第四节　脑外伤所致精神障碍

脑外伤所致精神障碍是指颅脑遭受直接或者间接外伤而造成脑组织损伤所致的精神障碍。脑外伤后存活者中，超过1/4出现精神障碍者。

【临床表现】

1.急性精神障碍

1）脑震荡：

主要表现为意识障碍和近事遗忘。在脑外伤后出现短暂的意识完全丧失，时间一般不超过半小时。意识恢复后患者对受伤前后的经历遗忘。可出现神经症性症状，如头痛、头晕、恶心、声光刺激敏感，及易激惹、易疲劳、注意力不集中、失眠、多梦等症状，神经系统检查一般无阳性体征。上述症状一般在1～2周内消退，若迁延不愈则称为脑震荡综合征。

2）脑外伤性谵妄

为严重颅脑损害后迁延的意识模糊期，可伴有定向障碍、情绪和行为紊乱、幻觉、妄想等。

2.慢性精神障碍

1）神经症：

主要表现为头痛、头晕、乏力、易激惹、注意力不集中、失眠等。体格检查和神经系统检查大多无阳性体征。

2）持久性认知功能障碍：

闭合性脑损伤所引起的认知功能障碍，可自轻微的智能缺损至严重痴呆；贯穿性或者局限性损伤常表现为局部认知功能缺损。

3）人格障碍：

多发生于额叶、颞叶损伤，常与痴呆并存。患者丧失原有的性格特征，通常变得情绪不稳、易激惹、常与人争吵、自我控制能力减退、粗暴、固执及丧失进取心，有时可有发作性暴怒、冲动与攻击性行为等。

4）精神病性障碍：

可表现为精神分裂症样症状，多伴智能缺陷、神经系统阳性体征、脑衰弱和自主神经功能紊乱症状。妄想欠系统，不恒定，伴发不同程度的人格改变。也可表现为严重的抑郁或者躁狂，躁狂的发生率较抑郁低。

【诊断及鉴别诊断】

根据脑外伤史，脑外伤后出现不同程度的意识障碍，精神障碍的发生、发展与脑外伤相关，颅脑影像学检查显示颅骨骨折、弥散性或局限性脑组织损害征象，继发性蛛网膜下腔出血等可明确诊断。

脑震荡后综合征与神经症鉴别：①脑震荡后综合征有明显的植物神经症状，如头晕、头痛、恶心呕吐、皮肤苍白、出冷汗、血压改变、心悸等，神经症伴发的自主神经症状相对较轻。②部分脑震荡后综合征患者可检出脑电图、脑诱发电位异常，神经症患者多数正常。

此外，脑外伤所致精神障碍须与其他病因导致的痴呆、人格改变、分裂样症状、躁狂、抑郁状态等相鉴别，可结合病前性格、既往精神病史、家族精神病史、临床症状、病程以及对治疗的反应等方面进行鉴别诊断。

【治疗要点】

脑外伤急性期的救治属于神经外科范畴，可参阅相关著作。对精神障碍的处理可从如下方面进行：

1.休息

外伤后最好有一段卧床休息时间，可防止或减轻后遗症的发生。

2.功能康复

进行肢体功能康复，并开展针对性的心理治疗以减轻外伤心理创伤和帮助恢复自信。人格改变者应以行为治疗和教育训练为主。

3.药物治疗

外伤性谵妄处理原则与其他谵妄相同，注意加强护理，保证营养，维持水及电解质等体内环境的平衡。对于兴奋、躁动、幻觉、妄想的患者可短时给予小剂量氟哌啶醇、苯二氮类或第二代抗精神病药治疗。有严重冲动和激惹表现的患者可给予抗惊厥药物，如丙戊酸钠、卡马西平等。对存在焦虑、抑郁症状的患者，可视具体情况，给予抗焦虑或抗抑郁药物。可根据病情需要给予吡拉西坦等促脑代谢药物。

【注意要点】

病前人格特征和意外发生所致的精神刺激对外伤后精神障碍的发生影响明显，故在意外发生后医师和家属都不要表现出过度恐惧。长期卧床休息意味伤势严重，有助于外伤综合征的发展，因此，患者留在医院的时间不宜过长，在可能的情况下尽快返回工作岗位。

家庭纠纷和关注赔偿问题可使症状持续不退，因此出院前应做好社会干预工作，为患者创造条件，提供支持性社会环境，促进康复。