18.小柴胡汤

【组成】柴胡半斤　黄芩　人参　甘草炙　生姜各三两，切　大枣十二枚，擘　半夏半升，洗

【方歌】小柴胡汤解少阳，胸满胁痛呕吐详，口苦咽干目眩是，柴芩参草枣半姜。

【功用】和解少阳，扶正祛邪。

【主治】邪入半表半里之少阳证。

【方解】少阳主半表半里，凡病邪从外来的就要从外出，柴胡能从少阳而达太阳，半夏能提阴气上升，则阴阳相济，故有除病祛邪之功。少阳病属火病，又有黄芩以解气分之火热。参、枣、草能强壮脾胃，脾胃壮则可使病邪由内而达外。再有生姜能发散宣通，诸药合用使病邪由内达外。

【方证要点】

1.肝胆寒热错杂证：以寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕为辨证要点。主要症状为寒热往来，胸胁满闷，默默不欲饮食，喜呕，烦躁易怒，口苦，咽干，目眩，口渴，咳，心下悸，腹中满，小便不利；舌苔薄白，脉弦细或数，或脉沉紧。

2.常用于体虚劳热、热病后期、渗出性胸膜炎、肋间神经痛、传染性肝炎、急慢性胆囊炎、肠伤寒、急性肾盂肾炎、中耳炎、疟疾、急性附件炎、产后发热、睾丸炎、附睾炎等属于邪犯少阳，半表半里者。

3.小柴胡汤因仲景一句“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”而成为临床广泛运用之方，中医界时有某位医家因为善用柴胡而被称为“某柴胡”，李赛美老师曾经在讲课的时候说：“清清楚楚小柴胡，不清不楚小柴胡。当你辨证无处下手之时，即是不清不楚之时，投与小柴胡汤常可见意想不到之疗效。”

4.体质要求：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧。主诉以自觉症状为多。对气温等外界环境的变化敏感，四肢多冷，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸满、乳房胀痛、结块等。胸胁部苦满感或有压痛，易于恶心呕吐，易患发热性疾病、过敏性疾病、免疫性胶原性疾病、结核性疾病、内分泌疾病、肝胆系统疾病，以及精神神经系统疾病，疾病多反复往来，容易慢性化。

5.唐医易先生临床运用扩展经验

(1)半身麻木：本方加川芎、当归、桂枝。

(2)半身疼痛：本方加川芎、当归。

(3)半身出汗，半身无汗：本方加川芎、当归等。

(4)斜视(视物倾斜)、复视：本方加菊花。

(5)头部两侧并波及前额及颠顶痛：本方加川芎、白芷、当归。

(6)腰腿痛(属少阳经循行部位者)：本方加桂枝和活血化瘀之品。

(7)呕逆：本方加陈皮、竹茹等。

(8)真心痛(心绞痛)：本方加附子、当归、川芎。

(9)胁痛：本方加当归、川芎、郁金、香附。

(10)胸肋痛(肋软骨肿痛)：本方加川芎、当归、丹皮、青皮、陈皮、金银花、蒲公英。

(11)月经不调：本方加川芎、当归。

(12)髋骨痛牵引大腿、小腿外侧至足踝：本方加红花、桃仁、川芎、当归、桂枝。

(13)脑积水：本方去黄芩，加茯苓。

(14)眩晕(高血压)：本方加茯苓。

(15)偏头痛：本方去人参，加桂枝。

(16)早期面瘫(面神经麻痹)：本方去人参，加桂枝、葛根。

(17)面侧部肌肉抽搐：本方去人参，加桂枝、葛根。

(18)急性中耳炎：本方加栀子。

(19)牙痛：本方去人参，加桂枝、葛根。

(20)齿龈肿痛：本方去人参，加桂枝、葛根。

(21)经期抽风：本方去半夏、黄芩，加花粉、芍药、葛根，倍人参。

(22)痰火核：本方去人参、大枣，加桂枝、玄参、浙贝、牡蛎。

(23)腮腺炎：本方去人参、大枣，加桂枝、玄参、浙贝、牡蛎。

(24)乳腺炎：本方去人参，加桂枝、全瓜蒌、黄连。

(25)肝脾肿大：本方去大枣，加牡蛎。

(26)奔豚气：本方去人参、黄芩，加桂枝、茯苓。

(27)赤白痢疾：本方去人参、黄芩，加桂枝、白芍、茯苓、木香。

(28)黄疸：腹痛者本方去黄芩加白芍，若发热重者去人参加桂枝。

(29)百日咳：本方去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子。

【类似方证鉴别】

1.小柴胡汤与大柴胡汤：都可以治疗寒热往来，胸胁苦满，口苦目眩。小柴胡汤证是少阳证，无阳明证，故而无腹痛拒按等阳明内热症；而大柴胡汤证属少阳阳明合病证，必有腹痛拒压、大便燥结等腑实症状。

2.小柴胡汤与柴胡加芒硝汤：小柴胡汤证属于少阳证；而柴胡加芒硝汤证是少阳证即将进入阳明证，故而病情较小柴胡汤证重，但比大柴胡汤证轻，介于二者之间，为中气虚弱，已经成实而尚未全实者。

【原文】

1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。(37)

2.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)

3.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。(97)

4.得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。(98)

5.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)

6.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。(100)

7.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。(101)

8.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)

9.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104)

10.妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。(144)

11.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。(148)

12.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。(149)

13.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。(229)

14.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(230)

15.阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。(231)

16.本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。(226)

17.呕而发热者，小柴胡汤主之。(379)

18.伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。(394)

19.诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。(《金匮要略》第十五篇)

20.产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。(《金匮要略》第二十一篇)

21.妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。(《金匮要略》第二十二篇)

【医案举例】

1.顽固性头痛案(刘志龙医案)

沙某，女，32岁，2011年8月初首诊。

患者罹患头痛15年。患者自诉月经来潮较晚，17岁初潮，每次月经来潮前即开始出现左侧头痛，一般持续3至4天。初起头痛较轻微，以后随着年龄增长，头痛程度越来越严重，头痛剧烈时，甚至想用头撞墙或自杀，以结束痛苦。之前曾在珠海市各大医院看过，吃了一年多的药，头痛未见好转，现慕名而来求助，希望能减轻头痛之苦。

患者形体消瘦，面色萎黄，舌淡红苔薄黄腻，脉细。方用柴胡桂枝汤合止痉散加减：

柴胡10g，桂枝10g，白芍20g，生姜(颗粒)1包，大枣15g，炙甘草10g，全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕15g，白附子10g，葛根30g，香附20g，川芎10g，防风15g，4剂。嘱咐月经来潮前1周左右服药。

二诊：月经来时第一天头痛甚，较之前持续的时间短，舌淡红苔薄黄腻，脉细。方用小柴胡汤合止痉散加减：

柴胡10g，黄芩10g，党参15g，大枣10g，炙甘草10g，全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕15g，葛根30g，香附20g，川芎10g，白芍15g，5剂。嘱咐月经来潮前1周左右服药。

三诊：头痛较之前明显好转，患者感激之情溢于言表，诉从未像现在这么轻松过，还以为一辈子都会在痛苦当中度过。舌淡红苔薄白黄，脉细滑。方用小柴胡汤合止痉散加减：

柴胡10g，黄芩15g，党参15g，大枣15g，白芍15g，炙甘草10g，全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕15g，葛根30g，香附20g，川芎10g，郁金15g，当归15g，5剂。嘱咐月经来潮前1周左右服药。

四诊：头痛之症已基本消失。

患者10余年的顽固性头痛，经过四次的中药调理后，已基本消失，可见经方效果之神奇。

患者具有柴胡体质：体型偏瘦，面色萎黄，舌体不淡胖，而主诉头痛为左侧头痛，为少阳经循行之地，并且头痛发作均在月经来潮前，在时间上有一定的规律，属于“休作有时”的特点，《伤寒论》中第97条：“……正邪分争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之。”此处的休作有时，在临床上不仅仅指的是寒热的休作有时，还可拓展到更多病证的休作有时，该病例中患者头痛发作的特点即符合休作有时的表现。因此，此病例以小柴胡汤为主方。

另外，女子以肝为先天，肝藏血，临经之期阴血下注，肝血偏虚，且患者脉细更提示为血虚之证，而头痛剧烈，可见不是单纯的血虚的隐隐作痛，而必兼有他邪，血虚而往往肝有风邪袭之，便出现了头痛。止痉散为治疗顽固性头痛的良方，临床适用于患有风邪的头痛。方中全蝎独入肝经，为搜风之主药，蜈蚣性善走窜，为祛风止痉之要药，加僵蚕、防风等祛风，再加上香附、川芎、当归等活血止痛，符合“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则。即在治病之时，先把气血养足，一则正气充足，邪不能侵，二则可以驱邪外出。另外，风邪之性善行而数变，易与他邪相合，使病胶着，活血则风与所夹杂之邪不复留滞。风之所生，是由营血本身出问题所致，或补血，或活血，或凉血，皆使血之生化、运化合于常度，而风无所生或无所侵。因此，此处祛风活血同用，方能达到治疗的最佳效果。

2.低热案(李克绍医案)

张某，男，50岁。1973年初夏，发低烧。在楼德治疗无效，返回济南。西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射盐水、激素等药物，治疗两个月，仍毫无效果。该院西医某医师邀余会诊。患者饮食二便均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24g，共服2剂，药后低烧全退，患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天，患者病愈，已能上班工作。