第三章　消化系统常见症状的药物治疗

第一节　呕吐

呕吐（vomiting）是指由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，伴有腹肌、膈肌强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经口、鼻腔涌出的现象。呕吐是小儿常见症状之一，可由于消化系统疾病引起，也可见于全身各系统和器官的多种疾病；可以为单一的症状，也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。呕吐是一种保护性反射，但是频繁和剧烈的呕吐会使患儿痛苦，甚至引起脱水、电解质紊乱和代谢性碱中毒。

一、病因与发病机制

呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部，来自胃肠道病变部位和其他脏器的传入冲动刺激了呕吐中枢，反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共济运动，从而形成了呕吐动作。呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核，故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改变等现象。

（一）消化系统疾病

1.口咽部疾病

呕吐物清亮或泡沫状黏液，多伴随呛咳。

（1）内科性疾病：

如鹅口疮、口炎等。

（2）外科性疾病：

如唇腭裂、鼻后孔闭锁等。

2.食管疾病

呕吐物清亮或泡沫状黏液未消化的奶汁或食物。

（1）内科性疾病：

如各种原因所致食管炎，胃食管反流等。

（2）外科性疾病：

如先天性食管闭锁、食管狭窄、贲门失弛缓症，导致贲门以上梗阻、唾液下行不畅。

3.胃疾病

呕吐物多为黏液乳凝块等胃内容物，可含有少量血液或咖啡样物，不含胆汁。

（1）内科性疾病：

如咽下综合征、误咽腐蚀液体、进食过量、药物作用（苦味药、红霉素、氯霉素、两性霉素B、吐根糖浆等，孕妇应用洋地黄）、胃食管反流、自然出血症、DIC、应激性溃疡、幽门痉挛。

（2）外科性疾病：

如胃扭转、肥厚性幽门狭窄、幽门瓣膜、胃溃疡后瘢痕性幽门狭窄、食管裂孔疝。

4.十二指肠疾病呕吐物

黄或绿色清亮黏液（胆汁性），有时混有少量奶块或食物，伴随腹胀不明显。

（1）内科性疾病：

各种严重的功能性呕吐。

（2）外科性疾病：

十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。多于生后1～2天即呕吐。

5.空肠近端呕吐物

黄绿色液混有少量食糜。因为空肠近端附近肠管不畅通。伴腹胀不明显。

（1）内科性疾病：

坏死性小肠结肠炎早期。

（2）外科性疾病：

高位空肠闭锁、粘连性肠梗阻、肠麻痹。

6.空肠中下段或其远端病变呕吐物

浅褐绿色，粪汁样，味臭。呕吐常发生在出生3天以后，伴随腹胀明显，空肠中下段病变常有较细的肠型和肠蠕动波。而直肠病变，呕吐物含棕色粪便样物质，腹胀明显，肠型较粗大，可触及粪块。

（1）内科性疾病：

胎粪性肠梗阻、新生儿便秘、肠功能紊乱。

（2）外科性疾病：

空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症、直肠肛门畸形、巨结肠。

7.其他内脏器官

（1）胎粪性腹膜炎，常伴明显腹胀。

（2）新生儿肝炎，伴黄疸。

（3）胆总管囊肿，伴黄疸和包块。

（二）消化道外疾病

1.颅内疾病

新生儿颅脑损伤（颅内出血、颅内血肿）；缺氧（缺氧缺血性脑病、高原反应）；颅内感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜下积液）；占位性病变（脑肿瘤、动脉瘤、脑脊膜膨出等）；各种感染中毒性脑病（肺炎、中毒性肠炎、败血症）等均可引起颅内压增高。

2.呼吸道疾病

上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。急性上呼吸道感染、肺炎及某些传染病如百日咳时，都可因严重咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐。鼻塞、呼吸道感染时鼻咽部黏液引起张口反射。

3.心肾疾病

心肌炎、心包炎、心力衰竭、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾盂积水、尿路结石、肾功能不全等。

4.内分泌及代谢性疾病

肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进症、代谢性酸中毒、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引起酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。

5.食物、药物及化学中毒

铅、洋地黄、茶碱、水杨酸盐、麻醉药撤除时、碘制剂、芥末、扁豆及腐肉中毒等。给婴幼儿喂药时也常造成呕吐。

6.其他

喂养不当、各种食物或药物中毒、一氧化碳中毒、梅尼埃病、再发性呕吐、晕车、晕船等。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1.溢乳

主要表现为喂奶后即有1～2口乳水反流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢乳在出生后不久即可出现，喂奶后改变体位或哭闹也容易引起溢乳，大部分孩子在新生儿期都或多或少地出现过溢乳，生长发育不受影响。随着年龄增长溢乳逐渐减少，生后6个月左右消失。

2.普通呕吐

呕吐前常恶心，继之吐一口或连吐几口，连吐或反复呕吐都是病态，多见于胃肠道感染。

3.喷射性呕吐

呕吐前多无恶心，大量胃内容物突然从口腔或鼻腔喷出。这种呕吐往往是中枢性的，可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻及颅内压增高等。

（二）辅助检查

1.粪、尿常规及其他检查

疑肠道感染或肠寄生虫可行大便常规检查。疑尿路感染或周期性呕吐须检查尿常规。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱者，可相应作肝功能、肾功能、血糖、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力及pH等检查。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯化铁试验，尿黏液酸试验有助于诊断。

2.X线检查

疑颅内占位性病变或脑出血，有条件者可进行CT或磁共振检查。疑有先天性食管闭锁或食管-气管瘘时，可用8号导尿管，在X线透视下，由鼻咽腔插入食管，若多次返折或8～10cm处受阻，可经导管注入碘油0.5～1ml有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松弛症或先天性幽门肥大性狭窄时，可作钡餐检查，以明确诊断。疑及肠梗阻时，应做腹部X线透视或X线摄片，高位者可见盆腔内缺乏气体；低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平面，梗阻以下肠段则无气体。

3.CT、MRI

对于疑颅内占位性病变或脑出血等，选用CT或MRI帮助诊断。

4.超声

对于先天性肥厚性幽门狭窄，超声检查已经基本取代了钡餐；对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎、肠套叠等疾病的诊断方面都优于X线检查。

5.电子胃肠镜

对黏膜充血、出血、水肿，溃疡、瘢痕、肿瘤等情况进行直接观察；对某些食管、胃部先天疾病如食管狭窄、幽门瓣膜、肥厚性幽门狭窄等进行明确诊断的同时，可直接治疗。

（三）诊断

呕吐的病因复杂，须结合起病年龄、病史特点、体格检查、伴随症状及必要的辅助检查结果，全面进行分析。

1.年龄

不同的年龄有不同的呕吐原因。新生儿期呕吐，除在分娩过程中，咽入羊水、胎粪或血液刺激胃部所致外，常与产伤、感染和发育障碍等因素有关，如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不当，哭闹，用手指扣挖口腔最为常见，其次为呼吸道及胃肠道感染为多见。幼儿及较长儿童，除鼻出血时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外，以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见，其次为各种中毒。

2.呕吐方式

（1）溢乳：

系哺乳量过多及贲门松弛所致，常表现为胃内乳汁，由口角少量外溢。

（2）一般呕吐：

此种呕吐常伴有恶心，呕吐物量多少不定。

（3）喷射状呕吐：

是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出，除医生检查咽部按压舌面不当及家长喂药刺激外，常见于吞入大量空气，幽门肥大性狭窄及中枢神经系统疾病。

3.呕吐物性质

呕吐物为黏液、乳汁者，在新生儿应考虑到食管闭锁或食管-气管瘘。吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆汁者，多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓、十二指肠上段梗阻。呕吐物含有胆汁者见于剧烈呕吐者，胆道蛔虫症及高位小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血液时应考虑到消化道溃疡，食管下段静脉曲张症。呕吐物为咖啡色血液，显示胃内渗血或有小血管破裂。

4.呕吐与进食的关系

病前有无进食特殊物或药物史。若进食后立即呕吐，常见于吞入空气，新生儿早期应考虑到食管闭锁或狭窄。进食3～4小时后呕吐者，常见幽门肥大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病。

5.伴随症状

呕吐的同时伴有发热，头痛，神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐伴有发热，恶心，上腹部不适者需注意病毒性肝炎。呕吐伴有发热，腹痛，腹泻者应想到消化道感染。呕吐伴有血便，可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩室、过敏性紫癜等。

6.以不明原因的反复呕吐

应考虑到颅内肿瘤，结核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热、惊厥，昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染。

7.询问病史

有无蛔虫病、肝炎、结核病史，周期性呕吐以及个人出生时情况等。

（四）几种常见呕吐的疾病

1.胃食管反流

食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由于胃、食管结合部功能缺陷，导致胃内容物不恰当地反流到食管而引起的不良反应或并发症。其发病可能与食管下端括约肌不恰当的松弛、食管下端括约肌张力低下、胃排空延迟等多种因素有关。

2.幽门肥厚

多于生后2～3周开始出现呕吐，呕吐次数逐渐增多，最终可出现频繁剧烈或喷射性呕吐。食欲虽佳，但营养不良，逐渐出现脱水状，甚至发生手足搐搦症或喉痉挛。上腹部可见球形隆起，常于喂奶或刺激腹壁时更易出现。右上腹肋下缘，常可触及2cm×1cm大小橄榄样肿块，边缘光滑，质地坚韧。

3.感染

感染引起的呕吐是新生儿科最常遇到的情况，感染可以来自胃肠道内或胃肠道外，以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起肠炎，呕吐为肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。

4.鹅口疮

系真菌感染，表现为口腔黏膜上出现白色乳凝块样物，较严重的鹅口疮如累及咽后壁、食管、气管等处，可引起呕吐。

5.再发性呕吐

又名周期性呕吐，多见于3～10岁。数周或数月发作1次，每次历时约2～7天自愈，呕吐可骤然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲劳或精神受刺激等诱因。发作时呕吐剧烈，吐物为胃内容，常含胆汁或血丝，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、头痛或腹痛，甚至发生脱水、酸中毒。神经系统检查，胃肠钡餐检查正常或仅有十二指肠段痉挛现象。酮血症及酮尿症常出现于呕吐发作之前。

6.先天性肛门闭锁

是一种较为多见的先天性畸形。其病理改变简单复杂不一。简单者仅一层肛门膜未破，复杂者可有各种不同的瘘管或伴其他畸形。其诊断依据：

（1）生后一直不排胎粪，随后腹胀，呕吐频繁。

（2）生后发现无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发现患婴啼哭时有冲击感。

（3）温-莱（Wayensteen-Rice）三氏X线检查法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发现肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊断，又用于手术定位及选择治疗方法。

（4）合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

消除病因，改善症状，维持水电解质平衡，积极治疗原发病。

（二）治疗策略

1.病因治疗

积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当，应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者，应停用有关药物。若急性中毒，应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者，需及时予以纠正。

2.对症治疗

（1）呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1%～2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧位以防吐出物吸入气管内。

（2）呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠、微温、易消化食物，或米汤等流质饮食。

（3）有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰竭处理。

（4）呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如苯巴比妥（鲁米那）、氯丙嗪（冬眠灵）、多潘立酮栓剂等，慎用甲氧氯普胺（胃复安）。

（5）有颅内高压、脑水肿者，可用甘露醇、脱水剂治疗。

（6）针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。

3.药物治疗

（1）抑酸剂

1）组胺H2受体阻断剂：

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

2）质子泵抑制剂：

①奥美拉唑（omeprazole）：对H2受体阻断剂治疗疗效不佳的严重食管炎患者，应用本药对减轻症状和内镜小黏膜修复都非常有效。②兰索拉唑（lansoprazole）：本药的抑酸强度和对幽门螺杆菌的杀菌作用优于奥美拉唑。它有肠溶胶囊和口腔崩解片两种剂型，适用于反流性食管炎的治疗及其维持治疗。其最有效的服用时间是早餐前1.5小时，这样血药达峰时间正好和进餐时间一致；如果为1日2次服用方案，以早餐前和晚餐前1.5小时各服用1次为佳。质子泵抑制剂必须连续用药数日才能达到稳定的抑酸作用，若与H2受体阻断剂合用，可降低质子泵抑制剂的疗效。

（2）制酸剂：

多数为铝与镁盐的金属化合物，主要通过中和胃酸而减少食管酸暴露，继而减轻灼心等食管炎症状，预防酸相关的呼吸道症状。可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等；硫糖铝为碱性硫酸多糖的氢氧化铝盐，能黏附在受损病灶上，增强黏膜防御能力，保护食管黏膜不受损害。此外其还有刺激上皮生长因子，促进黏膜再生的作用。儿童随机对照研究显示，在治疗反流性食管炎方面，硫糖铝和西咪替丁同样有效。具有黏膜保护作用的蒙脱石散剂等药物也可用于反流性食管炎治疗。黏膜保护剂的疗程一般为4～8周。不推荐长期使用。

（3）促胃肠动力药：

能增加食管下端括约肌的压力，但一些研究未能证明其可以减少酸反流发生的频度。促胃肠动力药用于胃食管反流性疾病治疗主要是基于其能够增强食管蠕动，加速胃排空。如多潘立酮、西沙必利。

（4）5-HT3受体拮抗剂：

用于化疗所致的呕吐，如昂丹司琼是高选择性的5-HT3受体拮抗剂，因此对恶心、呕吐治疗效果显著。

四、常用治疗药物

（详见第三章第十节）

盐酸昂丹司琼注射液　Ondansetron Hydrochloride Injection

【其他名称】

盐酸昂丹司琼注射液。

【制剂与规格】

液体制剂，每瓶4mg，2ml。

【药理作用】

本药品通过拮抗5-HT3受体，阻断迷走神经反射从而达到止吐的作用。

【适应证】

（1）用于化疗、放疗等治疗引起的恶心呕吐。

（2）预防和治疗术后的恶心呕吐。

【禁忌证】

消化道梗阻者，对本药过敏者禁用。

【用法与用量】

1.放、化疗所致呕吐：

用药剂量和途径应视化疗及放疗所致的恶心、呕吐严重程度而定。

（1）成人

1）对于高度催吐的化疗药引起的呕吐：化疗前15分钟、化疗后4小时、8小时各静脉注射昂丹司琼注射液8mg，停止化疗以后每8～12小时口服昂丹司琼片8mg，连用5天。

2）对催吐程度不太强的化疗药引起的呕吐：化疗前15分钟静脉注射昂丹司琼注射液8mg，以后每8～12小时口服昂丹司琼片8mg，连用5天。

3）对于放射治疗引起的呕吐：首剂须于放疗前1～2小时口服片剂8mg，以后每8小时口服8mg，疗程视放疗的疗程而定。?

4）对于预防手术后的恶心呕吐：在麻醉时同时静脉输注4mg。

5）对于高剂量顺铂可于化疗前静脉加注20mg地塞米松磷酸钠，可加强昂丹司琼（枢复宁）对高度催吐化疗引致呕吐的疗效。

（2）儿童：

一般不予以用来治疗急性呕吐，用于化疗前后呕吐的预防及治疗，静脉注射以5mg/m2（体表面积）的剂量，12小时后再口服给药；化疗后应持续口服给药，连服5天。

（3）老年患者：

65岁以上患者的用药疗效及对药物的耐受性与普通成年患者一样，无须调整剂量、用药次数或用药途径。

2.术后的恶心和呕吐

（1）成人：

对于预防手术后的恶心和呕吐，应在诱导麻醉的同时肌内注射或缓慢静脉注射本药4mg，对于已出现的术后恶心、呕吐，可肌内注射或缓慢静脉注射一剂4mg。

（2）儿童：

为了预防接受全身麻醉手术的儿童患者出现术后恶心和呕吐，应在诱导麻醉前、期间或之后用本药以0.1mg/kg的剂量或最大剂量4mg，缓慢静脉注射。对于儿童患者已出现的术后恶心、呕吐，可用本药0.1mg/kg或最大4mg的剂量缓慢静脉注射。

（3）老年患者：

给药剂量、途径及时间间隔参照成人用法。

【注意事项】

（1）肾脏损伤者，无须调整剂量。

（2）肝功能损伤者，每日用药剂量不超过8mg。

（3）腹部手术后不宜使用此药品。

【不良反应】

可有头痛、便秘、腹部不适、皮疹等，偶有低血压、心动过缓等。

【药物相互作用】

（1）与降压药联用可增强降压功能。

（2）不能与其他药物混合同时输注。

【药物过量】

少数患者出现药物过量，可出现视觉障碍、便秘、低血压等，无特效解毒药，应对症支持治疗。