瓜蒌薤白通痹汤证案

衣某，男，52岁，干部。1975年4月7日就诊。

阵发性左胸膺痛2年，曾于1973年4月确诊为冠心病。近期胸闷加剧，心前区痛频发，且波及背部，肢体麻木，形寒肢冷，倦怠乏力，伴右肩臂疼痛，自寒冬始，阴雨天胸闷甚，背痛著，饮食二便自调。舌淡苔薄白，脉沉迟。心电图示：冠状动脉供血不足。

证属寒邪壅盛，阻遏心阳。治宜宣痹散寒，温心通阳。予以栝蒌薤白白酒汤合失笑散化裁。

处方：瓜蒌30g，薤白10g，丹参30g，五灵脂10g，蒲黄10g包煎，降香10g，细辛2g，郁金12g，炙甘草10g，黄酒30g，水煎服。

4月14日，药后胸膺闷痛悉减，然纳呆、脘痞不减，仍守原方，佐以健脾豁痰之剂。

处方：瓜蒌12g，薤白10g，桂枝10g，半夏10g，人参15g，白术12g，丹参30g，川芎10g，红花10g，降香12g，炙甘草10g，黄酒30g，水煎服。

4月25日，药后诸症递减，心绞痛未发，仍宗原意。

处方：瓜蒌15g，薤白10g，半夏10g，川芎10g，红花10g，赤芍10g，降香12g，丹参30g，黄芪30g，桑寄生15g，木香10g，炙甘草10g，黄酒30g，水煎服。

4月29日，经服中药20剂，患者欣然相告：胸闷悉除，心绞痛未发，肩背痛已瘳，纳食渐馨。查心电图正常，复作运动试验亦明显改善。

解读：清·喻昌《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”清·林佩琴《类证治裁》云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也。”“此《金匮》《千金》均以通阳主治也。”而本案患者乃以寒邪壅盛，阻遏心阳而致胸痹。公认为此乃脾肾阳虚而生寒邪，即“五脏虚损，内生五邪”之谓也。故予以瓜蒌薤白白酒汤伍降香、细辛以宣痹散寒，温心通阳，此即“以通阳主治也”；以失笑散伍丹参、温郁金以活血行气，祛瘀通脉。二方加味，方名“瓜蒌薤白通痹汤”。故用药1周，“胸膺闷痛悉减”；因其“纳呆、脘痞不减”，故复诊时药加四君子汤，以健脾和胃，化痰饮消食积；因“胸膺闷痛”之症仍存，去失笑散加被誉为“血中之气药”的川芎，取其辛温走窜之功，能上达头额，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢。三诊时患者告云“心绞痛未发”，故去四君子汤加黄芪，取其甘温之性，具生发之机，以补气生血；桑寄生黄宫绣谓其“性平而和，不寒不热，号为补肾补血之要剂”，此乃吉忱公以其益元之功而收益心脉之效。故经服中药20剂，而诸症悉除，心电图亦正常。

徐灵胎云：“凡辨证，必于独异处着眼。”此案中，公用川芎、黄芪、桑寄生，乃其用“独”之谓也。