第五节　癫痫所致精神障碍

癫痫是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点，常常可伴发各种精神症状。累及的部位和病理生理改变不同，精神症状表现各异，可分为急性发作和慢性持续性精神障碍两种。前者表现为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，短暂精神分裂样发作；后者表现为分裂症样障碍、人格改变、智能损害等。癫痫患者中有精神运动性发作者占全部病例的1/5～1/3；有持续精神障碍者占全部病例的12.3%～30%，男女两性患病率无明显差异。

【临床表现】

1.发作前精神障碍

主要是指癫痫发作的先兆和前驱症状。先兆在强直-阵挛发作前数秒或者数分钟出现，对致痫灶的定位诊断有重要价值，如颞叶癫痫患者中有5%出现幻嗅先兆。前驱症状是指发作前数小时至数天出现精神异常，表现为易激惹、紧张、烦躁不安、情绪抑郁、挑剔或抱怨他人等，这些症状的出现常提示癫痫发作即将到来。癫痫发作过后，症状随之消失。

2.发作时精神障碍

主要是指精神运动性发作。包括：①感知觉障碍：指幻觉和错觉。嗅幻觉常为难闻的气味，味幻觉常为某些不愉快或特殊的味道，视幻觉有自简单的闪光至复杂的录像，听幻觉常为耳鸣、言语声或音乐声。②思维障碍，如思维中断、强迫思维等。③情感障碍：可有发作性恐怖、抑郁、喜悦及愤怒表现。发作性恐怖是情感障碍中最常见的一种，程度可轻可重。情感障碍的发作常无明显精神因素，发病突然，时间短暂，反复出现类似的临床表现。④自主神经功能紊乱：是指单独出现的自主神经功能发作，常表现为腹气或者胸气上升感，也有心悸、腹痛、肠鸣等。⑤记忆障碍：常表现为似曾相识感、陌生感、或环境失真感等。⑥自动症：核心症状为意识障碍，无目的咀嚼、解系纽扣或机械性继续其发作前正在进行的活动。一般发作历时数秒钟，每次症状相同，最常见于复杂部分性发作患者。少数患者发生较为复杂的持久的精神运动性障碍，如外出游荡、不知回家，历时数天，事后对上述情况不能回忆。

3.发作后精神障碍

发作后常表现为意识模糊、定向障碍、反应迟钝、可伴幻觉及各种自动症，或躁动激越行为，一般持续数分钟到数小时不等。

4.发作间期精神障碍

慢性癫痫患者尤其是颞叶癫痫反复多年发作后，在意识清晰情况下可出现联想障碍、强制性思维、被害妄想和幻听等类似精神分裂症的症状，称为慢性癫痫性分裂样精神病。此时，患者的癫痫发作已减少或停止，精神症状可持续数月或数年之久。部分癫痫患者出现人格改变，表现为固执、自我中心、纠缠、思维黏滞、病理性赘述、好争论和情感暴发。少数癫痫患者因发作频繁，可出现智能损害，尤其是发作年龄小、继发脑损害的癫痫最为严重。

【诊断要点】

1.明确癫痫诊断。

2.精神障碍的发生、发展与癫痫有关。精神障碍常突然发生，骤然终止，持续时间短暂，病程呈发作性，其症状可单独作为一次痫性发作，亦可伴发于其他类型的发作前、发作时、发作后，成为发作症状的组成部分。癫痫发作间期的精神障碍可持续较长时间。

3.发现棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢复合波的癫痫脑电图的表现，阴性结果不能排除诊断。通过重复检查，并适当选用过度换气、闪光刺激、睡眠及药物等诱发试验，可使阳性率增高。必要时做CT、MRI等其他检查，以排除继发性癫痫的可能。

【鉴别要点】

1.晕厥

为脑部全面性短暂血流灌注不足所致，常有一过性意识障碍，偶可伴发肢体抽动，需与各类失神发作鉴别。各种原因导致的晕厥均存在相应诱因，如血管迷走性晕厥由情绪刺激引起，静脉血流减少的晕厥由长久站立、出血、脱水等引起。晕厥前常有头昏、胸闷、黒矇等症状，而痫性发作常为突然发生。

2.癔症

癔症性抽搐发作时意识清楚或朦胧，发作形式多变，暗示可使症状得到戏剧性变化，瞳孔正常，面色潮红而非发绀，一般无自伤、大小便失禁，每次发作时间较长，终止有渐进的过程，发作多与精神因素相关，大部分患者无脑电图改变。

3.睡行症

睡行症表现为反复在睡眠中出现起床到处行走，通常发生于睡眠期的前1/3时间。在睡行时面无表情、双目凝视、对别人的讲话几乎没有反应。癫痫性神游症患者对周围环境有一定的感知能力，并且有相应的反应，外表近似正常，可在相当长的一段时间内进行复杂而协调的活动，如购物、付款、简单交谈等。

4.精神分裂症

在癫痫性精神障碍中，阴性症状少见且缺乏真正的思维紊乱及紧张症，视幻觉要比听幻觉更明显。与精神分裂症相比，癫痫性精神障碍其精神症状出现年龄较大，急性、亚急性起病较多，思维黏滞、病理性赘述、幻听、易激惹的出现率较高，并具有癫痫发作史和癫病人格改变等特点。

【治疗要点及注意事项】

在抗癫痫治疗的基础上，根据精神障碍的主要症状使用不同的精神科药物。

1.精神运动性发作

首选卡马西平，也可用苯妥英钠、苯巴比妥、氯硝西泮。

2.兴奋冲动状态

朦胧状态伴冲动可选用氯硝西泮1～2mg或者苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射。当患者处于兴奋状态，可给予地西泮、氯硝西泮合并氟哌啶醇控制兴奋。

3.情感障碍

严重的抑郁、焦虑等，可在抗癫痫药物的基础上，加用抗抑郁、抗焦虑药，以帮助患者度过危险期。对于发作间期出现抑郁症状的患者，最好采用具有抗惊厥作用的抗抑郁药物，如文拉法新，或诱发癫痫作用最小的抗抑郁药物，如米安舍林。三环类抗抑郁药物容易引起癫痫发作，应慎用。某些抗癫痫药物，同时对情绪有稳定作用，例如卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪可能具有一定的抗躁狂和抗抑郁作用，且卡马西平联合丙戊酸盐能够改善攻击性行为和人格障碍。

4.偏执状态及精神分裂样精神病

对癫痫发作终止或发作频率已减少的精神障碍患者，在应用抗癫痫药物治疗的同时，应合并使用抗精神病药物，要注意某些抗精神病药物如吩噻嗪类可降低惊厥阈，以致诱发癫痫发作。由于发作间期精神障碍患者的预后与其癫痫发作的频率有关，如发作频率增加或未能有效控制，则可影响其精神症状的控制。一般来说，选择诱发癫痫作用较小的抗精神病药物，以氟哌啶醇、舒必利、利培酮、喹硫平、氨磺必利的危险性较小。

5.其他

癫痫所致精神障碍患者的病理性赘述、黏滞性人格障碍对大多数抗癫痫药物和精神调节药物反应欠佳，行为疗法及自知力训练疗法效果也有限。