加味右归阳和饮证案

张某，女，49岁，鞋厂工人。1975年3月11日就诊。

气喘经年，时发时止。近日发作，嗽而痰多，清稀有泡沫，呼吸急促，张口抬肩，伴脘痞纳呆，胸闷短气，动则心悸，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，舌体胖伴齿痕，脉沉细微弦。X线示：慢性支气管炎并肺气肿。

证属肺肾气虚，痰浊壅滞，肺气郁而致咳喘。治宜益肾宣肺，豁痰化饮，止咳平喘之剂。

处方：熟地黄20g，肉桂3g，制附子10g，鹿角胶10g（烊化），龟板胶10g（烊化），炙麻黄6g，白芥子6g，茯苓15g，红参6g，菟丝子15g，山萸肉12g，芦根15g，葶苈子10g，陈皮10g，胡桃仁10g，海浮石6g，白果10g，川贝6g，炙甘草10g。水煎服。

3月18日，服药7剂，咳嗽痰多已减，动则仍见气喘，脉仍见弦。予以原方加黄芪15g，赤灵芝10g，继服。

3月26日，继服7剂，咳息喘平，胸闷脘痞症悉除，唯动则仍有短气心动悸之感。予以原方加蛤蚧1对，制成蜜丸以为续治。

解读：元·朱震亨《丹溪心法》云：“有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”盖因肺为气之主，肾乃气之根。肾虚气不归源，肺损气无依附，孤阳浮泛作喘，肺气膹郁作咳。《恽铁樵演讲录·哮喘咳嗽》篇云：“肺肾同源，哮喘之证，多由肾不纳气，故宜温肾。”故公有阳和饮之用，作益元荣肾，纳气定喘，宣肺止咳，温阳化饮之治。肾阳虚弱，肾精不足，痰饮壅滞者，必借以真火以煦和，真水以濡养，同时佐以化痰逐饮之品。咳喘一证，前人有“久病在肾”，“其标在肺，本在肾”之说，虽云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，然肾司蒸化，固藏摄纳，实属首位。右归阳和饮由右归饮合阳和汤，及《济生方》之人参胡桃汤（人参、胡桃）组成。方中熟地黄益肾填精，大补阴血，俾化气有源，摄纳有司，任为主药；“诸角皆凉，惟鹿独温”，鹿角“禀纯阳之质，含生发之机”，乃血肉有情之品，生精补髓，养血助阳，有阴阳双补之能；附子峻补下焦元阳，具助阳化气之功；肉桂补火助阳，备引火归原之效，三药为辅，则补肾益元之功倍增。菟丝子禀气中和，平补足之三阴；山萸肉涩温质润，补益肝肾；核桃肉甘温润涩，补益肺肾，三药既可补阳又可滋阴，为阴阳双补，阴中求阳之品。人参补益脾肺，茯苓健脾和中，以杜生痰之源；麻黄宣肺平喘，白芥子豁痰化饮，则标证可疗，共为佐使药。于是，主、辅、佐、使朗然，俾肾中之阳得补，散失之真阳得收；肾充，肺肃，脾健，痰除，则哮喘得瘳。而方加龟板胶，辅鹿角胶、人参诸药，乃“龟鹿二仙胶”之伍，以成填精补阴，益气壮阳之功；药用陈皮、海浮石、川贝、白果，乃清肺化痰之用。

黄芪，《本草经》以其甘温之性，谓其具“补虚”之功；赤灵芝，《本草经》以其苦平之性，谓其具“主胸中结，益心气，补中，增慧智”之效。故二诊时，药加黄芪、赤灵芝二味，吉忱公名芪灵煎，以健脾益气和中之功，而补后天之本，以杜生痰之源。

清·宝辉《医医小草》记云：“方有膏丹丸散煎饮汤渍之名，各有取义。膏取其润，丹取其灵，丸取其缓，煎取其下达，饮取其中和，汤取其味，以涤荡邪气，渍取其气，以流连病所。”三诊时，方加补肺益肾之蛤蚧为丸剂，乃“丸取其缓”，作防复发之用。《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”本案乃“慢性气管炎合并肺气肿”患者，为器质性病变，以“汤取其味，以荡邪气”，而咳喘息，乃“戡乱”之治也。而“丸取其缓”，乃吉忱公“治未乱”之举也。