在进行心脏电生理检查、射频消融治疗以及起搏器植入术中，血管穿刺是一项最基本的技术。做好血管穿刺可使各项检查和治疗得以顺利进行，如果血管穿刺掌握不好，不但检查和治疗不能正常完成，还会出现血管损伤、血肿等多种并发症。以下将讨论各种血管穿刺技术、操作方法和注意事项。

1953年瑞典放射学家Seldinger医生首先使用了血管穿刺技术。基本方法为先将一个小号针头穿刺预定的血管中，从针尾插入一条柔软可弯曲的导丝。然后在保持导丝固定于血管内的条件下，拔出穿刺针，并将导丝留置于血管内，再将动脉或静脉鞘管沿导丝插入血管。最后在保证鞘管固定的条件下，拔出导丝。这一以Seldinger名字命名的技术简单、快捷，是目前广泛使用的各种穿刺的基本技术。

股静脉穿刺是心脏介入检查和治疗中最常用的技术，它可以用于植入临时起搏器、心脏电生理检查以及各种快速心律失常的射频消融治疗。

股静脉在大腿根部，位于股三角内。股三角上为腹股沟韧带，外侧为缝匠肌，内侧为耻骨肌和内收肌。股三角内由外向内依次走行着股神经、股动脉、股静脉和淋巴管。掌握这些结构的相互关系，对成功穿刺静脉非常必要。股动脉一般位于腹股沟韧带1/2到内1/3之间。而股静脉在股动脉内侧0.5～1.0cm处与之平行走行。

一般为了操作便利，多选择右侧股静脉。有时需要放置多根静脉导管或右侧穿刺遇到困难，也可选择左侧股静脉穿刺。

（1）在腹股沟韧带水平触诊股动脉搏动，穿刺点位于股动脉内侧0.5～1.0cm、腹股沟韧带下方2～3cm或皮肤皱褶下1.5～2.0cm。

（2）穿刺针针芯斜面向上，针尖指向肚脐，与皮肤成30°～45°刺入皮肤，偏瘦者角度偏小，偏胖者角度稍大。

（3）缓慢前送穿刺针，直到针尖触及髂骨膜。

（4）在注射器维持一定负压下，缓慢回撤穿刺针，直至针头退入股静脉内，此时注射器内可见静脉回血。

（5）左手固定穿刺针，右手撤走注射器，将导引钢丝柔软端插入穿刺针，沿股静脉前送约10cm。

（6）左手压住穿刺点以上的部位以固定血管内的导丝，撤走穿刺针，用湿纱布清洁导引钢丝。

（7）沿导丝送入静脉或动脉鞘管（包括外鞘管和扩张管），注意使导丝露出套管尾端5～10cm。

（8）在鞘管全部送入血管后，从鞘管中将扩张管和导引钢丝一起拔出。抽吸并冲洗鞘管侧壁，关闭侧壁三通。

如果误穿股动脉，则拔出穿刺针，在穿刺点处压迫几分钟；如果此次电生理检查已准备股动脉插管，则可沿穿刺针送入指引导丝再穿刺股静脉。注意，不要经静脉穿入动脉。

有时股静脉走行距股动脉很近甚至位于股动脉下方，可根据情况调整穿刺点或穿刺方向。

股动脉穿刺常被用于经皮冠状动脉造影检查、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、左心室和主动脉造影检查。在左侧旁路和左心室室速的消融中也常被使用。

股动脉是髂外动脉至腹股沟韧带以下的部分。股三角中，自外而内分别排列着股神经、股动脉、股静脉和淋巴管。操作者可在股三角腹股沟韧带中点，或中内1/3交点之间或其下方触到股动脉的搏动。因其位于筋膜下较深，对较胖的患者需稍加压才可触到。

（1）以左手示指、中指和环指在腹股沟韧带上或稍下方触诊并定位股动脉走向。

（2）左手持续触诊股动脉搏动，右手持血管穿刺针，在腹股沟韧带下方2～3cm或皮肤皱褶下1.5～2.0cm处向股动脉进针，穿刺针角度为与皮面成45°，与正中线成10°～20°。

（3）当针头靠近股动脉时，可感到轻微搏动感，向下刺入股动脉，可见血液沿穿刺针尾部搏动性喷出。如果血液喷射不好，可将穿刺针向前或向后调整。

（4）确定针尖完全位于血管腔内，将导引钢丝柔软端通过穿刺针插入血管内15～20cm。

（5）左手压住导引钢丝持不动，右手从血管内撤出穿刺针，左手继续压迫穿刺部位以防止出血。

（6）用湿纱布清洁导引钢丝。

（7）通过导引钢丝插入动脉鞘管，在插入鞘管的过程中应保证导引钢丝露出鞘管尾端约10cm。

（8）鞘管全部进入血管后，从鞘管中同时拔出扩张管（芯部）和导引钢丝。

（9）用注射器抽吸鞘管，丢弃抽吸物，再以盐水冲洗鞘管侧壁。

（10）经动脉鞘管或静脉输液管给予肝素3000U或根据需要加减肝素量。

（1）穿刺点上方的髂骨水平摸清股动脉搏动点。

（2）将左手的中指和示指放在股动脉搏动点上，右手握紧鞘管。

（3）左手加压，右手迅速从股动脉拔出鞘管，左手或左、右手一起压迫15～20分钟。

（4）加压期间应注意足背动脉脉搏和下肢皮肤颜色，如果脉搏很弱或消失、皮肤暗紫，应适当减轻压迫力量，但不要减少压迫时间。

（5）如压迫15～20分钟后，穿刺部位出血仍很明显，应不间断地压迫直至出血停止。

（6）完全止血后，加盖无菌敷料，用纱布卷或弹力绷带包扎。

（7）在穿刺点上方放置1～2kg沙袋。患者绝对卧床6～12小时，期间应定时经常检查穿刺点，如此后再发生出血，则应进行较长时间压迫。

（8）期间应经常检查肢体远端的循环情况。嘱患者不要抬头、咳嗽或大笑，以防增加腹压引起出血。注意控制患者血压，并保持排便通畅。

向血管内送导引钢丝时应注意手下的感觉，如果遇到阻力可小心撤出导引钢丝，观察穿刺针尾部血液是否喷出，以便确定穿刺针是否在血管内。如血流消失或呈“点滴状”，提示穿刺针斜面不完全在血管腔内，需调整针尖位置，直到有血液喷出。如调整后穿刺针尾血流很好，导引钢丝仍不能顺利进入，可在X线透视下观察导丝走行，或经穿刺针向动脉内注射少量造影剂，以观察血管情况。注意，不能在有阻力的情况下继续送入导引钢丝或导管。

穿刺位置不可太低，如果过低，可能穿刺到表浅股动脉，而不是股总动脉，使导丝的送入发生困难，术后还容易发生假性动脉瘤。穿刺部位较高（如在髂骨水平以上），也不易压迫止血，可发生腹膜后血肿。

1966年，Hemosura首先报道了成人颈内静脉穿刺技术。此后，由于颈内静脉提供了进入右心的便捷通道，其解剖标志明确且固定，穿刺并发症发生率低于锁骨下静脉，而被广泛使用。

颈内静脉起源于颅骨基底部，下行与颈动脉和迷走神经共同行走于颈动脉鞘。颈内动脉起始部位于颈动脉后外侧，但到其终末部分与锁骨下静脉交汇点上方一段时，颈内静脉便行走至颈动脉外侧稍前。颈内静脉下段位于锁骨、胸锁乳突肌锁骨头（外侧）和胸骨头（内侧）形成的三角内，颈内静脉最好的穿刺部位是在此三角的顶部。在接近锁骨的胸骨后面，颈内静脉与锁骨下静脉汇合成无名静脉。

一般选用右侧颈内静脉穿刺。嘱患者将头转向左侧，保持头向左侧的同时让患者将头抬离床面，可清楚显示锁骨、胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头构成的三角。三角的底部在下，顶部在上，穿刺点选在三角的顶部稍偏外侧。

（1）左手在三角顶部触诊颈动脉搏动。

（2）针头连接一个含1%利多卡因3～5ml的注射器，在皮下进行局麻。

（3）带注射器的穿刺针与胸锁乳头肌锁骨头外缘平行，针尖朝向左乳头或左脚侧，在颈内静脉正上方与皮肤成30°。

（4）穿刺皮肤，在保持注射器呈负压下进针，至看到血液通畅流入注射器。

（5）如果第一次未能进入颈内静脉，应在保持注射器负压下回撤穿刺针，在皮下将针尖指向外侧5°～10°后再进针；如仍未能进入颈内静脉，可将穿刺针的角度再向内调整，但不要使穿刺针指向正中线，以免误穿颈动脉。

（6）当静脉血顺利流入注射器后，嘱患者屏气并迅速撤走注射器，立即用手指堵住针头尾端，再通过穿刺针插入导引钢丝的柔软端。嘱患者恢复自由呼吸，撤出穿刺针，用无菌纱布擦净导引钢丝。

（7）透视下前送导引钢丝，确定导引钢丝位于右心房内或下腔静脉。

（8）通过导丝送入6F动脉鞘管，保持导丝露出鞘管尾端10cm，将鞘管送过皮肤和皮下组织进入静脉。

（9）从鞘管中一起拔出扩张管和导丝。

（10）注射器连接鞘管侧壁，抽吸鞘管内气体并用无菌生理盐水冲洗。

从穿刺针上取下注射器时应先让患者屏气，再移走注射器并立即用手指压住针尾，同时快速插入导引钢丝。

如误穿颈动脉，应立即拔出穿刺针并在穿刺点加压3～5分，确认不再出血后，可在同侧再次试行穿刺。如仍不顺利，考虑改穿锁骨下静脉，而不要穿刺对侧颈内静脉，以免对侧也发生误穿，两侧血肿相连压迫患者呼吸道。

对于有动脉粥样硬化的老年人，即使轻度压迫颈动脉也可刺激颈动脉斑块或导致神经损伤，故应首先考虑穿刺其他部位。

锁骨下静脉穿刺技术由Wilson于1962年最先开展使用，当时用于中央静脉的插管。现在，经皮锁骨下静脉穿刺已成为测量中心静脉压、置入起搏器导线和电生理检查的常用途径。

锁骨下静脉是腋静脉的延续，始于第一肋外侧缘，终止于前斜角肌内侧缘，在胸锁关节后与颈内静脉汇合形成无名静脉。前斜角肌厚10～15mm，其将锁骨下静脉与锁骨下动脉分开。锁骨下静脉从外下向内上行走，与第一肋骨交叉后转至走行于锁骨下动脉前下方（锁骨中三分之一的后面）。颈内静脉与锁骨下静脉汇合处后方约5mm为肺尖，锁骨下静脉内径为15～20mm以上。

锁骨下静脉穿刺可以采用上行和下行两种方法，其总成功率和并发症发生率极为相近。锁骨上穿刺途径有几个优点：静脉距皮肤近（0.5～4.0cm）、在进入上腔静脉时路径较直等。但目前广泛使用的方法是经锁骨下径路穿刺。穿刺时，左、右锁骨下静脉都可采用，但左锁骨下静脉更利于放置导管，不但因为进入无名静脉时弯曲度较小，而且导管顺势容易进入右心房或右心室。

（1）选择锁骨中内三分之一交点的外下1～2cm处进针。

（2）将左手拇指按在穿刺点内侧，示指或中指放在锁骨上窝上方。

（3）在穿刺点局部麻醉后，针尖指向锁骨上窝与环状软骨之间并与皮肤呈20°～30°（针尖斜面向下，便于导丝通过进入无名静脉）。

（4）穿刺针穿破皮肤，在保持注射器负压下缓慢进针。

（5）穿刺针进入静脉后，可嘱患者屏气，迅速从穿刺针上撤出注射器，同时插入导引钢丝柔软端10～15cm，嘱患者自主呼吸。

（6）透视下前送导引钢丝，直至导引钢丝进入下腔静脉。

（7）拔出穿刺针，轻轻压迫穿刺部位。延导引钢丝插入6F或7F动脉鞘或静脉鞘管。

（8）从鞘管中同时拔出扩张管和导引钢丝。

（9）抽吸并冲洗鞘管侧壁，关闭三通。

（10）插入所选择的电极导管。如果导管未向下进入右心房而下向上进入颈内静脉，可令患者将头部偏向穿刺侧，以增加颈内静脉和锁骨下静脉间的角度，防止导丝进入颈内静脉。

穿刺锁骨下静脉时与颈内静脉插管术一样，注意防止空气吸入。

如果进针太外或进针太深，则增加发生气胸的危险。应尽量避免多次穿刺，通常如果穿刺三次不成功，应选择另一侧穿刺。对慢性阻塞性肺疾病的患者，由于桶状胸及双肺过度膨胀，穿刺针稍深就容易发生气胸。这种情况最好避免穿刺锁骨下静脉，或者穿刺不顺利时尽早改用其他途径。如多次穿刺不成功，在准备换用对侧穿刺前应透视检查，注意除外气胸。

老年患者的锁骨下静脉位置较低，穿刺时针尖平行指向锁骨上窝或稍下的位置。老年患者在锁骨下面内侧部分可有一骨性突起，造成穿刺通过困难。

如穿刺点靠锁骨外侧或针尖太向后成角，可导致误穿锁骨下动脉。一旦发生误穿，应拔出穿刺针并重压穿刺点10分钟。如已放入鞘管，应在做好外科手术的准备下，可先行保守处理。如拔出鞘管重压穿刺部位；或在穿刺部位作横形切口，分离皮下组织，手指尽可能靠近鞘管进入锁骨下动脉的部位，拔出鞘管并进行压迫。