四、导师经典医案

愈梗通瘀汤治疗重症冠心病

患者林某某，男，58岁，主因“间断性胸前区疼痛6年，加重3月”，于2016年5月26日收入院。患者6年前无明显诱因出现间断性胸前区疼痛，多为胸骨后段压榨样疼痛，范围约2~3cm，无放射痛，无反酸呕吐，无头晕心悸等伴随症状，每次持续数秒至数分钟不等，可自行缓解，故未予系统诊治。2016年3月3日18时患者于游泳后出现黑矇、摔倒，无肢体活动障碍及抽搐，无口吐涎沫，无口眼歪斜等症状，约1小时后（19时）患者出现胸前区疼痛，范围波及整个胸前区，为持续性钝痛，伴阵发性加剧，当日24时左右出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，并排稀便1次，颜色及性质正常。于2016年3月4日早9时就诊于中日友好医院，时测心电图示：V1~V4导联ST段抬高0.1~0.3mV，心梗三项示：cTNI 21.5ng/ml，CK-MB>80ng/ml，Myo>500ng/ml，诊断为急性ST段抬高性心肌梗死（广泛前壁），因患者疼痛时间超出急诊PCI时间窗，选择择期冠脉介入治疗。2016年3月15日行冠脉造影示：LAD近段狭窄75%~95%，中段可见夹层、狭窄50%，远段狭窄25%~50%，TIMI血流3级；LCX近段狭窄25%~50%，中段以远完全闭塞，TIMI血流0级；RCA中段狭窄25%~50%，远段狭窄75%~80%，TIMI血流3级，可见PLA向LCX远段提供侧支循环，因患者超声示左室节段性运动明显异常，室间隔及左室前壁中下段运动明显减低至运动不能，左室收缩及舒张功能减低，因此未行介入治疗，建议以抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、降低心肌耗氧量等内科药物治疗，于2015年3月23日复查超声示：LA 44mm，LVd 59mm，EF 50%，左心扩大，左室节段性室壁运动异常，左室收缩、舒张功能减低，肺动脉压轻度增高。患者为求进一步治疗至安贞医院就诊，2016年5月6日心脏核磁示：LA 50mm，LVd 61mm，EF 19.9%，左室整体运动功能减低，左心功能不全；前壁、前间隔壁、心尖室壁瘤形成；前壁、前间壁、心尖透壁心肌梗死；左室增大；左房增大；二、三尖瓣反流。2016年5月10日超声心动图示：LA 42mm，LVd 59mm，LVEF 25%，节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤形成，左心功能明显减低，主动脉瓣轻度反流，肺动脉高压（中度）。2016年5月18日PET/CT示：心肌灌注显像示EF 15%，心肌代谢显像示EF 25%；静息心肌灌注SPECT+心肌代谢PET/CT示：①心尖段、各室壁心尖段、前壁中段、前间隔中段和基底段、部分后间隔中段和基底段心肌血流灌注及葡萄糖代谢均明显受损，提示梗死心肌，约占左心室面积40%，其中透壁性心梗约占20%，非透壁性心梗约占20%。②左心室整体收缩功能严重受损。③左心室心肌机械收缩同步性极差。④心尖部大范围室壁瘤形成，无明显存活心肌。经系统评估后，安贞医院专家建议心脏移植。患者因目前无合适配体就诊于我院寻求中西医结合治疗，刻下症见：偶有心悸、后背部憋闷疼痛，无放射痛，气短，乏力，自汗无黑矇、头晕、恶心，饮食尚可，睡眠欠佳，二便调，舌质淡黯、苔白腻，脉沉细弱。既往高血压病史4年，最高160/95mmHg，未规律服用降压药物；血脂升高约5年，未规律诊治；空腹血糖升高约5年，未规律诊治。否认脑血管等慢性疾病史。查体：Bp：130/85mmHg患者呈现明显的焦虑、紧张状态，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音低钝，叩诊心界左侧増大，心律齐，74次/分，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。

中医诊断：胸痹心痛病（气虚血瘀痰阻）

西医诊断：冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，梗死后心绞痛，心力衰竭，高血压

治则：益气活血，化痰降浊

方药：愈梗通瘀汤精简方加减

方用愈梗通瘀汤精简方化裁，保留方中的黄芪、丹参、藿香、佩兰四味药，并重用黄芪、丹参、藿香，加用赤芍、葶苈子、茯苓、炒枣仁。方中黄芪补益心气，丹参、赤芍活血祛瘀，藿香、佩兰芳香化湿，葶苈子行水、除痰，茯苓健脾利湿，炒枣仁宁心安神除烦。服用方法：取浓煎频服，以防入液过多，心衰加重。处方如下：

二诊：上方服用1月余，患者心绞痛症状明显好转，焦虑情绪显著缓解，复查心脏彩超（2016年7月15日）显示LVEF 44%，较入院前显著提高。纳可，眠安，二便调，舌淡黯苔薄黄，脉沉滑。

方药：继以愈梗通瘀汤加减化裁

继用前方加减，加大黄芪用量至60g，以增强益气扶正功效，加用桂枝12g、川芎15g、乌药10g、苍术15g以温阳益气散寒、活血通脉止痛，针对本病较重，心病及肾，加用巴戟天15g、沙苑子15g补益肝肾，佐以炒栀子清心除烦，缓解患者焦虑情绪。

按：愈梗通瘀汤是陈老师治疗心肌梗死的常用方剂，多用于气虚血瘀伴有痰阻的心肌梗死患者。此方重用黄芪，取其补益心气、气行血行之意。当归、丹参并用，养血活血。川芎、延胡索合用，理气、止痛、化瘀。藿香、佩兰、陈皮、半夏，芳香化湿、醒脾和胃。大黄化瘀泻浊、推陈致新。全方诸药配伍，发挥益气活血、祛瘀生新、化痰泄浊之功效。在本医案中，患者经过西医较为全面的检查，提示严重的冠脉三支病变，心功能较差（心脏核磁检测射血分数不足19.9%），且不能进行血运重建（介入治疗和搭桥治疗）治疗，结论为需要心脏置换治疗。因此患者在严重冠心病基础上，伴有显著的焦虑恐惧情绪，为典型的“双心疾病”。陈老师从双心医疗角度出发，在益气活血化痰的基本方基础上，重用益气和活血药物，合用清心除烦、养心安神之品，患者临床症状明显改善，精神面貌大振，疗效颇佳。本方重用黄芪补气，重用丹参并配伍川芎活血，重用藿香，配伍佩兰、葶苈子、茯苓，以芳香化湿、化痰利水，并给予炒枣仁、栀子以清心除烦、安神定志。经治疗后患者症状显著改善，故效不更方，在原方基础上给予加减。陈老师认为心绞痛患者多有阳虚，且虽多以心阳虚、血脉凝滞为主，但其本则多源于元阳亏虚。肾阳亏虚、命门火弱，不能温煦心阳，寒邪侵其虚处、客其心脉，则引发心痛。陈老师治疗此类患者，多主张以温阳益气散寒、活血通脉止痛立法，尤其注重温补心肾之阳。因此在原方基础上加用桂枝12g、川芎15g、乌药10g、苍术15g、巴戟天15g、沙苑子15g，以温阳益气散寒、活血通脉止痛。在整个治疗过程中，既治疗了心脏病，又顾及了情绪的调控，体现了“双心”的治疗思想。