第三章　心悸

心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。

一、病因

1.心脏搏动增强

心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。生理性者见于：①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。其他引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。②贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心悸。③发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。④低血糖症、嗜铬细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。

2.心律失常

心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。

（1）心动过速：

各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等均可发生心悸。

（2）心动过缓：

高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。

（3）其他心律失常：

期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使患者感到心悸，甚至有停跳感觉。

3.心脏神经症

由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外，常伴有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。β-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波低平或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行普萘洛尔试验可以鉴别，β-肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，提示其改变为功能性。

二、发生机制

心悸发生的机制尚未完全清楚，一般认为，心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。心悸与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病患者，但与心脏病不能完全等同，心悸者不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发生。

三、伴随症状

1.伴心前区痛

见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。

2.伴发热

见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

3.伴晕厥或抽搐

见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。

4.伴贫血

见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。

5.伴呼吸困难

见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。

6.伴消瘦及出汗

见于甲状腺功能亢进。

四、问诊要点

1．发作诱因、时间、频率、病程。

2．有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。

3．有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。

4．有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。

五、急诊治疗

1．将病因治疗与对症治疗相结合进行，对心脏神经官能症患者特别要重视将对症治疗与心理治疗相结合。

2．心律失常患者需根据症状、心律失常的类型及其对血流动力学的影响，来判断是否需要治疗，通常包括发作时心律失常的纠正、去除病因病灶、预防复发等几个方面。治疗方法上可分为非药物治疗和药物治疗。

（1）非药物治疗方法：包括压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和屏气等反射性兴奋迷走神经的方法，电复律、电除颤、心脏起搏器植入和消融术等电生理学治疗方法，外科手术等。①反射性兴奋迷走神经方法可用于终止多数阵发性室上性心动过速，可在药物治疗前或同时采用。②电复律和电除颤分别用于终止异位快速心律失常发作、心室扑动、心室颤动。③心脏起搏器多用于治疗窦房结功能障碍、房室传导阻滞等缓慢性心律失常。④导管消融术可以根治多种室上性心动过速，如预激综合征、房室折返性心动过速。⑤外科手术治疗目前主要是用于治疗房颤合并其他心脏病需要开胸手术者。

（2）常用抗心律失常药物：根据药物对心脏的不同作用原理将抗心律失常药物分以下四类，以指导临床合理用药。其中Ⅰ类药又分为A、B、C 3个亚类。

1）Ⅰ类：即钠通道阻滞药。ⅠA类适度阻滞钠通道，代表性药物为奎尼丁等药。ⅠB类轻度阻滞钠通道，代表性药物为利多卡因等药。ⅠC类重度阻滞钠通道，代表性药物为普罗帕酮等药。

2）Ⅱ类：为β肾上腺素受体阻断药，因阻断β受体而有效，代表性药物为普萘洛尔。

3）Ⅲ类：为选择地延长复极过程的药物，代表性药物为胺碘酮。

4）Ⅳ类：即钙通道阻滞剂。它们阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药物为维拉帕米。