患儿，男，3岁9月，主因“发热咳嗽14天”入院。于入院前14天无明显诱因出现发热，体温最高40℃，伴咳嗽，高热40℃时惊厥1次，表现头后仰、双眼上翻、吐沫、四肢屈曲抖动，持续约5～6分钟自行缓解，抽后神志清楚，于当地医院静点药物治疗（具体不详），体温控制不满意，且咳嗽渐加重，痰不多，阵发性干咳，夜间重。入院前11天，血常规：白细胞5.8×10 ⁹/L，中性粒细胞42.7%，淋巴细胞36.0%，C反应蛋白59mg/L，静点克林霉素2天效果不佳。入院前10天，出现皮疹，由颈部、躯干逐渐波及颜面、四肢，为红色皮疹，伴痒，有抓痕，给予阿奇霉素口服1天后改用炎琥宁、痰热清静点治疗，地塞米松（量不详），同时加用抗过敏治疗，仍高热不退，入院前8天，患儿出现右耳流脓，嗜睡，精神弱，食欲欠佳，无头痛、呕吐、惊厥发作等，复查血常规白细胞升高，未予特殊诊治。入院前5天就诊于我院门诊，血常规：白细胞14.8×10 ⁹/L，中性粒细胞占88.4%，淋巴细胞占7.2%，血红蛋白127g/L，血小板325×10 ⁹/L，C反应蛋白＞160mg/L，肝肾功能心肌酶均正常，白蛋白18.0g/L，血钾2.60mmol/L，胸片提示右肺实变伴胸腔积液，静点头孢曲松1.5g患儿病情无明显好转并出现喘憋。于入本院前2天行胸腔闭式引流术，胸腔积液（2份）：白细胞11.7×10 ⁹/L，李凡他试验阳性，多个核细胞占80%，单个核细胞占20%；胸腔积液细菌培养：化脓性链球菌100%，对青霉素、头孢曲松敏感。腹部B超：肝肋下4.0cm，剑下3.1cm，双肾实质回声增强；脑脊液无色透明，潘氏试验阴性，氯化物133mmol/L，糖4.83mmol/L，蛋白160.0mg/L，红细胞25×10 ⁶/L，白细胞8×10 ⁶/L，多核细胞7×10 ⁶/L，未找到革兰阳性菌和孢子及菌丝，墨汁染色未找到隐球菌，无细菌生长；诊断为化脓性链球菌肺炎合并化脓性胸膜炎、右侧中耳炎，低钾血症、低蛋白血症，高热惊厥给予头孢曲松钠（罗氏芬）、丙球静点4天，甲泼尼龙静点4天（30mg 3天，20mg 1天），并予补充白蛋白治疗，患儿皮疹消退，体温降至正常，咳嗽减轻，入院当天复查胸片提示右肺透光度减低，含气欠佳，右胸壁下条状致密影－胸膜稍厚？少量积液？右腋下、外侧胸壁软组织内积气，为进一步诊治转住本院。

个人及家族史：第五胎第二产，足月剖宫产（宫缩乏力），出生体重4000g，生后无窒息，新生儿期健康。曾有3次高热惊厥史，1年前患水痘，约10天自愈。否认结核、肝炎等传染病接触史。

体格检查：T 36.6℃，R 33次/分，P 130次/分，神清，精神弱，全身皮肤未见明显皮疹，全身浅表淋巴结不大，呼吸规整，无明显鼻翼扇动及三凹征，口周无明显发青，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，右侧胸部可见胸腔闭式引流管，穿刺部位干燥，无渗血，右侧胸部可触及皮下握雪感，右肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音和喘鸣音，无胸膜摩擦音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部稍膨隆，右侧腹部可触及皮下握雪感，无压痛及反跳痛，肝肋下5cm，剑下3cm，质中边锐，脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：①血常规：白细胞14.81×10 ⁹/L，中性粒细胞88.4%，淋巴细胞7.2%，血红蛋白127g/L，血小板325×10 ⁹/L，CRP＞ 160mg/L；②血沉35.0mm/h；③支原体抗体：阴性；④凝血三项：FIB 4.83g/L，余正常；⑤ASO：正常；⑥生化全项：肝肾功能心肌酶均正常，白蛋白18.0g/L，血钾2.60mmol/L；⑦胸片（图1-8）及胸部CT（图1-9）：肺炎；右侧胸膜炎、大量胸腔积液，右肺受压不张，左肺含气欠均匀，胸腺影偏小；⑧胸腔积液（2份）：找到革兰阳性菌，未找到孢子及菌丝，抗酸染色未找到抗酸杆菌，病理涂片见大量中性、淋巴细胞及脱落的间皮细胞，部分退变，未见肿瘤细胞，常规为黄色浑浊，有凝块，白细胞11.7×10 ⁹/L，李凡他试验阳性，多个核细胞占80%，单个核细胞占20%；胸腔积液细菌培养：化脓性链球菌100%，对青霉素、头孢曲松敏感；⑨腹部B超：肝肋下4.0cm，剑下3.1cm，双肾实质回声增强，余未见异常；⑩心电图：窦性心律，右室电压增高 头颅CT：两额顶叶脑沟增深，双侧脑室颞角、体后部饱满，左额叶皮层小片状稍低密度影 脑脊液：无色透明，潘氏试验阴性，红细胞25×10 ⁶/L，白细胞8×10 ⁶/L，多核细胞7，单核细胞1，氯化物133mmol/L，糖4.83mmol/L，蛋白160.0mg/L，未找到革兰阳性菌和孢子及菌丝，墨汁染色未找到隐球菌，无细菌生长 心脏彩超：左室内径轻度增大，左冠状动脉正常高限，右冠状动脉内径正常。

治疗经过：根据患儿为3岁8月学龄前期男童，急性起病，病史短，以发热、咳嗽为主要表现，病程中有喘憋，查体：右肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减低，胸片提示右肺实变伴胸腔积液，入院后查血白细胞、血沉和CRP明显升高，胸腔积液细菌涂片提示革兰阳性菌，细菌培养提示化脓性链球菌生长，青霉素和罗氏芬静点抗感染效果较好，故化脓性链球菌肺炎合并化脓性胸膜炎诊断明确；入院后予青霉素按20万～30万IU/（kg·d），实予200万IU每12小时一次和头孢哌酮舒巴坦按每次50mg/kg，每12小时一次静点抗感染，予氨溴索静点化痰治疗，予每日一次甲强龙20mg静点抑制炎症反应，予瑞苷静点保肝治疗，病程中可见“口周裂及杨梅舌”，后期可见手足蜕皮，血常规为白细胞升高，以中性为主，血沉及CRP升高，结合患儿心脏彩超示：左室内径轻度增大，左冠脉正常高限，经专科会诊考虑合并不典型川崎病丙种球蛋白冲击基础上予阿司匹林等治疗。入院第6天复查血象、血沉和CRP明显升高，仍有发热，将甲强龙加量至每日一次40mg静点，抗生素升级至万古霉素按每次20mg/kg，实予每12小时一次0.35g静点抗感染，亚胺培南0.25g每6小时一次静点联合抗感染。2周后复查血常规白细胞明显升高，中性分类升高，胸片提示肺部病变较前进展，结合患儿长期应用抗生素及激素治疗病史，经抗感染治疗效果欠佳，炎性指标仍明显升高，故考虑合并真菌感染。予卡泊芬净20mg/d静点抗真菌治疗，支气管镜冲洗，入院第49天患儿体温基本降至正常，并维持稳定。入院第51天复查胸片提示肺部病变较前好转停用卡泊芬净治疗。复查痰及支气管灌洗液真菌涂片及培养均阴性。出院定期随诊。

患儿病例特点：①学龄前儿童，急性起病，病史短。②以发热、咳嗽为主要表现，病程中出现皮疹、耳流脓、嗜睡、喘憋、抽搐。外院应用甲强、丙球、青霉素和罗氏芬静点后患儿体温降至正常、咳嗽减轻、皮疹消退，精神状态转好。③查体：生命体征稳定，全身皮肤未见皮疹，右侧胸腔闭式引流管穿刺部位干燥，无渗血及化脓，全身浅表淋巴结不大，无鼻翼扇动及三凹征，口周无明显发青，右侧胸部可触及握雪感，范围稍有缩小，右肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音和喘鸣音，无胸膜摩擦音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹稍韧，肝肋下3.5cm，剑突下3.0cm，脾肋下未触及，神经系统无异常。④辅助检查：血常规提示白细胞高，中性分类为主，CRP明显升高；胸片示右肺炎伴胸腔积液；支原体抗体：阴性；胸腔积液（2份）：找到革兰阳性菌，未找到孢子及菌丝，抗酸染色未找到抗酸杆菌；脑脊液：大致正常；ASO：正常；胸腔积液细菌培养：化脓性链球菌100%，对青霉素、头孢曲松敏感；血培养阴性。⑤治疗经过：病初克林霉素、阿奇霉素治疗病情进展，换头孢曲松及其他联合治疗病情一度改善，但住本院后病情反复，炎症指标及病灶进行性加重，经抗生素升级并联合抗真菌治疗，支气管镜冲洗。病程可见口唇皲裂及“杨梅舌”，后期可见手足蜕皮，血常规提示白细胞升高，以中性为主，血沉及CRP升高，结合患儿心脏彩超示：左室内径稍大，左冠脉正常高限，故考虑合并不典型川崎病予丙种球蛋白冲击及阿司匹林治疗。

结合综上诊断：①化脓性链球菌肺炎合并脓胸、皮下气肿；②肝功能损害；③化脓性中耳炎；④高热惊厥；⑤不典型川崎。

A组β溶血性链球菌（group A streptococcus，GAS）感染以急性咽扁桃体炎最多见，其次为猩红热和皮肤软组织感染，严重者可引起败血症、肺炎、坏死性筋膜炎、链球菌中毒性休克综合征（streptococcal toxic shock syndrome，STSS）等侵袭性感染。美国疾病控制与预防中心关于侵袭性A族β溶血性链球菌（invasive group A streptococcus，IGAS）感染的定义是由患者正常无菌部位分离出GAS，包括STSS、坏死性筋膜炎，无明确感染部位的败血症、伴或不伴败血症的局灶性感染，如脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎等。本患儿符合IGAS感染，病初病情进展与所选抗生素耐药有一定关系。

GAS是一种常见的化脓性革兰阳性球菌，主要通过呼吸道飞沫在人群间广泛传播，健康儿童呼吸道GAS的携带率为5%～15%或更低，只有当人体免疫力低下或细菌有能力穿透皮肤保护屏障（如外伤感染）时才致病。在过去的30年，儿童IGAS发病率明显增加，且感染类型也与成人明显不同。有报道认为儿童发生IGAS感染的危险因素主要是水痘、皮肤黏膜损害、应用非甾体抗炎药，其中水痘是最主要的危险因素，约15%患儿发病前1个月有水痘病史，且往往伴有软组织感染，水痘使患IGAS的危险性增加58倍。使用非甾体抗炎药能破坏白细胞功能，促进细胞因子产生，使坏死性筋膜炎患病风险增加。重症IGAS感染常见于流感季节，文献报道在2009年H1N1流感病毒暴发期间10例合并IGAS感染，其中8例有机械通气史，7例死亡，10例中有5例（包括死亡的4例）既往体健。本患儿1年前患水痘，不属本次发病危险因素。

本例经长期抗生素联合治疗仍持续发热，分析如下：

1.高度提示继发感染，念珠菌是医院肺部真菌感染最常见的致病菌。具备以下条件可进行早期经验性抗真菌治疗：①具备发生真菌感染的高危因素，如应用多种抗生素尤其是广谱抗生素；长期应用免疫抑制剂和肾上腺皮质激素类药物；接受化学治疗和放射治疗；侵袭性操作，如中心静脉插管、肠外营养、气管插管、放置尿管、机械通气、气管切开等；慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、糖尿病、人类免疫缺陷病毒感染及慢性肾病等；机体屏障功能受损，如烧伤、创伤及各种手术等；重症疾病如重症急性胰腺炎、重症肺炎、复发性胃肠道穿孔或吻合口漏、肝衰竭等。②具备真菌感染的临床表现，如发热、出血、鹅口疮等。③具备真菌定植的证据，同时在2个部位，或同一部位2次以上找到真菌或菌丝；血液、胸腔积液、脑脊液培养出真菌。④抗细菌治疗无效。本例具备发生真菌感染的高危因素—长期应用多种抗生素。侵袭性操作—放置闭式引流管，重症肺炎。因此，在长期抗细菌治疗无效时，我们积极查找真菌感染的证据。

2.应注意免疫反应性疾病，其中急性肾小球肾炎及风湿热已达成共识，其他与链球菌感染相关的免疫反应性疾病如银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、川崎病、过敏性紫癜、链球菌感染后反应性关节炎、运动障碍疾病和神经精神疾病、抽动症、注意障碍/多动症（ADHD）等。本例表现符合不典型川崎诊断。

根据2014年CHINET中国细菌耐药性监测结果，除C组链球菌外，各组β溶血链球菌对青霉素均极敏感，敏感率＞90%。少数草绿色链球菌对之耐药（10.1%）。各组链球菌属对红霉素和克林霉素的耐药率均在57%以上；其中A组链球菌对该两药的耐药率可达84%以上。各组β溶血链球菌中均有少数菌株对头孢噻肟或头孢曲松耐药。除B组溶血链球菌外，其他β溶血链球菌对左氧氟沙星均较敏感。未检出万古霉素、利奈唑胺耐药株。另外一些菌株的毒性强于其他菌株可能与菌株的毒力变异有关，化脓性链球菌也会因基因变异，导致毒力增强。化脓性链球菌高毒力株的分子生物学研究期望进一步对治疗严重侵袭性化脓性链球菌感染有所帮助。

脓胸是胸外科常见病之一，多由肺部感染性疾病进展形成，脓胸的治疗一般采用营养支持，抗菌药物控制感染，胸腔闭式引流排脓，纤维板剥脱术等。近年来随着微创外科的不断进步，胸腔镜在脓胸治疗中的应用取得了良好的效果近年有学者认为，经充分引流、全身抗感染治疗后效果不佳的急性脓胸患儿，由于持续感染及发热，机体处于严重负氮平衡和营养不良，此状态又可降低抗感染疗效，形成恶性循环，因此提倡早期手术干预。传统开胸手术损伤较大，不利于恢复，以胸腔镜为代表的胸部微创外科是胸外科领域最重要的进展之一。电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）的手术适应证总结如下：①病史一般为6周以内，但对于操作熟练的术者即使病程超过6～8周，手术仍可在胸腔镜下实施，其术中、术后出血量、术后切口疼痛、肺复张程度等仍较传统开胸术有较大优势；②经保守治疗症状无改善，残腔及内容物恒定不变者；③胸部X线或超声波检查显示有局限性、多房性、或包裹性脓胸，胸廓无塌陷或仅有轻度塌陷者；④脓胸合并支气管胸膜瘘或张力性气胸者。本例患儿经内科综合治疗包括联合抗感染、胸腔闭式引流及抗免疫治疗临床症状改善，最终未经外科胸腔镜等的进一步干预治疗。

儿童GAS感染以皮肤软组织感染最常见，IGAS可导致严重的STSS和多器官功能衰竭，因GAS感染可致免疫反应性疾病，其中急性肾小球肾炎及风湿热已达成共识，其他如红斑狼疮、皮肌炎、川崎病、过敏性紫癜等，引起高度关注。IGAS分离株对红霉素、氯林可霉素和复方新诺明的耐药率均超过50%，青霉素类和头孢菌素类仍是治疗儿童IGAS感染的敏感药物。化脓性链球菌高毒力株的分子生物学研究期望进一步对治疗严重侵袭性化脓性链球菌感染有所帮助。

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