四、病区建设与管理

病区是医院的基本组成单位，是患者接受住院诊疗期间的主要生活场所，也是医务人员针对患者疾病实施诊疗活动的主要工作场所。病区空间布局要合理、舒适，通风采光良好，有防火设备及安全通道，可根据不同功能进行分区设置且患者与医护通道分开，走廊及病房入口宽敞，平车和病床可方便进出，一般每一独立病区设置30～50张床位。医院临床科室病区的空间布局主要包括：①病房；②医护办公及值班区：护士站、医师办公室、治疗（配药）室、介入处置室、医患谈话室、医护值班室、交班会诊室；③患者活动室；④其他配套设施房间，如库房、卫生间、污物处理室等。介入超声学科病区布局和功能与传统临床科室病区设置基本一致，但增加的一间介入处置室是其独特之处。另外，针对病区内多为肿瘤患者的特点，将患者活动室设置成配合心理治疗的“舒缓小屋”，开展身心兼备的肿瘤综合治疗等，亦可成为学科病区建设特色。详细的病区布局及功能如下：

病房是患者经门诊筛查评估，根据病情所需收入院进行系统诊疗和连续观察的场所，是患者围介入诊疗手术期完成术前准备及术后观察、恢复的主要场所。病房设置上可包括单人病房、双人病房及多人病房。内配病床及每个床单位的附属设备，如床头桌，床头设备带（包括负压吸引、中心供氧气设备、呼叫系统、电源插座等），每一床单位可通过呼叫系统与护理站相连。根据医院建设情况可设室内卫生间及淋浴室等。

护士站是患者进行诊疗及信息采集监护的枢纽，病房护士在此完成护理记录等日常工作，核对和处理医师下达的长期和临时医嘱，并且对医嘱的执行情况进行管理。护士站应设置在病区中心位置，便于无死角观察整个病房情况。配备办公桌椅、电脑、医疗文件柜、电话机、呼叫系统、洗手池、信息板、监控系统等。

靠近护士站，便于医护联系沟通，内设办公桌椅、电脑（PACS系统与全院联网）、电话机、呼叫系统、阅片灯、病历车、医疗文件柜等。

靠近护士站，内设药柜、治疗车、治疗台、空气消毒装置（紫外线灯）、冰箱、洗手池等。对于没有临床配药中心的医院来说可以用于配药等医疗操作。

设在治疗室附近，配备超声仪、诊疗床、急救车和介入器械。可及时在病区内完成部分患者术前超声定位评估及术后超声监测，以及完成部分住院患者简单或紧急的介入超声诊疗操作，如置管、抽液、换药等，充分发挥超声是我们介入超声医生另一双眼睛的优势。

用于医师或护士向患者和（或）家属针对病情和诊疗方案进行交代沟通、术前谈话并签署知情同意书的场所，内设桌椅、办公电脑、阅片灯等。

为值班医护人员休息使用，男女各一间，内设值班床、桌、椅及柜子等物品。

用于科室交班、学习、讨论及组织院内会诊等学术性工作。内设桌子、椅子、幻灯屏幕、报架等，亦可供实习生示教或自习使用。

供患者活动和交流的场所，也可完成健康宣教、音乐治疗及其他舒缓治疗，内设应温馨、放松、舒适，包括桌椅、电视、配合心理治疗所需的部分乐器和音响以及宣教资料等。

用于存放各类医疗及护理用品。

包括厕所及浴室，浴室内设防滑垫、淋浴设施、扶手等。有条件的医院可设置于病房内。

用于回收、存放和处理医疗垃圾及污物等。

住院患者的诊疗是临床科室医疗工作的重点，为了保证诊疗质量，对于病区医师的配置应按照展开床位数来确定，推荐床位总数与医师人数的比例不超过4∶1^［16］。目前我国各大医院多执行科主任领导下的主诊医师负责制，一般根据床位数量及学科亚专科发展方向设置数个主诊组。每个主诊组包括主诊医师1名、主管医师1～2名、经治医师2～4名。主诊组各级医师由科主任指派，并上报医务部门备案。各主诊组严格落实执行科室制定的岗位职责及各项规章制度，实行主诊医师、主管医师、经治医师三级检诊制度，分级管理，逐级负责。各级医师严格执行相关制度并履行相应职责，如三级检诊、查房、病例讨论、介入手术等，确保医疗工作的顺利安全开展。各级医师的资质及职责要求如下。

（1）主诊医师为本主诊组的第一责任人，全面负责本主诊组临床工作，并向科主任建议本组发展计划，包括人员发展方向与培训计划等。主诊医师向科主任负责，由主任医师或高年资副主任医师担任，熟练掌握本学科常规及疑难疾病诊疗方案及介入手术操作。

（2）定期组织查房，每周至少一次；认真执行“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则；组织本组病例讨论，制定诊疗方案并落实；主持疑难、危重和死亡病例讨论，尤其重视诊疗质量，必要时多学科联合会诊或院外会诊；抢救工作随叫随到。

（3）负责病案质量，注重病历书写的及时性、真实性、完整性和规范性。根据情况给予具体指导和督促。检查出院病案，并在病案首页上签名。

（4）参加查房、介入诊疗手术及门诊等业务工作。追踪学科发展前沿，积极开展新技术、新项目。注意医疗安全，认真总结经验教训，不断提高医疗质量和技术水平。

（5）指导下级医师做好各项医疗工作，主动关心主管医师、经治医师、住院医师、进修医师及实习医师的业务学习和技能提高。有计划地开展基本功训练，组织召开业务讲座，参加授课，介绍有关专业进展情况。督促和检查下级医师的带教工作和临床科研工作。

（6）督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规范，并负责对主管医师、经治医师工作业绩的考核。

（7）重视思想政治工作和医德医风建设。

（1）在科主任和主诊医师的领导下，承上启下，负责本主诊组中分管患者的诊疗工作。要求主治医师及以上专业技术资格，熟练掌握本学科相关疾病诊疗方案及常规介入手术操作。

（2）及时检查新患者，在24小时内做出诊断及处理意见；每天按时带领下级医师查房，危重患者至少上、下午各一次；随时掌握患者的病情变化，及时处理，并主动向上级医师汇报；具体参加和指导经治医师进行诊疗操作；组织好主诊医师查房和病例讨论的准备工作。

（3）负责病案管理，及时检查、修改下级医师书写的医疗文书以达到病案要求的质量标准；决定患者出院，审签出（转）院病历。

（4）在主诊医师的指导下开展新技术、新项目，不断提高本学科的医疗技术水平。

（5）认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，带领经治医师、住院医师、进修医师、实习医师完成各项医疗任务并定期考核（含轮转考核），做好记录。

（6）参加值班、会诊、出诊工作，严格执行《值班、交接班制度》；参加门（急）诊和手术工作。

（1）在科主任及上级医师领导下，认真做好各项医疗工作，分管床位、担任值班、参加门诊、急诊、会诊及抢救工作。

（2）对所管患者全面负责；做好主管医师查房前的准备，查房时详细汇报患者病情，提出初步诊治意见；严格执行上级医师的诊治决定；密切观察病情变化；每日至少上、下午各查房一次并作好病程记录；请相关科室会诊要征求上级医师意见，完成电子会诊单，陪同会诊医师诊视患者，并主动提供病史、查体阳性体征及有关检查检验资料。下班时应遵守交班制度，作好书面交班，危重患者应当面交班或床边交班。

（3）认真书写各种医疗文书。新入院患者的病历要在入院24小时内完成，危重患者病历要当时完成，并及时完成首次病程记录。检查修改实习医师、进修医师的病历及病情记录，并负责患者住院期间病程记录，认真记录上级医师查房及与患者或家属谈话的内容；对手术患者要作好术前谈话记录、术前小结和手术记录，手术记录必须在术后及时完成；按时完成出院患者的出院小结。

（4）向上级医师及时报告所分管患者的诊治情况及病情变化，提出需要转科或出院的意见，遇有疑难病例及时请示上级医师，不得推诿患者甚至贻误病情。抢救危重患者做到随叫随到。

（5）认真执行医院的各项规章制度和技术操作规范，严防医疗差错事故的发生。

（6）在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，学会教学和科研工作的基本方法和技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动及读书会，做好读书笔记，负责实习医师的带教工作。

（7）遵守院规院纪，坚守工作岗位，及时查阅检查检验报告，及时处理患者的病情变化。

病区护士配置应以满足患者需要为中心、保证护理质量为前提，依据国家规定，以床护比不低于1∶0.4配备护理人员。病区护理管理可采用扁平模式，实施护士长领导下的责任组长负责制。根据实际开展床位及患者数量设置2～4个责任组。每个责任组包括责任组长1名，护士（师）1～2名。各责任组对所分管患者开展身心整体责任制护理，落实护理查房、教学查房、疑难病例讨论、健康知识宣教等，确保护理质量持续改进。

护士长每日进行专项工作跟班检查；责任组长作为学科护理管理后备人才，护士长对其进行培养，必要时负责病区管理工作；责任组长每日对所属责任护士工作进行跟班检查、评价和指导；责任护士负责除医嘱处理外的所有身心护理工作，落实各项规章制度，制定具有专科特色的护理计划、健康教育计划。月末由一级质控小组对护理工作进行检查，结合护士长跟班检查、责任组长周工作小结、病患反馈、医生评价等进行病区月护理工作质量总结、分析，对存在的问题制定整改措施，保证护理质量的持续改进。

（1）在护理部和科主任的领导下，负责护理临床、教学、科研及管理工作。

（2）抓好护理人员思想建设、医德医风和职业道德教育，以身作则，团结同志，增强科室凝聚力。

（3）抓好临床护理工作，根据法律法规和规章制度组织实施与监督检查各项护理工作，保证各项规章制度和操作规程全面落实。定期开展护理查房，组织护理会诊，制定专科护理工作程序。

（4）配合科主任抓好病区管理工作，合理调配护理人员，医、护、患有效沟通，强化病区安全管理，确保医疗护理工作安全，细化专科绩效考核，参加科室目标考评。

（5）抓好护理教学和人才队伍建设，制定、落实各级护理人员培养计划，定期组织业务学习和技术操作训练，完成“四生”临床教学任务，明确培养对象、目标及具体培养措施，储备护理技术和管理人才。

（6）护士长作为专科护理学术带头人，着眼本专科护理学术发展前沿，夯实专科护理技术，开展临床护理科研，申报科研课题及医疗成果奖。

（7）协助科室领导做好护理人员行政管理工作。

（1）在护理部和科主任、护士长的领导下，负责指导临床护理、科研和教学工作。

（2）协助护士长做好病区管理，指导下级护理人员护理文书书写，实施以患者为中心的整体责任制护理。

（3）指导急危重症患者护理计划的制定，参加危重患者抢救，主持护理会诊和护理查房。

（4）参加科主任查房及术前、疑难、死亡病例讨论，了解掌握本专科患者病情、治疗和护理。

（5）拟定“四生”教学计划，组织业务学习、学术讲座、护理病例讨论，参与专科护理教材编写并承担授课任务。

（6）负责制定护理差错、事故及不安全因素的防范措施，对发生的护理差错、事故提出技术鉴定及整改建议。

（7）掌握国内外护理学科的发展动态，指导开展新业务、新技术和护理科研工作，总结护理工作经验，完成护理论文撰写。

（8）协助护理部做好主管护师、护师晋职的业务考核工作。

（1）在护士长和责任组长的领导下开展和完成护理工作，执行各项规章制度，落实整体责任制护理。

（2）参加临床实践，指导下级护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规范。

（3）承担危重、疑难、抢救患者护理工作，正确采集标本。

（4）参加上级护师组织的护理查房、教学查房和病例讨论，落实分管患者护理计划，实施以患者为中心的整体责任制护理。

（5）参与新护士、进修护士和实习生的临床带教，承担授课及技术培训任务。

（6）参与病室环境及陪伴探视人员管理，落实患者健康教育。

（7）了解本专科护理学术发展动态，参与临床护理科研工作，进行护理论文撰写。

对门诊评估后需要住院诊疗的患者，入院后按照各项医疗规章制度及诊疗流程，经三级检诊制定初步诊疗方案，完善介入诊疗前各项检查、检验及相关会诊，全科医师术前讨论完善诊疗方案，如符合适应证无禁忌证，根据病情行相应术前准备，如禁食水、清洁肠道、基础疾病调整、知情告知等，对胆肠吻合术后拟行肝肿瘤治疗者建议术前预防性应用抗生素等，随后行介入诊疗。术中和术后观察有无并发症并及时处理，并对疗效进行评估，最后根据患者恢复情况决定是否出院。如不符合介入诊疗适应证则给出下一步诊疗方案，如继续调整、转科或出院后专科医院调整等。出院时由经治医师交代出院后注意事项及科室联系方法，叮嘱患者定期复查。具体诊疗流程见图1-3-2-4。

诊疗质量控制是确保医疗护理工作安全顺利运行的关键。诊疗质量控制的重点在于良好的病区管理，主要包括医疗管理、护理管理、环境管理、安全管理等。

医疗管理（图1-3-2-5）是病区管理的关键，是病区医疗工作有序进行的前提。医疗管理主要按照以下各项规章制度来进行。

病区内执行主诊医师负责制，患者入院后各项诊疗严格按照三级检诊制度执行，三级医师按规定完善对患者的评估，待各项介入治疗前检查完善后，评估患者是否符合介入治疗适应证、有无禁忌证及纠正方法，并初步制定个性化治疗方案及并发症预防处理预案。根据患者情况经全科医师讨论确定个性化治疗方案，并补充完善可能的并发症及预防处理措施预案等。执行各级医师定期专科查房和教学查房制度，重视提高各级医师、研究生、进修生、实习生和规培生的临床技能。

对科室收治的常见病和多发病以及治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定的病种，执行单病种围治疗期规范化标准化诊疗流程的临床路径方案，以缩短患者住院时间及住院费用，规范诊疗。临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部门发布或相关专业学会（协会）和临床标准制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

临床路径一般应当按照以下流程实施：

①完成患者的检诊工作，对住院患者进行临床路径的准入评估。

②符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，执行相关诊疗项目，制定诊疗计划，并通知护理组。

③根据当天诊疗项目完成情况及患者病情的变化，对不符合路径要求的变异情况进行分析、处理，并由经治医师做好记录。

④医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

住院患者介入诊疗严格遵守规范的诊疗流程，执行全程质量控制。落实并执行卫生主管部门印发的关于医院医疗质量管理与控制指标的各项规定及要求。介入诊疗前按规定完成术前准备，完善各项必要的检查，落实手术知情同意制度，签署各项介入诊疗的知情同意书；执行病例讨论制度，按时进行介入患者术前病例讨论，确保医疗安全。介入诊疗中执行“三查七对”制度，由术者、麻醉医师和介入护士共同核査患者身份（姓名、性别、年齢、ID号、治疗部位等）、介入治疗方式、介入治疗用药核查、清点介入治疗物品、确认标本等内容，并在《手术安全核查表》中签字确认。介入诊疗后及时书写术后病程记录，注重观察患者生命体征及病情变化，一旦发生并发症或意外情况及时处理。定期组织疑难、危重和死亡病例讨论，不断总结提高救治水平。严格执行交接班制度，值班和听班人员在岗在位、切实履行职责。患者出院后，定期进行随访。诊疗全程的质量控制最终可通过各级医院要求的具体质控指标来体现：

①住院死亡类指标，如：介入手术患者住院死亡率；

②医院感染类指标，如：手术相关医院感染发生率；

③手术并发症类指标，如：介入手术患者并发症发生率；

④合理用药指标，如：住院患者使用抗菌药物的百分率、住院患者使用抗菌药物病原学送检百分率；

⑤管理类指标，如：出院患者平均住院日、术前平均住院日、床位使用率等；

护理管理是以提高护理质量为主的工作过程，是控制和管理护理质量的重要组织措施。以患者需求为中心，根据护理工作重点、关键点及患者最大需求点作为护理排班依据，落实责任制护理排班，每名责任护士分管患者数≤8人。根据岗位要求、所需业务技术水平、实际工作量等要素，搭配护理人力资源，以实现满足患者需要的基础上，体现护理人员优势互补。开展多种形式护理工作质量控制，包括三级质控、护理部巡查、专项技术组检查、护士长跟班检查等。月末对质控结果进行汇总、公示，对集中或突出的护理问题，以护理质量控制关注点形式进行通报以规范临床护理行为。护理绩效小组综合护士个人月工作数质量、科研、教学、团队意识、病患反馈等，进行月绩效考核，等级为优、良、中、差，充分体现护理管理、绩效考核的正向激励作用。

借鉴国外医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）有关内容、国家和军队等级医院评审标准，制定护理质量控制指标：不良事件报告率、急救物品合格率、风险评估覆盖率、风险评估符合率、健康教育覆盖率、健康教育知晓率、病区管理合格率、护理措施落实率、护理文书合格率、消毒隔离合格率、主动服务合格率、护理服务满意率。根据患者病情及变化，确定及调整护理等级，以利于患者康复。包括：①特级护理：适用于病情危重、大手术后随时可能发生病情变化而需要加强护理的患者。应指派专门护理人员看护，密切观察病情变化，向患者提供安全、及时、准确的整体护理服务，随时做好抢救准备，做好护理记录。②一级护理：适用于重症或大手术后需要严格卧床休息患者。护士负责落实患者的各种生活护理，必要时制定护理计划，做好患者身心整体护理并进行相应护理记录，每小时巡视1次。③二级护理：适用于重病恢复期或年老体弱、生活不能完全自理的患者。护士给予必要的协助，帮助患者制定康复计划，每2小时巡视1次。④三级护理：适用于病情较轻或处于恢复期生活能自理的患者。医护人员指导患者进行康复锻炼，给予必要的知识宣教，每3小时巡视1次。

安静洁净的病区环境可减轻患者烦躁不安感，使患者得到充分休息和睡眠，有利于患者康复。病区内应安静，避免大声喧哗、吵闹。对患者及家属积极开展保持环境安静的教育和管理，执行定时探视制度（如每日14:30—18:00），非探视时间禁止探视，每次探视控制人数。各种物品有固定的位置，所有物品用后归位。及时清除治疗、护理后的废弃物及患者的排泄物，非患者必需的生活用品及非医疗护理必需品不得带入病区。应根据季节和条件因地制宜地采用开窗通风、空气调节器等措施，调节室内温湿度，使患者感到心情愉悦。

安全管理以法律法规及各项规章制度为准绳，制定患者管理安全目标，重点落实环节控制和细节管理，确保患者安全。安全目标包括：正确识别患者、有效沟通、规范安全用药、减少医疗相关感染风险、报告危急值、上报处理不良事件、患者参与医疗核查、风险评估等。对存在护理风险者床头悬挂醒目警示标识，包括跌倒、坠床、压疮、过敏、导管滑脱、液体外渗等，提醒医、护、患三方提高风险防范意识，采取防范措施，评价效果，以保证医疗护理安全。

热消融治疗实体肿瘤是一种微创、安全、有效的治疗手段，在临床逐步普及，术后并发症少，患者恢复快。但安全管理仍然是医疗管理工作中的重点和主线，贯穿于医疗工作全程，应消除一切妨碍患者安全的因素，避免意外事件发生。风险评估及管理是医疗安全及质量控制的重要手段，应重点做好以下风险评估与管理：①静脉通路评估与管理：静脉通路的建立是手术、介入、药物治疗的重要途径和保障，必须定期检查、保证通畅，尤其是年老和危重的患者。②出血风险评估与管理：包括评估抗凝、活血化瘀药物用药史；评估消化道出血风险等。③感染风险评估与管理：对存在治疗后高危感染因素的患者，特别是伴有胆肠吻合术史、行肝脏病灶消融的患者，治疗前严格肠道准备是预防术后感染的重要措施。治疗后加强体温监测与观察，异常情况及时通知医师。④疼痛风险评估与管理：对治疗后重度疼痛、持续存在且逐步加重者，应高度重视，并评估是否存在严重并发症可能。其他疼痛可给予心理疏导或镇痛药物处理。⑤其他并发症风险评估与管理：根据患者情况，进行个体化的并发症风险评估，例如根据患者病灶的位置及毗邻结构，评估可能发生的并发症情况，并针对性给予预防措施，以减少并发症的发生，保证医疗安全。⑥心理评估与管理：除疾病治疗之外，医护人员还应关注肿瘤患者的心理治疗和护理，在病区开展音乐治疗可有效缓解肿瘤患者焦虑、抑郁情绪，可减轻疼痛程度^［17］。

规范落实安全风险评估，根据评估结果，采取有效干预措施，做好环节控制和细节管理，提高医护人员风险防范意识，是医疗安全和质量控制的有效保障。