干姜附子汤证案

姜某，男，52岁，干部。1973年10月12日初诊。

心前区疼痛频作，心胸憋闷有窒息感，心悸气短，腰膝酸楚，畏寒肢冷，脘痞纳呆，面目浮肿，倦怠乏力。舌体胖有齿痕，苔白，脉弱。心电图示：完全性右束支传导阻滞。

证属肾阳虚衰，心气不足。治宜温补肾阳，益气养心。予干姜附子汤合炙甘草汤。

处方：干姜10g，制附子12g，红参10g，五味子10g，仙灵脾10g，麦冬15g，阿胶10g（烊化），丹参15g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚。水煎服。

11月9日。患者连进24剂，诸症豁然，心前区疼痛悉除，时有心悸气短。予以上方去仙灵脾，加茯苓15g，巴戟天10g，地龙10g，以愈后。

解读：干姜附子汤，方出自《伤寒论》，原为太阳病误下复汗，而致阳气大伤之证而设方。此案患者系素体阳虚，阴寒内盛，心阳式微，心气不足，胸阳不振，而致胸痹。故公予以温补肾阳之干姜附子汤，若直捣之师，力挽残阳于未亡之时，而有“阴退阳复”之功，则命门得补，胸阳得振。诚如喻昌《尚论篇》所云：“用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突入重围，擎旗树中，使既散之阳望而争趋，倾之复全耳。”心气虚，胸阳不振，故有心悸气短，脉弱之症，故公辅以炙甘草汤，以缓补之。药用炙甘草、大枣、人参补中益气；阿胶、麦冬、麻仁以滋阴养血；桂枝、生姜温阳化气。方加仙灵脾补肾阳，丹参活血通经。于是，二方加味，心阳得温，心气得补，24剂诸症豁然，心前区痛悉除。此方之妙，诚如张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”