第一节　病史采集

全面了解患者疾病病程的纵向发展过程，是正确诊断精神疾病的要素之一。精神科医师在进行精神疾病的病史采集前应注意以下两项基本原则：

第一，为获取诊断依据，医师需要向患者及其知情者了解疾病发生发展的过程，然而，为避免医师对患者病情有先入为主的思维，建议医师在一般情况下应首先同患者谈话，其次才是知情者，并且在同知情者交谈前应先征得患者的同意，使患者感到其自尊受到保护。在同知情者谈话时，患者是否在场也可由患者自己决定。

第二，由于精神疾病患者的特殊性，病史采集过程中可能出现因缺乏对疾病的认识而隐瞒事实，或因过度紧张拘束而遗漏重要病史，以及不合作、缄默不语或与之相反的主动倾诉等情况，而询问知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息，包括个性特点、成长中的创伤史、疾病发生前应激史、家族史等。因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事、领导；与之关系密切的朋友、邻居；既往曾为患者诊疗过的医务人员等）了解患者的疾病情况是十分必要的。另外，医师还可通过收集患者的日记、书信等，作为了解患者病理心理活动的另一条途径。

下面将就精神疾病病史采集的具体内容和注意事项进行详细阐述。

一、病史中应包括的内容

全面的病史应包括一般资料、主诉、现病史、个人史、既往史、家族史。

1.一般资料

包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、籍贯、工作单位或家庭的详细地址与电话号码、入院日期，病史提供人姓名、联系方法、与患者的关系以及病史可靠程度评估等。

2.主诉

主诉是医师对现病史所作的简明概括，亦是患者就诊或寻求帮助的主要原因，包括发作次数、起病形式、主要症状与病期。主诉是重要的诊断线索，如首次以 “缓起疑人背后议论、被人迫害已一年”为主诉的患者往往提示精神分裂症。

3.现病史

现病史是病史中最重要的部分，应按发病时间先后描述疾病的起因、起病形式、病期、病程变化、发病次数、症状演变经过以及治疗经过等内容。

1）发病原因是诊断疾病的重要线索。询问患者发病时的环境背景及相关的生物、心理、社会因素可更全面地了解患者的发病状况；应考虑社会心理因素与精神症状的关系，思考社会心理因素是发病原因还是诱因；另外还应注意到感染、中毒、躯体疾病也是诱发或加重疾病的重要原因。

2）起病形式可分急性起病、亚急性起病和缓慢起病三种类型。通常以前驱期或最初出现轻微症状到疾病症状的充分显现的时间长度来划分。一般认为，小于1个月为急起，大于3个月为缓起，1～3个月为亚急起。起病急缓常作为评估预后的重要指标。

3）疾病发展及演变的过程可按时间顺序逐年、逐月甚至逐日地进行纵向分段描述。内容包括明显发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状；疾病症状的具体表现及持续的时间；症状的演变及其与生活事件、所用药物的相互关系；社会功能的改变等。对进行性、发作性或迁延性病程，可重点对近一年的情况进行详细描述。

4）患者发病时的一般情况如工作、学习、睡眠、饮食、生活自理能力、与周围环境接触的情况以及对疾病的认识程度等都对疾病诊断有重要意义。还应了解发病时有无消极厌世、自伤、伤人、冲动等行为，以便护理防范。

5）既往的诊断、治疗用药及疗效亦应详细了解，为进一步诊治提供参考。

4.既往史

包括有无发热、抽搐、昏迷及药物过敏史；有无感染、中毒及躯体疾病，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤等，还应注意这些疾病与精神障碍之间有无时间关系、因果关系；有无其他精神病史。

5.个人史

一般指从妊娠期到发病前的生活经历，但具体内容应根据患者发病年龄和病种进行重点询问：儿童及青少年应详细询问母亲怀孕时的健康状况及其分娩史，患者的发育史和神经系统疾病史，还有患者的学习情况及其与父母的关系等；成人及老人可不必详问幼年史。一般应询问工作学习能力的变化，生活应激事件，婚姻情况，夫妻生活情况，病前个性及兴趣爱好等；女性还应详问月经史。个人史应能反映患者的生活经历、目前社会地位、健康状况以及人格特点等。

6.家族史

包括家庭史和精神病家族史。家庭史应包括双亲的年龄、职业和人格特点等，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄；患者的家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系、家庭中发生过的特殊事件等对患者的人格形成及疾病的发生发展均有重要影响，不应忽视。精神病家族史包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。若精神病家族史阳性，提示患者所患精神疾病可能具有遗传性质。

二、病史采集过程中应注意的问题

精神科医师在进行病史采集的过程中应注意以下几个问题：

1.医师问诊时应热情诚恳，以同情而有耐心的态度倾听，而绝不能有傲慢、嘻笑、责怪、漫不经心的表情和行为。只有这样才能取信于患者及其知情者，从而获得最真实的病史以及某些可能与发病有关的但患者不愿向别人透露的 “隐衷”。

2.医师在询问病史前应注意先观察患者的一般状况，如患者的体形、穿着、表情、言语、行为动作、姿势等，以对患者可能的诊断有一个初步印象，如患者焦虑时会有搓手等小动作。这样询问起来就更能有的放矢，但亦应避免仅凭外观印象而片面收集病史的情况。

3.医师在向知情者询问病史前，需要评估患者是否需要在场。如有些患者对知情者有敌意或不能认同病史提供人所说的事实，则可能引起争论和反驳，使得知情者在提供病史时有所顾忌而不能完整地陈述病史，导致病史采集不完全。

4.医师在询问病史前最好能向知情者提出一个具体的要求，如请按照时间顺序描述患者病情变化，这样才能在较短的时间里获取较多的重要信息。

5.医师可在多个时间点收集病史。一次性的病史收集有时不能全面、准确地反映病史，此时就应留有余地，等待后续继续收集与补充。可采取的办法是多询问不同的知情者，不断地核实、评估并补充于病历之中。

6.病史的记录应条理清晰、简明扼要，应能反映出疾病发生的原因（诱因）、演变规律、临床特征和诊治经过，还应包括病前人格、个人史、家族史及病前病后的社会适应情况等。一般来说，病史的记录亦有某些规律可循：

1）以时间为主线：按每个症状出现的时间先后，对疾病发展变化的过程进行记述。对某些较为突出的症状（如行为特征）要详细询问其发生时的具体情况，如发生前有无诱因、出现的时间、持续的时间、症状出现的频度、影响因素以及治疗反应等。是否存在某些涉及鉴别诊断的症状亦需作出说明。

2）以还原事实为依据：强调如实记录，可采取详细记录原话的方法，最大限度保持事实的真相，保持记录的客观性和科学性，尽量不要加入医师自己的判断。事实证明，让不同的医师检查同一个患者，有可能写出不同病史的病历。