患儿，女，18月龄，因“发热、咳嗽伴气促5天”于2012年7月4日入院。体温波动在39.5℃左右，最高为40℃，热高时无寒战、惊厥，伴咳嗽、气促，无发绀，无腹泻、呕吐，哭吵不安。拟诊“肺炎”在当地医院予输液（具体药物不详）治疗2天，症状加重伴烦躁不安，胸片示右侧胸腔积液，遂至我院，拟诊“重症肺炎、右侧脓胸”收住PICU。

患儿既往体质一般，否认结核接触史。患儿第3胎第3产，出生体重3.2kg，按计划预防接种，未接种肺炎链球菌疫苗。父母非近亲婚配，家人体健，无类似病史及反复贫血史。

入院体检：体温36.9℃（肛），脉搏176次/min，呼吸64次/min，血压92/46mmHg，SpO ₂ 85%。神志欠清，烦躁不安，反应差，面色苍黄，皮肤黏膜无出血点，口唇微绀，心率176/min，心律齐，心音中等强，三凹征（+），两肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，右肺呼吸音低于左侧，叩诊浊音，腹软，肝脾肋下未及，肢端暖，毛细血管再充盈时间（CRT）＜2s。

辅助检查：①实验室常规化验：血常规：白细胞3.7×10 ⁹/L，中性粒细胞75.0%，淋巴细胞22.0%，血红蛋白83g/L，红细胞压积0.235，MCV 77.8fl，MCH 27.5pg，MCHC 353g/L，血小板11×10 ⁹/L，网织红细胞计数28×10 ⁹/L。C反应蛋白＞180mg/L。周围血涂片检查示红细胞大小不一，少量RBC中央淡染区扩大，易见红细胞碎片，可见盔形红细胞，偶见球形红细胞，偶见点彩红细胞和有核红细胞。尿常规示红细胞计数42.66/高倍HP，尿潜血阳性（+++），尿蛋白（++++）。②病原培养：血培养、胸水胸腔积液培养和痰培养均为肺炎链球菌。③生化及免疫学检查：丙氨酸转氨酶11U/L，天冬氨酸转氨酶110U/L，总蛋白40.5g/L，白蛋白22.0g/L，总胆红素86.0μmol/L，直接胆红素29.3μmol/L，间接胆红素56.7μmol/L，尿素7.85mmol/L，肌酐42.0μmol/L，乳酸脱氢酶2189U/L，血清钠127mmol/L，钾3.0mmol/L。Coomb’s试验示直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阴性。血补体C 369.9mg/dl，补体C 46.4mg/dl，触珠蛋白＜5.83mg/dl，铜蓝蛋白27.2mg/dl，α1-酸性糖蛋白145.0mg/dl。④胸腔积液检查：色红，浑浊，WBC 9.3×10 ⁹/L，RBC 60×10 ⁹/L，李凡他试验（++++），L 0.24，N 0.71，间皮细胞0.05，pH 6.700。⑤凝血功能系列：血浆凝血酶原时间（PT）18.60s，血浆凝血酶原国际标准化比率（INR）1.50，活化部分凝血活酶（APTT）90.30s，纤维蛋白原（FDP）7.19g/L，凝血酶时间14.30s，血浆鱼精蛋白副凝固（3P试验）阴性，D-D二聚体3.36μg/ml。⑥影像学检查：胸部X线示右侧胸腔积液，右肺感染。胸部CT示两肺多发感染，右侧气胸（图1-7）。胸腔B超示右侧胸腔积液（9mm）。腹部B超示胆囊内胆泥淤积，腹腔积液。

主要诊治经过：入院后予全功能监护，头罩5L/min吸氧，禁食，右侧胸腔闭式引流，予去甲万古霉素针、头孢哌酮舒巴坦针抗感染，予输注白蛋白、红细胞、血小板支持治疗。但入院后第2天患儿出现无尿、全身水肿明显，且出现血尿、蛋白尿，血肌酐、尿素氮显著升高，外周血涂片找到红细胞碎片，间接胆红素升高，直接Coomb’s试验阳性，故诊断溶血尿毒综合征（肺炎链球菌感染相关）成立。予连续性肾脏替代治疗2次，予洗涤红细胞纠正贫血及对症支持治疗。经上述治疗，患儿病情逐渐好转，2周后凝血功能恢复，血小板恢复正常，溶血停止，尿量增多，肾功能好转，尿常规正常；肺部感染明显吸收，胸腔闭式引流管未见脓液流出，予拔管；复查直接Coomb’s试验转阴，补体C3、C4恢复正常，病情好转后于8月8日出院。

患儿病例特点：①18个月婴儿，急性起病；②表现为发热、咳嗽、气促；③体检神志欠清，时有烦躁不安，反应差，面色苍黄皮肤无出血点，口唇微绀，三凹征（+），两肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音，右肺呼吸音低于左侧，叩诊浊音；④血CRP明显升高，血象以中性粒细胞为主，且有中度贫血；⑤胸水、痰液、血液培养均检出肺炎链球菌；⑥患儿无尿、水肿、BUN、Cr增高，Hb减低、血小板减低，外周血找到红细胞碎片，尿常规示：血尿、蛋白尿，血LDH增高，间接胆红素升高；⑦影像学检查：胸部X线示右侧胸腔积液，右肺感染。胸部CT示两肺多发感染，右侧气胸。

本病例为急性起病，伴发热、咳嗽，故首先考虑感染性疾病，胸部X线示右侧胸腔积液，右肺感染；胸部CT示两肺多发感染，右肺下叶多发肺气囊。故肺炎、胸腔积液诊断成立。患儿病情重，结合胸腔积液常规及痰培养结果，诊断肺炎链球菌肺炎。病毒感染患儿一般全身症状良好、血象基本正常与本病不符故不考虑。至于支原体、衣原体等非典型病原体感染，患儿年龄不处于该类病原菌的好发年龄，且临床症状不相符，故亦可以排除。患儿既往体健，营养及免疫状态无殊，真菌感染不考虑。因患儿为足月儿，生后无吸氧、机械通气等病史，可除外先天性支气管肺发育不全；无结核接触史，胸X线片、肺CT无肺结核表现，无纵隔淋巴结肿大，肺结核、支气管淋巴结结核可除外；患儿无异物吸入史，胸部影像学无肺气肿或肺不张表现，考虑可能性不大。另根据发热，心率快，血CRP高，白细胞下降，结合血培养结果，诊断为脓毒症（肺炎链球菌感染）。患儿出现无尿、全身水肿明显，心率、呼吸增快，且出现血尿、蛋白尿，血肌酐、尿素氮显著升高，肝功能异常，结合凝血功能异常、血小板减少，考虑存在多器官功能不全。患儿外周血涂片找到红细胞碎片，血LDH增高，间接胆红素升高，直接Coomb’s试验阳性，补体C3、C4降低，故诊断溶血尿毒综合征（肺炎链球菌感染相关）成立。

肺炎链球菌为革兰染色阳性，菌体似矛头状，成双或成短链状排列的双球菌，有毒株菌体，外有化学成分为多糖的荚膜。5%～10%正常人上呼吸道中携带此菌。根据荚膜多糖抗原不同分为84个血清型，个别型还可分为不同的亚型。其中有20多个型可引起疾病。肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）可引起非侵袭性疾病，主要包括扁桃体炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎等，也可以引起严重的侵袭性疾病。所谓侵袭性肺炎链球菌疾病（invasive pneumococcal diseases，IPDs）是指肺炎链球菌侵入与外环境无直接相通的、原本无菌的部位和组织引致感染，包括脑膜炎、菌血症、脓毒症、菌血症性肺炎以及脓胸、心包炎、心内膜炎、腹膜炎和化脓性骨关节炎等。

肺炎链球菌肺炎是5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎。当机体抵抗力降低或大量细菌侵入时，其进入组织或穿越黏膜屏障进入血流引起感染。支气管肺炎是儿童肺炎链球菌肺炎最常见的病理类型。儿童也可表现为大叶性肺炎，多见于年长儿。严重者可致坏死性肺炎。

青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSSP）尤其青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）对治疗结局究竟有无影响一直是各界争论的焦点之一。多数研究认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。为了提醒临床医生不要过分关注MIC值而忽视了患者的实际情况，避免在初始治疗时就选择广谱抗菌药物。2008年美国临床和实验室标准化委员会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）修订了SP青霉素折点判定标准，口服青霉素沿用原先标准，即敏感（S）≤0.06mg/L，中介（I）0.12～lmg/L，耐药（R）≥2mg/L；而对胃肠道外使用青霉素的折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道，血液）来源菌株S≤2mg/L，I 4mg/L，R≥8mg/L。因此，我国儿童社区获得性肺炎诊治指南推荐：对青霉素敏感的肺炎链球菌首选青霉素或阿莫西林，青霉素中介者首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药的则首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。一般疗程7～10天。

由肺炎链球菌感染所致的溶血尿毒综合征又称为肺炎链球菌相关的溶血尿毒综合征（Streptococcus pneumonia-associated hemolytic uremic syndrome，SP-HUS）。SP-HUS是肺炎链球菌感染少见的并发症，国外报道其发生率在0.4%～0.6%之间，但因认识不足，很多病例没有及时诊断，因此其发病率可能被低估。本例患儿以肺炎起病，合并脓胸及脓毒血症，血培养及胸水胸腔积液培养均检出肺炎链球菌，临床表现为典型的HUS三联征：微血管病性溶血性贫血（溶血性贫血、外周血见破碎红细胞）、血小板减少、肾衰竭，且直接Coomb’s试验阳性，故考虑为肺炎链球菌相关的HUS。

SP-HUS通常发生于小于2岁的儿童，无性别差异，常有肺炎、脓胸和化脓性脑膜炎病史，其中脓胸的发生率在50%～70%之间。SP-HUS通常在肺炎链球菌感染起始症状后的3～13天出现溶血、肾功能不全等症状，病情较严重，无尿和血小板减少的持续时间较长，预后亦差。

肺炎链球菌疫苗有两种类型，即单纯细菌荚膜多糖疫苗（PPV）和荚膜多糖蛋白结合疫苗（PCV）。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清型两种，这种疫苗在2岁以内的儿童免疫效果差，多用于2岁以上人群。荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原性，对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。7价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）包含4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型，目前已退出我国市场。13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）含有1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F共13种血清型，已在美国及我国台湾等国家和地区上市。

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺实质性炎症。通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，在胸部X片中呈肺段或肺叶急性炎性实变。本文介绍了一例侵袭性肺炎链球菌感染引起的肺炎合并脓胸、溶血尿毒综合征的患儿，有助于临床医生加深对该病的了解。

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