病例6　急性淋巴细胞白血病患者的护理

患者男性，20岁。因“发热十天”就诊。患者10天前无明显诱因下出现发热，体温高峰38.7℃，伴有咳嗽，无痰，无胸痛。门诊查体多发浅表淋巴结肿大，胸骨压痛阳性。血常规：WBC 12.4×10 9/L，Hb 85g/L，PLT 56×10 9/L；血百分数：中幼粒细胞20%，淋巴细胞30%，原始幼稚细胞50%。骨髓形态学示有核细胞增生明显活跃，粒系10%，红系6%，粒红比1.7∶1，全片见两个巨核细胞，血小板罕见，原始淋巴细胞40%，幼稚淋巴细胞30%，成熟淋巴细胞14%，原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，免疫分型60%幼稚群体B淋系表达，染色体：46XY，t（9；22）（q34；q11），BCR/ABL融合基因阳性。诊断急性淋巴细胞白血病（Ph + ALL）收住入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：T：39.0℃ ［1］，P：94次/分，R：20次/分，BP：122/74mmHg。神清，步入病房、面色苍白 ［2］，上肢及下肢、腹部皮肤见散在出血点 ［3］，胸骨轻压痛。颏下、颈部、腹股沟可触及肿大淋巴结，质韧，无压痛 ［4］。咽部充血，双侧扁桃体无肿大，口腔黏膜无溃疡、无出血。颈胸腹B超示：脾大，双侧腋窝、颈部、腹股沟淋巴结肿大。腹部平坦、无压痛、肝肋下2.0cm、质软，脾肋下4cm。患者咳嗽明显，无痰、双肺听诊两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。患者主诉头昏、乏力、偶有心慌、胸闷。查WBC：15.9×10 9/L，Hb：80g/L，PLT：50×10 9/L，既往体健，否认食物及药物过敏史，否认输血史。入院当天即给予腰穿，检查脑脊液常规、生化、找脑脊液幼稚细胞，当天报告示脑脊液未见幼稚细胞等异常。
思维提示
（1）T 39.0℃：发热是急性白血病最常见的症状，大多数发热是由于继发感染所致。继发感染是白血病患者死亡最常见的原因之一，主要因为正常粒细胞缺乏或功能缺陷所致。故针对该患者应在积极寻找感染灶的基础上，密切观察体温及伴随症状的变化、实验室及其他影像学结果，并积极采取各种降温措施，感染性高热的患者，慎重选择敏感的药物，遵医嘱用药，观察用药后反应。
（2）患者出现贫血症状：贫血常为急性淋巴细胞性白血病的常见症状，呈进行性加重。半数患者就诊时已有重度贫血。贫血的原因主要是由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。贫血的主要表现包括皮肤黏膜苍白、疲乏、困倦、软弱无力，中度以上贫血的患者，常出现呼吸加快以及不同程度的呼吸困难，另外，长期严重贫血者，由于心脏负荷增加及心肌组织缺血、缺氧，可致贫血性心脏病，可表现为心绞痛、心律失常，甚至全心衰竭，严重贫血可出现脑组织缺血、缺氧，无氧代谢增强及晕厥的发生。因此护士应密切观察患者生命体征、实验室及其他检查，在此基础上明确贫血的严重程度，给予相应的护理措施。
（3）皮肤出血：几乎所有的急性白血病患者在病程中都有不同程度的出血，主要原因为血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、感染以及细菌毒素对血管的损伤。出血可表现为全身任何部位，以皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血，女性患者月经过多或持续阴道出血较常见，眼底出血可致视力障碍。严重者发生颅内出血可致死亡。因此，护士应注意观察患者出血表现形式，发生的急缓，主要部位与范围，重点评估有无与出血相关的体征，密切监测血小板、血凝常规等实验室相关结果，出血能及时发现，并得到有效处理。
（4）患者有胸骨压痛，多处淋巴结肿大的表现：常为白血病细胞浸润脏器所致的症状。有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。有部分患者以骨或关节痛为起病主要症状，这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。护士应注意观察淋巴结的大小变化，给予措施提高其舒适度。
2.护理评估
患者有贫血症状，同时出现了高热、出血、白血病细胞浸润表现。
3.护理思维与实施方案

（二）住院过程中
1.诊疗情况
入院后患者咳嗽明显，时有白色黏痰，无胸闷胸痛气促，无腹痛腹泻，无肛周疼痛。CT示左下肺感染，予头孢吡肟抗感染治疗，患者体温降至正常范围，咳嗽症状减轻。患者明确诊断急性淋巴细胞白血病，经讨论予伊马替尼联合CTX+DVP方案化疗，化疗过程中予水化碱化，止吐利尿，美斯纳预防出血性膀胱炎等处理，密切观察病情变化。患者主诉夜间睡眠差，多梦、易醒，情绪悲观 ［5］。化疗+14天患者再次出现发热及咳嗽咳痰，血常规WBC 0.3×10 9/L，Hb 64g/L，PLT 19×10 9/L ［6］，复查胸部CT示两下肺感染伴少量胸腔积液，痰培养未见特殊菌落，GM试验阳性，予以卡泊芬净抗真菌治疗，粒细胞集落刺激因子和积极输血支持，后患者体温逐步得到控制。治疗3周时患者血象指标渐恢复，+42天血象WBC 2.5×10 9/L，Hb 93g/L，PLT 221×10 9/L，复查骨髓本病完全缓解，胸部CT平扫未见明显异常。治疗期间患者3次脑脊液检查均正常，予预防性甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内化疗 ［7］。
思维提示
（5）患者初次患病，角色转换不能适应，对相关知识缺乏，担心疾病预后等，均会造成患者情绪的波动，睡眠障碍。多数患者会背上不治之症的沉重心理包袱，容易感到恐惧、悲观、绝望等负性情绪，此时心理支持显得特别重要。
（6）骨髓抑制是多种化疗药物共同的不良反应，对于急性白血病的治疗有双重效应：首先是有助于彻底杀灭白血病细胞，但严重的骨髓抑制又可明显增加患者的重症贫血、感染和出血的风险而危及生命，多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间是7～14天，化疗期间护士应遵医嘱检查血象，加强感染、出血、贫血的预防、观察和处理，协助医生正确用药。
（7）MTX鞘内注射：由于化疗药物难以通过血-脑屏障，隐蔽在中枢神经系统内的白血病细胞常是白血病复发的根源，尤其急淋患者。患者行鞘内注射治疗后，护士应遵医嘱予去枕平卧4～6h，注意观察有无头痛、恶心、呕吐、发热等症状。ALL诱导CR后，在巩固强化期间给予鞘内注射预防和治疗CNSL是非常重要的。
2.护理评估
患者存在知识缺乏，焦虑，肺部感染加重等表现。
3.护理思维与实施方案

（三）出院前
1.诊疗情况
经过周全的治疗与护理。住院40日后，患者病情逐渐好转，体温正常，无出血症状、无咳嗽、无痰，颏下、颈部、腹股沟及肝脾淋巴结已缩小至正常；复查血常规、血凝常规、骨髓象及脑脊液结果均示正常，CT示肺部感染基本控制；住院42天后出院 ［8］。
思维提示
（8）成人ALL的预后往往不如小儿ALL，需定期复查，巩固维持治疗，出院健康教育十分重要。
2.护理评估
患者体温正常，症状缓解，予出院，需加强出院前健康宣教。
3.护理思维与实施方案

二、护理评价
患者在整个住院期间，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时患者有发热，贫血，出血等症状，及时给予对症处理后好转；住院期间，随着本病的进一步影响，患者又出现感染加重和情绪问题，为了安全度过化疗不良反应期、粒缺期，在治疗本病同时制定并实施针对性护理方案，用护理手段为患者解决了基本问题，为其尽快恢复奠定了基础。出院前针对本病特点给予详尽的出院宣教和指导，帮助患者为下一步治疗做好准备。
三、安全提示
急性淋巴细胞性白血病患者，由于白血病细胞的直接浸润，可导致中枢神经系统白血病（CNSL）表现。临床检查及尸检，CNSL的发病率在急性淋巴细胞性白血病中为74%。CNSL的初发灶在软脑膜，脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅内高压。如果大量白血病细胞浸润至颅底颅神经孔部位，可以压迫颅神经，致颅内压升高及颅神经的损害，引起视神经盘水肿及颅神经麻痹。颅内压增高主要表现为恶心、头痛、心率减慢、视力模糊及颅神经麻痹等症状，此外尚可呈现癫痫、共济失调、昏迷、脑膜刺激征、偏瘫及全瘫等。
四、经验分享
1.患者的“焦虑时间”　化疗期出现消化道反应时，如恶心、呕吐、食欲缺乏等，消化道反应出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有个体差异性，患者一般第一次用药反应较强，以后逐渐减轻，症状多出现在用药后1～3h，持续数小时到24h不等，体弱者症状出现较早且较重。因此，化疗期注意保证良好的休息与进食环境、选择合适的进餐时间、做好患者的饮食指导等等。化疗期可出现骨髓抑制、胃肠道黏膜炎、多脏器的损害等，需密切监测生命体征、各项生化指标、血常规、血凝常规等实验室指标。
2.白血病患者的心理反应过程与其他类型的恶性肿瘤患者大致相同，常经历震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。另外患者由于长期、反复化疗的原因，个人形象及身体状态较前发生明显变化，如化疗后致脱发、糖皮质激素长期使用导致的医源性肾上腺皮质功能亢进如肌无力、肌萎缩、皮肤变薄、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、水肿、高血压、低血钾、糖尿、骨质疏松等症状，使患者非常痛苦。故在护理上要充分了解患者的感受，根据不同的心理状态给予相应的护理。
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