一、穿刺支架引导穿刺法

在超声探头上安装引导装置，穿刺针经穿刺引导装置进入至靶目标内。

分为普通探头和专用介入超声探头两种。临床最常用的是普通探头，是超声仪最基本的配置。其优势是探头种类多，如常规凸阵探头、线阵探头、腔内探头、相控阵探头及小微凸探头（图2-5-1-2）等。因而适用性广，探头频率可调性高。如常规腹部探头既可适用于腹部及盆腔病变穿刺，也可用于腹壁等较浅表部位病灶的穿刺（调节探头频率）。小微凸探头，探头短轴方向较窄，可以放置在人体肋间隙，便于肝脏深部病变穿刺。专用介入超声探头（图2-5-1-3）表面设计有沟槽，配合超声穿刺架使用时，进针点显示在声像图中间，使得进针盲区减小，导向和观察更为方便。缺点是目前无仿形的探头隔离套，每次使用后需对探头进行严格消毒。两类探头均可配备穿刺引导架使用。探头选择的原则以能够清晰显示靶目标为宜。总的来说，对声窗大、位置浅的病变宜选用高频线阵探头；声窗小、位置深的病变选用小微凸探头；腹部及前盆腔病变选用普通凸阵探头，后盆腔位置深的或阴道病变、前列腺病变或直肠病变宜选用阴道探头或直肠探头。但各种探头的适用范围不是绝对的，因目前超声仪配备的探头均为变频，故可在一定范围内交互使用。如线阵探头也可以用于引导心包穿刺，凸阵探头也可以用于引导浅表脏器穿刺，主要以病变部位及穿刺路径能够被显示清晰、安全，穿刺时稳定性好为选择探头原则。

图2-5-1-2　小微凸探头

图2-5-1-3　专用介入超声探头

A.超声探头；B.一次性穿刺引导架；C.穿刺针

穿刺引导装置包括引导架和导槽。目前临床常用的引导架有两类：一次性使用的塑料架和可重复性使用的金属架（图2-5-1-4，图2-5-1-5）。一次性塑料架属于一次性使用医疗耗材，独立包装，内含一次性探头套及耦合剂，使用方便，导向准确，降低了患者间交叉感染的概率，是今后穿刺耗材发展的主流方向，建议有条件的医院使用此类引导架。重复性使用金属架可消毒重复使用，经济。不足是每次使用后需要严格消毒，否则有患者间交叉感染的风险，而且穿刺架多次使用后发生磨损，容易影响导向精准度。

图2-5-1-4　一次性使用的塑料架

图2-5-1-5　可重复性使用的金属架

穿刺引导支架在使用前需验证穿刺精准性。可用仿体或水槽进行穿刺实验^［1］，以在临床患者穿刺前验证该探头和引导装置穿刺是否准确并进行调节。以水槽实验为例说明调校方法。测试时将一个小容器盛满水（有条件者最好在水底放一块吸声材料板），再将直径2～8mm的不同小橡皮球置于容器底部，作为穿刺目标。调节探头的扫查深度与拟定要穿刺的靶目标深度相似，通常距探头表面深6～10cm即可。操作者移动探头位置，使荧屏上的穿刺引导线穿过靶目标中心。然后固定探头不动，将穿刺针沿穿刺引导器刺入水中目标。穿刺过程中注意观察针尖是否显示清晰及针尖是否准确地沿着穿刺引导线推进。如若穿刺针尖每次偏离引导线一个固定的角度，则说明导向器安装不妥或角度选择不当。若每次偏离的角度和方向均有不同，说明进针时导向器有松动，需调紧导向器或调整导槽型号。

按照引导架的穿刺角度调节方式分为标准角度型和自由角度型两类。标准角度型一般设有2～4个不同角度，通过角度调节按钮，可进行穿刺角度调节（图2-5-1-6），需注意穿刺架的角度需与机器电子引导线的角度匹配，否则可造成穿刺针偏离预定穿刺线。标准角度型穿刺架适合深部病灶穿刺使用。自由角度型穿刺架进针角度可在90°范围内自由调节（图2-5-1-7），便于浅表器官如甲状腺、乳腺、淋巴结、关节腔等需要使用高频线阵探头穿刺时使用，可以克服线阵探头穿刺盲区较大的不足。

图2-5-1-6　标准角度型

A.架体；B.针槽板

图2-5-1-7　自由角度型

A.架体；B.针槽板

操作者一手执探头，扫查病灶定位，另一手执穿刺针刺入靶目标内。选用徒手穿刺法的基本原则有两条：①安全且距离体表较短的靶目标；②有清晰的超声引导图像。主要适用于线阵探头浅表病灶穿刺，如甲状腺、乳腺等。徒手穿刺法操作难度大，经验依赖性强，必须经过严格的专业训练并积累较丰富的穿刺经验才能得心应手使用。徒手穿刺法按照穿刺针与探头的关系可分为平面内穿刺法和平面外穿刺法两种方式。平面内穿刺法穿刺针长径与探头长轴一致，并位于超声扫查平面内，穿刺进针时侧动探头可显示针尖位置及穿刺针的走行轨迹（图2-5-1-8），是徒手穿刺最常用的方法。平面外进针法穿刺针与引导探头短轴相交，探头扫查到的是穿刺针的横切面，穿刺过程中声像图上仅可见到穿刺针尖在扫描切面内的一点（图2-5-1-9）。平面外进针法多用于血管通路建立时使用。在临床实际徒手穿刺操作中常需要两种方法配合使用^［2］。

图2-5-1-8　平面内穿刺法

A.平面内进针操作图　粗箭头超声探头　细箭头穿刺针；B.平面内进针声像图　粗箭头穿刺针杆　细箭头穿刺针尖

图2-5-1-9　平面外穿刺法

A.平面外进针操作图　粗箭头超声探头　细箭头穿刺针；B.平面外进针声像图　箭头穿刺针尖

用于大量积液或脓肿的抽吸或引流穿刺。穿刺前进行超声检查，确定穿刺点、穿刺角度，测量穿刺进针深度，在体表标记进针点。在超声报告中详细记录上述信息及超声检查时患者的体位。临床各科医生可根据超声报告及体表定位点进行穿刺。

随着仪器设备的发展，穿刺的引导方法更为精准，如在磁导航下，将高清磁共振、CT图像与超声图像融合配准，实时跟踪针尖传感器位置，实现了对某些超声影像无法清晰显示的靶目标精准穿刺。解放军总医院梁萍教授团队经过系列基础至临床研究，研发出的具有自主知识产权的三维可视化系统，实现了术前精准规划进针入路，术中三维导航精准穿刺、消融，将超声引导穿刺技术推进到了精准可控的新高度。对于常规超声显示不清晰的目标，也可在静脉超声造影引导下进行穿刺，有助于提高穿刺靶目标命中率^［2，3］。