患儿，女，12岁。本次因“发热、咳嗽1周，惊厥1天”入院。患儿1周前出现发热，体温波动在39℃左右，无惊厥，无头痛、头晕，伴咳嗽，阵发性，稍剧，有白色黏痰，无咯血，无胸痛，无胸闷、气促，无喘息，在当地医院诊断“支气管炎”予输液治疗（具体不详），患儿体温仍有波动，咳嗽无明显缓解。1天前下午3时突然出现惊厥，表现为神志不清、牙关紧闭、口吐白沫、四肢强直性抽动，伴舌咬伤出血，每次持续约数分钟，共发作3次，能自行缓解。起病后赴当地医院就诊，拟诊“系统性红斑狼疮、继发性癫痫，支气管炎”，予“苯巴比妥钠针及甘露醇针”等治疗后惊厥停止，后急送本院，拟“1.系统性红斑狼疮（活动）、2.狼疮性脑炎待排、3.狼疮性肾炎、4.自身免疫性溶血性贫血、5.血小板减少症、6.支气管炎”收住入院。

既往史：患儿于5年余前因“反复皮肤出血点，面色苍白伴水肿20余天”收住我院，确诊为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”，期间有多次住院史，并予“强的松片、环磷酰胺、甲氨蝶呤片、雷公藤、环孢霉素、骁悉胶囊”等联合或单用治疗，强的松片也多次调整剂量，以及调整与其他联合治疗方案。患儿半月前诉有右髋关节及右大腿疼痛不适，近1周疼痛加剧，活动稍受限，表面无红热。无食用生溪蟹史。

体格检查：体温38.5℃，脉搏100次/min，呼吸25次/min，血压119/82mmHg，神志清，精神软，库欣貌，中度贫血貌，全身无明显水肿，躯干部、臀部及双下肢可见散在红色皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽稍充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无化脓，双肺呼吸音稍粗，可闻及中等湿啰音，心音中等，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝肋下2.0cm，质软边锐，轻压痛，脾肋下未及，移动性浊音（-），双肾区叩痛（-），尿道口无充血，颈软，无抵抗，克尼格氏征、布氏征及巴宾斯基征均阴性。

辅助检查：①血常规及C反应蛋白（CRP）：白细胞（WBC）16.1×10 ⁹/L，中性粒细胞88.5%，淋巴细胞11.5%，血小板77×10 ⁹/L，CRP 70mg/L；②肺吸虫皮试阴性；③GM试验阳性；④脑脊液常规：WBC 4×10 ⁶/L，糖＞ 2.28mmol/L，蛋白＜0.2g/L，隐球菌未找到，氯化物120.2mmol/L；⑤皮肤活检皮下坏死组织伴曲霉生长（图1-45）；⑥胸部CT（图1-46）可见右肺下叶后基底节区见片状密度增高影，边缘模糊，内见一小空洞影，内壁光整，右侧胸腔见少量弧形液体密度影；⑦头颅MRI（图1-47）提示左侧额顶颞叶、小脑半球多发异常信号，边界较清，在T ₂WI呈高信号，周边见等信号环，周边可见大片状水肿带；Gd-DTPA增强扫描病灶呈明显环形强化，周边水肿带未见强化。

诊治经过：入院后给予阿奇霉素针及伏立康唑针抗感染，强的松片、骁悉胶囊及其他对症支持等治疗，1周后患儿体温正常，咳嗽好转，无惊厥发作，复查GM试验滴度较前下降，复查尿常规等其他指标基本正常，1月后患儿无惊厥再发，无咳嗽，无发热，复查胸部CT及头颅MRI较前吸收，改伏立康唑片口服治疗，门诊随访。

患儿病例特点：①患儿，女，12岁，5年前确诊“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”；②长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂；③本次因“发热、咳嗽、惊厥”入院，无喘息，无气促，无发绀；④体格检查：躯干部、臀部及双下肢可见散在红色皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及中等湿啰音；⑤头颅MRI：脑内多发异常信号；胸部CT：双肺感染伴空洞形成；皮肤活检：（右臀部）皮下坏死组织伴曲霉生长；⑥GM试验阳性；⑦患儿接受伏立康唑治疗病情好转，复查胸片及头颅MRI均基本吸收。综上所述，诊断系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，全身侵袭性曲霉病（肺、脑、皮肤）成立。

患儿入院有发热、咳嗽，但无气促，无发绀，肺部听诊无固定中细湿啰音，再结合治疗经过，细菌性肺炎可除外。患儿无食用生溪蟹史，IgE及嗜酸性粒细胞比例无增高，且肺吸虫皮试阴性，肺吸虫病等寄生虫感染不考虑。虽长期予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，但无结核病接触史，胸部CT未见肺门或气管支气管旁淋巴结肿大，脑脊液常规未见异常，未予抗结核治疗病情好转，结核病依据不足。患儿长期予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，再结合入院后头颅MRI示脑内多发异常信号，胸部CT示双肺感染伴空洞形成，多浆膜腔积液，皮肤活检示（右臀部）皮下坏死组织伴曲霉生长，且加用伏立康唑治疗后症状及影像学均好转，诊断全身侵袭性肺曲霉病（肺、脑、皮肤）成立。患儿既往无反复喘息发作，且本次住院期间无喘息，肺部未闻及哮鸣音，IgE不高，且胸部CT未见中心性支气管扩张表现，可除外变态反应性支气管肺曲霉病。

近年来肺曲霉病的发病率呈上升趋势，已成为仅次于念珠菌病的肺部真菌感染性疾病。曲霉在自然界中分布广泛，约20种曲霉能感染人类和动物，其中最常见的有烟曲霉、黄曲霉、构巢曲霉和黑曲霉等。曲霉在空气中传播，人吸入曲霉可以在气道内定植、致敏、感染。曲霉感染致病与机体的免疫功能密切相关，可引起侵袭性肺曲霉病、慢性空腔性（或称坏死性）肺曲霉病、肺曲霉球、变态反应性支气管肺曲霉病等。主要危险因素包括：①长期粒细胞缺乏（＜500/mm ³，超过10天）；②粒细胞功能障碍；③器官移植；④长期大量使用激素（＞3周）；⑤血液系统恶性疾病；⑥细胞毒性药物治疗；⑦HIV感染。本病例有明显高危因素：长期使用激素和免疫抑制剂，且有相应的影像学改变，常规抗菌药物治疗效果不理想，要高度警惕曲霉等真菌感染可能。

侵袭性肺部真菌感染的诊断采用分级诊断模式，诊断依据由宿主（危险）因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成。侵袭性肺曲霉病的临床表现包括胸痛、呼吸困难、咯血、干咳、发热等，经过抗菌药物治疗无好转，或好转后又出现新的发热、咳嗽和肺部体征。通过侵入性操作获取标本证实真菌成分是诊断肺部真菌感染的“金标准”。

侵袭性肺曲霉病是由曲霉侵袭肺血管或气道形成的，其常见类型包括侵袭肺血管的曲霉病、急性支气管肺炎、急性气管-支气管炎。早期胸部X线检查几乎无诊断意义，而胸部CT特别是HRCT有重要意义。有报道胸部CT诊断侵袭性肺曲霉病的阳性预测值可达100%。胸CT的典型表现有：早期（0～5天）为双肺弥漫性结节实变阴影或单发结节实变阴影，多位于胸膜下，周围可出现磨玻璃阴影（halo sign，晕轮征）；中期（5～10天）结节实变阴影增大，肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影；晚期（10～20天）可见病灶呈半月形透光区（air-crescent sign，空气新月征），进一步可变为完整的坏死空洞，多为单发性，或多发性，病灶大小不一。

目前临床检验常用诊断曲霉感染的方法包括抗原检测、抗体检测，其中抗原主要包括1，3-β-D-葡聚糖（G试验）和半乳甘露聚糖（GM试验）。G试验检测的是真菌的细胞壁成分：1，3-β-D-葡聚糖。人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高。适用于除隐球菌和接合菌（包括毛霉菌、根霉菌等）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉，但不能确定菌种。GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉感染的早期诊断。曲霉特有的细胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度，连续检测GM可作为治疗疗效的监测。

多个临床回顾性研究发现，使用伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉病能显著降低死亡率，因此几乎所有指南都指出，治疗侵袭性肺曲霉病首选伏立康唑。由于儿童在易感因素、感染病原和感染部位与成人存在差异，许多药物在儿童体内有着与成人不同的药物代谢动力学过程，因此儿童抗真菌治疗有不同的特点。根据中华医学会儿科分会呼吸学组2009年《儿童侵袭性肺部真菌病感染诊治指南》，一旦确诊侵袭性肺曲霉病，首先治疗药物是伏立康唑，备选药物是两性霉素B、卡泊芬净、伊曲康唑等，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗。抗真菌药物给药时间不宜过短，一般要6～12周，甚至更长，治疗至临床症状消失，影像学病变基本吸收。本例患儿确诊侵袭性肺曲霉病后，选用伏立康唑治疗，治疗方案为：首先静脉给药，每次6mg/kg，q12h×2d，以后改为qd，用药期间未见不良反应，如视觉异常、肝功能损害及过敏反应；1月后患儿无咳嗽，复查影像学好转，改为口服治疗，5mg/kg，q12h，并出院门诊随访。

长期糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患儿要注意继发真菌感染，此病例就是一个典型案例。侵袭性肺曲霉感染是比较常见的肺部真菌感染，有比较特异的影像学表现，GM试验有较高的诊断价值，连续检测GM可作为治疗疗效的监测。抗真菌感染的疗程要达6～12周。

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