- 血液科临床护理思维与实践
- 朱霞明 刘明红 葛永芹
- 1938字
- 2020-08-28 09:44:44
病例4 溶血性贫血患者的护理
患者女性，16岁，因发热4天伴皮肤黄染1天来院就诊，主诉心悸、气短、头昏无力 ［1］，门诊以“发热待查”收住入院。既往无肝炎病史，5天前有感冒症状。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：T 39℃、P 112次/分、R 24次/分、BP 90/65mmHg，神志清楚，主诉四肢酸痛，有呕吐。皮肤及巩膜明显黄染，腹部压痛点不固定，以脐周为著，双侧肋区均叩痛，尿液呈酱油色 ［2］，B超示脾大 ［3］，胆囊结石。实验室检查，血常规：WBC 5.1×10 9/L，L 21.6%、N 66%、RBC 2.2×10 12/L、Hb 60g/L、RC 0.05%、血型B型；肝功能：总胆红素79.9mmol/L，直接胆红素：5.4mmol/L，间接胆红素：74.5mmol/L，GPT、GOP正常；尿常规：糖（−）、酮体（++）3.9mmol/L、尿比重1.020、潜血+++200erg/μl，pH6.0、蛋白质（++）、尿胆原±16μmmol/L、亚硝酸盐（−）、WBC少许。经骨穿证实，骨髓象增生活跃，提示为溶血性贫血。抗人体球蛋白试验阳性，抗IGg阳性，抗C 3阳性，CD55 − 7%，CD59 − 10%，尿ROUS试验阳性。诊断改为“急性自身性免疫性溶血性贫血”。
思维提示
（1）患者出现心血管系统的表现：心悸、气短、头昏无力是贫血患者心血管系统的主要表现，这是缺氧状态下机体交感神经活性增强，促使心率加快、心输出量增加、血流加速的结果，其症状的轻重与贫血的严重程度和个体活动量有关。因此纠正贫血，增加机体活动耐力很重要。
（2）患者出现急性溶血的表现：患者高热，主诉四肢酸痛，有呕吐，皮肤及巩膜明显黄染，尿液呈酱油色，这是由于短期内大量血管内溶血，伴有PNH GPI缺失合并PHN血管内溶血表现所致。严重者可发生周围循环衰竭，急性肾衰竭。因此密切监测生命体征的变化非常重要。
（3）脾大，多见于自身免疫性溶血性贫血。是属于血管外溶血，由于红细胞表面膜的变化，被单核—吞噬细胞系统辨认捕捉，在巨噬细胞内破坏，主要是脾破坏红细胞，可引起脾大，脾大可引起腹部不适，疼痛等，甚至破裂，故应做好保护措施。
2.护理评估
患者有高热，四肢酸痛，呕吐，皮肤及巩膜明显黄染，尿液呈酱油色等急性溶血的表现，同时出现了心悸、气短、头昏无力等贫血表现。
3.护理思维与实施
（二）住院过程中
1.诊疗情况
入院16小时后患者病情加重，出现神志淡漠，少尿，T 39.2℃、P 138次/分、R 26次/分、BP 85/55mmHg ［4］，血常规：WBC 4.6×10 9 /L，L 20.6%、N 62%、RBC 2.0×10 12/L、Hb 55g/L，立即建立两条静脉通路，给予万汶、林格氏液等扩血管治疗，并予甲基强的松龙、环孢霉素、保肝退黄和抗生素治疗。3小时后患者尿量增多，神志转清，T 38℃，患者较为紧张，担心疾病还会加重，有恐惧感 ［5］，经过很好的护患沟通，患者逐渐好转。1周后患者生命体征平稳，黄疸减轻，无感染症状 ［6］，血常规：WBC 4.8×10 9/L、RBC 3.2×10 12/L、Hb 86g/L；肝功能：总胆红素25.9mmol/L，直接胆红素：3.4mmol/L，间接胆红素：46.5mmol/L；尿常规：无特殊异常。
思维提示
（4）患者有休克表现，出现了神志淡漠，少尿，T 39.2℃、P 138次/分、R 26次/分、BP 85/55mmHg等，这是休克的表现，积极配合医生做好抢救工作和休克护理非常的重要。
（5）患者情绪紧张，感觉随时会有生命危险，有恐惧心理，此时心理支持显得非常重要。
（6）感染：由于患者使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，容易出现各种感染。此时应给予较为有效的护理方法，尽量减少感染的发生或避免感染加重。
2.护理评估
患者出现紧张、恐惧，休克，潜在感染等问题。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
经过周全的治疗与护理。住院22日后，患者病情逐渐好转，无心悸、气短，头昏无力明显好转，肝功能恢复正常，尿常规正常，脾脏有所缩小，抗人体球蛋白试验、抗IgG，抗C 3转阴，患者出院 ［7］。
思维提示
（7）自身免疫性溶血性贫血尚无根治方法，容易出现反复，使患者增强预防意识很重要，故要做好出院宣教。
2.护理评估
患者病情好转，予出院宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从发病到救治的成功，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时为患者解决了紧张情绪，为进一步治疗增强信心。住院期间，随着疾病的进一步加重，为了安全度过，早期制订实施方案，用护理手段为患者解决了存在的护理问题，为康复奠定了基础。最终患者症状和体征消失，顺利出院。
三、安全提示
1.本病病程较长，黄疸多呈反复发作。大多数患者在治疗后可长期存活，如有严重并发症（心力衰竭、急性肾衰竭、严重感染）而伴有呼吸困难、水肿、尿少或高热持续不退等危重症候者，预后不良，故减少严重并发症尤为重要。
2.自身免疫性溶血性贫血尚无根治方法，伴发感染易增加复发率，需帮助患者增强预防意识，做好出院宣教。
四、经验分享
如何预防复发？
注意冷暖适宜，不吃生冷食物，如雪糕、冰啤酒、海鲜，可适量服用维生素E来预防因缺少维生素E而引发的溶血性贫血。养成现代科学健康的生活方式，忌烟酒，不偏食，不熬夜，少吃零食等。保持心情愉快，乐观情绪，性格开朗，增进机体的免疫力，利于身心健康。