第二章 意识障碍
意识障碍（disturbance of consciousness）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
一、病因
1.重症急性感染
如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。
2.颅脑非感染性疾病
如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。
3.内分泌与代谢障碍
如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。
4.水、电解质平衡紊乱
如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
5.外源性中毒
如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。
6.物理性及缺氧性损害
如高温中暑、日射病、触电、高山病等。
二、发生机制
由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。
三、临床表现
（一）意识障碍可有不同程度的表现
1.嗜睡（somnolence）
是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答并做出各种反应；当刺激去除后，患者很快又再入睡。
2.意识模糊（confusion）
是意识水平轻度下降，较嗜睡重的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3.昏睡（stupor）
是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
4.昏迷（coma）
是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为3个阶段：
（1）轻度昏迷：
意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
（2）中度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
（3）深度昏迷：
全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄（delirium）。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可进展为昏迷。
（二）伴随症状
1.伴发热
先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
2.伴呼吸缓慢
是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、蛇咬伤等。
3.伴瞳孔散大
可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
4.伴瞳孔缩小
可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
5.伴心动过缓
可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
6.伴高血压
可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
7.伴低血压
可见于各种原因的休克。
8.伴皮肤黏膜改变
出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。
9.伴脑膜刺激征
见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
四、问诊要点
1．起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
2．有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。
3．有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
4．有无服毒及毒物接触史。
五、急诊治疗
1.病因治疗
脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者排毒解毒等。
2.对症治疗
（1）保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。
（2）维持有效的循环功能，给予强心、升压药物，纠正休克。
（3）有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂。
（4）抗菌药物防治感染。
（5）控制过高血压和过高体温。
（6）控制抽搐。
（7）纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。
（8）给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。