致的内障。用甘熟地黄丸治“血弱阴虚不能著心，致心火旺，阳火甚，瞳子散大。”在外科方面，以圣愈汤治“诸恶疮出血多，而心烦不安，不得睡眠”；以黄芪肉桂柴胡酒煎汤治“附骨痈，坚硬漫肿，不辨肉色，行部作痛，按之大痛。”在儿科方面，以黄芪汤治“由久泻，脾胃泻”之慢惊证。在妇科方面，用黄芪当归人参汤治“心气不足，脾胃虚弱”之经水暴漏；用益胃升阳汤治“经漏血脱”；用升阳举经汤治“经水不止”等等，均为补益脾胃，升发元气的常法。

2.甘温除大热的治疗方法

东垣内伤学说的基本论点是脾胃受伤，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由生，从而可以出现“阴火炽盛”的热中病证。其临床表现为：“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”东垣认为这种热中病证是由于饮食失节，寒温不适，脾胃受伤；喜怒忧恐，损耗元气。即脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位所致。治疗这种内伤的热中病证，他认为，“唯当以辛甘之剂补其中而生其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：‘劳者温之，损者益之。’盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。为此创立了补中益气汤，以甘温之药补益脾胃，升其阳气，从而达到使阴火戢敛的目的。这种治疗方法被后世称为“甘温除热法。”

补中益气汤的药物组成为：黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。方中黄芪用量最多，因肺为气之本，重用黄芪以补肺气，益皮毛而固腠理，不令自汗损其元气，故为主药；脾为肺之母，脾胃一虚，则肺气先绝，故补以人参、甘草，泻火热而补胃中的元气。东垣曰：“又黄芪与人参、甘草三味，为除湿热、烦热之圣药。”白术燥湿健脾，亦可助黄芪补中益气。气为血帅，血为气母，又以当归和血脉调营，助参、芪益气养血。佐以陈皮行气和胃，醒脾调中，使芪、参补而不滞；用升麻、柴胡升举下陷的阳气。《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要也。”少阳清气即风木春生之气，得柴胡之升发，则春生之气萌发；阳明中土为万物之本，阳明清气即长养之气，脾胃中土得升麻之升发，则长养之势向上不息。脾胃下陷之清阳可举，水谷精微亦不下流成湿，而上升于肺，以充养全身。全方补脾益气，升阳调中，使脾气健运，升降有序，气机畅达，阳气不得闷郁故身热乃自可解。这些便是东垣甘温除热，补中益气汤的用意所在。

本方现今临床上仍在广泛应用，如可用本方治疗脾胃气虚，中气不足，气虚下陷的胃下垂、脱肛、子宫脱垂等病证，以及久泻久痢的中气下陷者，均有较好疗效。同时，对于素体气虚，易患感冒，或气虚外感发热不退，身倦多汗，舌淡苔白等症，亦可用本方治疗。但需注意的是：东垣用本方治发热，不是外感六淫所化之火热，而是脾胃气虚，水谷精微下流成湿，抑遏下焦阳气，不得升发，使之郁而生热的“热”。同时还要注意，东垣谓此方的本证是“始得之证”，即脾胃气虚，脾湿下流抑遏阳气的开始，症属不重；或此种发热，每因遇劳而发或加重；或脾胃气虚，气血生化不足，影响卫气的固密，外邪乘虚而入，兼见外感的发热。而对于阳虚或气虚的外感发热及血虚发热等，则不是本证的“发热”，自不能用本方治疗。学习时一定要掌握其要点，抓住该方的主旨。

3.升阳散火的治疗方法

升阳散火的治疗方法是针对脾胃气虚，中气下陷，不能上行阳道，阴火反上乘，充斥于肌表，而又不能发越时，东垣根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原理，在甘温益气的基础上，配合辛散之药，以发越被郁遏之郁火，治本而兼顾其标。这种治疗方法，被后世称为“升阳散火法”。本书的代表方是柴胡升麻汤。

柴胡升麻汤由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成。是东垣治疗男子、妇人四肢发热，肌热，筋骨热，表热如火燎，扪之烙手的方剂。这种病证多因胃虚过食生冷，抑遏阳气于脾土所致。脾主肌肉，又主四肢，所以在形气不足、常畏风寒的同时，又有燥热发于肌表，所以见四肢发热、肌热、筋骨间热、表热如火燎于肌肤，扪之烙手等症。本方用人参、炙甘草之甘温益气，并用升麻、柴胡、葛根，升引脾胃中清气，使之上行阳道，亦能引甘温之气味上行，使元气充实腠理，阳气得卫外而为固，此为治其本。配伍羌活、独活、防风等诸风药，以取其升发阳气以滋肝胆之用。东垣认为：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药，接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）可见东垣用药之奥妙所在。实际上，此法即是升阳与和营两者的配合，成为辛甘温发散之剂，以发越脾土之郁遏，亦发越郁于肌表之燥热，使郁者伸而阴火散。同时佐以生甘草，泻火而缓急迫，对燥热尤宜。更加白芍药合人参能补脾肺，合甘药能化阴敛阴，寓升于散，有制约调节之义，这也是东垣治疗此证不同于其他一般辛温解表的关键所在。

本书中尚有火郁汤等方，同属升阳散火法，但治之症状较轻者，其用药亦较轻灵，为法同而方异。

三、如何学习《兰室秘藏》

本书是一部临床实验录，纵观全书的内容，从临床实际出发，将所见之病一一记录在案，对其病因病机引经而叙，对其治疗设定大法，但根据其临床表现不同又各有治法，创制了许多独具特色的方剂和治法。东垣对临床许多疾病，都有他独特的见解，将“内伤脾胃，百病由生”的观点，运用到内、外、妇、儿等各科疾病的治疗中。如何读懂《兰室秘藏》，应重点掌握以下两点：

1.全面学习东垣的医学著作，融通其学术思想

东垣是一位医学大家，他的学术成就，主要在于开创了内伤脾胃学说。他在当时张仲景伤寒学说的基础上，提出了内伤学说，从此完备了中医临床外感与内伤的证治体系。他的学术观点贯穿于他所有的医学著作中，集中体现在《内外伤辨惑论》、《脾胃论》和《兰室秘藏》中。如在《内外伤辨惑论》中提出了内伤病与外感病的不同形证，及其病理变化。指出：外感风寒，六淫之邪，主要伤形，为有余之病；而劳役所伤，饮食失节，主要伤气，为元气不足之病。因此，外感病变，皆初为伤寒，传为热中；内伤之病，却初为热中，末传寒中。说明了外感的热中病与内伤的热中病是截然不同的。而在《脾胃论》中又提出了治疗内伤的热中病证要用“辛甘之剂补其中而升其阳”，从而创立了补中益气汤，以甘温之药补益脾胃，升其阳气，使阴火戢敛而热退。东垣在《兰室秘藏》中对各科病症的治疗中大体贯穿这一主导思想，如升阳汤治“膈咽不利，逆气里急，大便不行”的病症，方以黄芪、升麻为主，重在补气升阳，因气逆里急诸证，统为清阳不升，浊阴不降所致。用补气升提之法，可补脾胃之元气，提升下陷之清阳，从而浊阴得降，诸证以除。可见他的学术思想是不断完善和加以成熟的，并运用到临床实践中。

东垣学术思想的理论基础来自于《内经》，实践于临床。《兰室秘藏》一书的内容极大地充实了《内外伤辨惑论》、《脾胃论》的内容，如果说《内外伤辨惑论》、《脾胃论》两书是在病因、症状、治法上阐述“土为万物之母，脾胃为生化之源”的理论观点，而《兰室秘藏》则是在具体病症的治疗上加以完备这一学说。所以不能孤立地学习某一部书，只读一部书是难以全面理解和掌握的，而应全面通读，从理论到实践贯通其学说，只有这样，才能加深对东垣学术观点的理解和掌握，才能读通读懂《兰室秘藏》的全部内容。

2.联系临床实际，学会运用经典方药

学习古典医籍，重要的在于读懂，关键在于会用。读懂指的是书中的内容理解了，学术观点明确；会用指的是一些体现作者学术思想的方和药，不但要掌握，而且能够在临床上应用。东垣之所以成为医学大家，一方面他有《内经》的理论基础，更重要的是来自于临床实践；其丰富的临床经验，促使他形成了新的理论学说。东垣当时所处的时代，以张仲景方药为代表的经方派势力很大，治病照搬古方，因而误治致死者不少。而东垣却结合当时的社会状况，考虑到许多人得病，并非外感风寒，而是在兵荒马乱之中，颠沛流离，起居不时，饮食不调而造成的胃弱气乏。于是他根据这一现象创制了许多新方，临床效果很好，救人无数。这说明东垣有很高的悟性，学习中医，读古医籍需要有悟性。悟性是高超的思维、思辨能力，同时离不开坚实的实践基础，二者相辅相成。所以学习医学古籍，在借鉴名家经验的基础上，必须联系临床实际，不但要了解其方药的性能和用法，尤其要掌握其制方主旨、治疗大法和配伍法度，这样才能更好地指导临床应用。

补中益气汤是东垣的名方，对后世影响很大，至今临床仍在运用，并制成中成药等剂型广为应用。在治疗胃下垂、子宫脱垂等脾胃气虚，中气下陷的各种慢性病中疗效显著。但在运用本方时应注意几个问题：①药量。本方黄芪是主药，在原方中是其他药量的3倍，运用时要适情度量，掌握黄芪的准确用法。②灵活加减。补中益气汤不只是方，重要的是法，东垣在本方后附加了25项加减法。所以，临床中要灵活加减运用，掌握其治疗大法是其关键。不可生搬生用，而要学会变通，在大法之下，妙在加减运用之中。③抓住病机要害。本方主治气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。这是脾虚内伤刚刚开始的热中证，在病情未传为寒中之前用本方；若已传为寒中，或外感风寒传为热中的病证则不能用本方治之。切不可不明病机而妄用！这是运用本方的关键所在。

文　魁

2017年1月