第三节　术后处理

一、重症监护病房

（一）重症监护病房（ICU）历史及意义

由于危重病的基本病因不同，危重患者被分散到不同医学专业，使得对危重病缺乏统一的认识和理解，因而很大程度上影响到危重患者的治疗。随着医学理论的发展、科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，现代医学进步的显著标志之一是加强医疗单位（intensive care unit，ICU）的成立，以及对危重病患者救治水平的提高。ICU是一支以危重病医学为专科、专门从事危重病救治的专业化队伍的临床基地，是来自临床各科中危重病患者和手术后高危患者的集中管理单位。ICU的诞生直接推动了危重病医学的发展，其更关注患者在危重病状态时的特点和所面临的共同威胁及损害，使许多过去认为已无法救治的患者得以存活或延长其生存时间。ICU的雏形可追溯到19世纪50年代。

1852年，Florence Nightingale（图1-9-3-1）在克里米亚战争期间，就把可望救活的重伤员安置在最靠近护士站的地方，以加强巡视和及时救治，并主张把术后的患者安置在近手术室的小房间内，度过恢复期后再送回病房。

1863年护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的乡村医院里，把患者安置在一间由手术室通出的小房间内，直至患者恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。

1926年，Dandy（图1-9-3-2）在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner（图1-9-3-3）在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。

第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1942年开辟烧伤病房（burns unit）。1943年建立休克病房。1945年建立产后恢复室。

1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用（图1-9-3-4），使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。

（二）进入ICU的标准

1.一般标准

病人入院后经过诊断后大概将病情分为四级：Ⅰ级病例无需经常观察病情，不属于ICU收治范围；Ⅱ级病例病情尚未稳定，需要进行监测者可考虑收治；Ⅲ级病例指病情目前基本稳定但随时有可能发生危险，必须进行有创监测者；Ⅳ级病例的病情严重程度已达到必须进行有较复杂的监测并行特殊治疗措施，方能使病情改善者。创伤骨科的病人Ⅲ～Ⅳ级主要是指多发伤合并创伤性失血性休克，多发伤并成人呼吸窘迫综合征（ARDS）脊柱骨折高位截瘫；Ⅱ级主要是多发伤血压不稳，骨科重大手术后病人。

2.特殊标准

①骨科重大手术后患者尤其气管插管全麻手术后，手术时间长，失血量大、术后血压、呼吸、神志复苏不稳定：术后不能正常拔管或拔管后氧饱和度、氧分压不正常；骨科手术时合并心、肺、脑、肾等重要脏器疾病，术后危险性增加，这类患者术后需要ICU监测；②多发伤合并血压不稳定，这类病人由于失血量一时不能准确估计，需要对病人血压、脉搏、呼吸、皮温色泽、动脉搏动、尿量等进行全面综合观察，以便及时纠正。这类患者经过监测治疗可能恢复稳定，也可能需要立即手术；③多发伤合并创伤失血性休克，患者已处于休克状态，需要及时纠正休克，通过ICU监测治疗可以防止多器官的功能衰竭发生；④多发伤合并ARDS，这类病人往往烦躁，缺氧发绀，呼吸困难窘迫，呼吸率大于35次/min，血氧饱和度<80%，双肺实变，胸片双肺湿肺表现。这类病人都要求ICU呼吸机支持通气治疗；⑤脊柱骨折合并高位脊髓损伤截瘫，呼吸肌麻痹无力，需要呼吸机支持呼吸。

3.参考标准

①从急诊室进入ICU的患者，一般生命体征不稳定，但不必立即急诊手术，进入ICU进行严密监测；②从手术室进入ICU的患者一般是创伤开放，血管损伤需要立即止血或清创固定，术后仍需要严密观察处理；③从骨科病房进入ICU的患者一般是在病房病情观察过程中病情进行性加重，经过ICU专科会诊必须到ICU治疗。通过以上三种主要途径分类型进入ICU，保证患者生命安全。

二、术后认知功能障碍

外科技术和麻醉管理水平的提高降低了老年患者围术期各种并发症的发生率和死亡率，术前合并多种内科疾病的老年患者进行复杂手术的机会越来越多，手术时间也越来越长，中枢神经功能不全即精神神经功能障碍是心脏和非心脏手术后常见的一种并发症，老年患者的发病率明显提高。目前国内外的研究发现，老年患者术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的发病率约为6%～46.7%，具体的研究内容大多围绕POCD包括认知功能（记忆力、注意力、理解力等）和情感障碍（焦虑、抑郁状态）与麻醉和手术的关系。

（一）定义

老年患者术后常出现中枢神经系统的并发症，尤其是急诊大手术后，表现为精神紊乱、焦虑、人格改变及记忆力损害。这种手术后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力的变化就被统称为POCD。

（二）临床表现

主要为精神症状，通常发生于术后4天，常于夜间首次发病表现患者定向障碍，焦虑，不少患者有相同的前驱症状，如：激动，孤独，迷惑，对识别试验逃避，发怒，注意力减退，精神高度涣散，不能相应集中维持或转移，常需反复提问也难完成病房计数，瞬时记忆降低，时间定向力障碍，语言能力不连贯，缺乏逻辑性，判断力降低，妄想，知觉障碍，幻觉失语等。临床上根据表现可分为：焦虑型、安静型和混合型三种类型。焦虑型：主要表现，警觉和活动增强，过度兴奋；安静型：表情淡漠活动能力降低；混合型：主要表现，情绪不稳，上述两型兼而有之。

（三）病程和预后

大部分持续1周以上，有的可发展为永久性认知减退，如并发其他并发症则死亡率高于其他合并症。

（四）诊断标准

诊断主要根据病史，手术后发生精神症状持续时间及临床表现。美国精神病学会1987版和中国老年神经精神病诊断标准均有相同描述：注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍等短暂的器质性脑综合征（organic brain syndrome）其特点是昼轻夜重。根据病情程度，可分为：

1.轻度

轻度记忆损害，对指令反应功能障碍，轻度认知异常；

2.中度

较严重的记忆缺失，健忘综合征；

3.重度

出现严重的记忆损害，痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格的改变。确切诊断应当根据神经生理学测试，评估脑功能的各个方面，如：解决问题的能力，信息加工的速度，灵活性，记忆力等等。

应当通过神经内科或精神科医师进行综合分析，作出较为实际的诊断。以下为美国精神病学会诊断标准可作为参考：

1.对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降。

2.至少出现下列两条 ①知觉障碍；②语言不连贯；③睡眠清醒节律失调；④神经运动性活动增加或减少。

3.定向失调和记忆减退。

4.临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动。

5.手术麻醉史。

（五）预防

1.麻醉医师术前访视，向病人及家属讲明老年患者可能发生术后精神障碍，并及早发现及时处理。

2.术前尽可能调整患者全身状况，补充多种维生素。

3.麻醉前用药 抗胆碱能药物，可选择胃长宁或丁溴东莨菪碱代替氢溴东莨菪碱。

4.手术中注意监测血压，血氧饱和度，维持循环稳定，及时预防和处理低氧血症。

（六）治疗

要求早期诊断和治疗主要病因。注意营养、液体、电解质平衡和加强心理支持。仅少数患者需要药物治疗以缓解痛苦和防止自伤。细致的医疗护理能维持定向能力。外力限制患者活动会加剧焦虑，甚至增加死亡率。焦虑、幻觉病人需要镇静，氟哌啶醇可能是最佳选择，一般首次剂量口服0.5～2.0mg，每日3～4次。如持续焦虑不安患者亦可肌注5mg，不良反应主要为锥体外系反应，合用弱安定药和氟哌啶醇可减少发生率。异丙酚可选择用于严重焦虑的短期静脉内治疗。老年患者应注意镇静过度和呼吸抑制。

老年患者手术后认知障碍有多种因素，目前，大多数学者认为与老年人中枢神经递质乙酰胆碱减少有关，与麻醉方式无明显关系，因此，对老年患者的麻醉选择，应根据病情需要确定恰当的麻醉方式。总之，造成术后认知功能障碍的原因有待我们进一步证实，只有了解真正的原因，采取有效的措施，才能保证病人特别是老年患者，在接受手术治疗的同时，不留下任何神经精神并发症。

三、骨科大手术 深静脉血栓形成预防和治疗

骨科大手术术后易发生深静脉血栓（DVT）形成，少数可造成肺栓塞导致死亡。文献报道，我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当，但目前国内对于DVT防治工作的重视程度远低于国外。

（一）基本概念

深静脉血栓形成：血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。DVT好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。

肺血栓栓塞症（PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

静脉血栓栓塞症（VTE）：深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症为静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。

致静脉血栓的因素：静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血栓形成的后果：血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE，少数可能发展为致死性PTE。

（二）流行病学

DVT的发生率各作者报道不一，这与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量多少，以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP确定了外科（骨科）患者VTE的危险分层（表1-9-3-1）。

骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将有很高的DVT发生率。表1-9-3-2所示为ACCP报道骨科大手术VTE发生率（第七版）。

从表1-9-3-1、2可以看出，骨科大手术在VTE危险分层中，均在高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高，是值得引起高度重视的围术期问题。表1-9-3-3和表1-9-3-4为VTE的危险因素。

（三）DVT和PTE的诊断

1.DVT诊断

（1）有症状和体征的DVT临床特点：

①多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。②起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快。③血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homan征和Neuhof征阳性。 Homan征（图1-9-3-5），即直腿伸踝试验。检查时让患者下肢伸直，将踝关节背伸时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhof征，即压迫腓肠肌试验。④后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为 深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。

（2）静脉血栓形成辅助检查：

①加压超声成像：通过探头压迫观察等技术，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号，为DVT的特定征象和诊断依据。该方法为无创检查，应作为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应在5～7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。②彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确率均较高，亦系无创检查，适用于对病人的筛选、监测。③放射性核素血管扫描检查（RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是诊断DVT有价值的无创检查。④螺旋CT静脉造影（CTV）：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。⑤静脉造影（venography）：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高（图1-9-3-6）。⑥阻抗体积描记测定（impedance plethysmography IPG）：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用做是静脉可变性指数（图1-9-3-7）。IPG检测对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。⑦血浆D-二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（>99%）。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500μg/L，故如D-二聚体<500μg/L可以除外诊断。由于在手术后短期内患者D-二聚体几乎都呈阳性，对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。同时，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况时，D-二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，阳性亦不能据此诊断DVT或PTE。另外，该项检查对80岁以上的高龄患者特异性也较低，不宜用于这些人群。诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。

2.PTE的诊断

（1）PTE的临床表现：

无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变。迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致，可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，这可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PTE患者的特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。

（2）辅助检查：

①胸部X线片：通常有异常表现，最常见的为两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。②血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者动脉血氧分压（PaO2）正常。③心电图：PTE患者可有右心室负荷过重的心电图表现（SⅠQⅢTⅢ图形，V1～V3导联T波倒置，右束支传导阻滞），这种改变通常与严重的PTE相关（图1-9-3-8），但各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。④放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。⑤螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：由于敏感性、特异性可达95%，已成为急性PTE一线筛选方法。CTPA可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影（图1-9-3-9）。PTE的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。⑥肺血管造影：使用指征为：无创性检查无明确结果或无法得到结果；在有极高出血危险的罕见情况下（如神经外科术后）；肺扫描结果异常或高度可疑；使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。肺血管造影的相对禁忌证包括：肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压（平均肺动脉压>40mmHg）。同时应注意碘过敏的禁忌证。急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹的边缘）或充盈缺损。PTE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。⑦超声心动图：可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，显示肺动脉近端的血栓也可确诊。⑧血浆D-二聚体测定：如前述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如<500μg/L可以除外PTE。

（四）骨科手术后DVT的预防措施

1.基本预防措施

①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。②术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。③鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。④尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜（GCS）。

2.机械预防措施

包括足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及逐级加压弹性袜（图1-9-3-10、11），它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发病率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

3.药物预防措施

目前有下列三种方法（选其中之一）

（1）术前12小时或术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始皮下给予常规剂量低分子量肝素；或术后4～6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

（2）戊聚糖钠（磺达肝癸钠）：对Xa因子选择性抑制，使凝血反应在其核心步骤被阻断，从而防止了血栓的形成和发展。戊聚糖钠对血小板活性无影响，与血小板因子4（PF4）无相互作用。2.5mg，术后6～8小时开始应用。

（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，使国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7～10天。

上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器。如果手术延迟，建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议采用机械性措施预防血栓。

4.预防的时间和时限

对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。接受骨科大手术的患者，往往于出院时停止抗栓治疗。而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限。这一措施可将有症状的DVT降低至少60%，维生素K拮抗剂（INR2.0～3.0）也能有效预防VTE，但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折术后的DVT高危患者的预防时间应延长至28～35天。

四、术后止痛

骨科手术后患者的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。

急性发作的疼痛提示组织有潜在损伤的存在，但慢性疼痛（3～6个月）并非如此。损伤感受器通过外周神经将刺激传导至脊髓后索，经丘脑脊髓束上行，机体的调节是通过脑干中枢及内生性疼痛控制因子来完成的；术后的止痛可以着重于上述过程的任一阶段，局部应用前列腺素抑制剂及长效局麻都可抑制疼痛的传导。脊髓周围的疼痛抑制因子，作用于疼痛的调节过程，而全身性的疼痛抑制因子则同时作用于疼痛的感知及调节过程。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：减少周围致敏；阻滞伤害感受传入；降低中枢兴奋性。

（一）常用药物

1.非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）

目前选择性COX-2抑制剂效果较好，不良反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAID会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX-2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制。

2.局部麻醉药

局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。马平等将拟行骨科下肢手术的患者随机分成两组，实验组术前用0.375%的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。对关节镜手术的患者，局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛，而且避免了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的不良反应。

3.阿片类药物

阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点，常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应呈正相关关系，仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错的选择。

（二）围术期镇痛常用方法

围术期镇痛方法有口服、皮肤和黏膜粘剂、皮下注射、肌内注射、静脉和椎管内用药等。骨科术后疼痛往往较剧烈，尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复。目前较常用的方法有局部神经阻滞、关节注射、硬膜外镇痛、患者自控镇痛（patientcontrolled analgesia，PCA）等。

1.局部神经阻滞

常用于髋关节、膝关节手术后，在电刺激器的作用下，准确找到神经鞘膜，注入药物以达到神经分布区域阻滞的作用。使用的药物一般为局麻药，也可联合使用阿片类药物。Dorr等将全膝关节置换术后的病人分成两组，分别进行股神经阻滞和硬膜外神经阻滞，在术后36h内持续股神经阻滞的病人比硬膜外神经阻滞者镇痛效果好，但是功能恢复较慢。目前，神经阻滞已逐渐成为膝关节手术镇痛的主要选择。

2.关节注射

关节注射主要用于膝关节，优点在于有明确的镇痛效果且全身副反应少。关节注射最常使用的药物是吗啡，它镇痛时间长，关节内注射后可维持8～12h。对于行关节镜的患者，目前主张将阿片类药物直接注射到滑膜和半月板外侧1/3处，有固定局部组织阿片受体的作用。其他药物有NSAID及局麻药等，NSAID溶剂在局部组织容易产生耐受性，而局麻药作用时间较短，故常和吗啡等联合使用。

3.硬膜外镇痛

在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物，使之影响脊髓背侧胶质中的受体，有效的阻滞了疼痛的传导，又能保留本体感觉和运动功能。硬膜外镇痛和阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性呈正相关，维持时间取决于药物的亲水成分。吗啡脂溶性低，硬膜外给药后镇痛作用强，持续时间长，用药量小，是单次硬膜外注射的最佳药物。

4.PCA

PCA是近年来围术期镇痛的主要进展（图1-9-3-12、13），即患者感觉疼痛时按压启动键，通过微处理器控制的微量镇痛泵，向体内注入设定剂量的镇痛药物以消除疼痛。主要包括静脉PCA（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）和硬膜外PCA（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）。PCIA方法简便，起效快，适用范围广，但是用药量大，对全身影响也大。而PCEA用药量小，镇痛效果可靠，全身影响小，但是作用范围局限，硬膜外穿刺困难或禁忌的患者不能使用。

五、手术后感染的预防和治疗

（一）引起手术切口感染的因素

1.局部因素

术后切口引流不当，血肿形成，局部感染；切口内遗留死腔；组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等。

2.全身因素

如上呼吸道感染、疖肿、龋齿等作为感染灶，在手术创伤后、身体抵抗力下降的情况下，发生血源性感染。

（二）预防感染的措施

包括术前将原有的感染灶治愈；改善机体营养状况；局部清洁血肿，避免皮肤损伤；手术中要求无创性操作，尽量用锐性操作，缩短暴露时间，不留死腔，彻底止血，保护组织血运，保证无张力缝合切口；术后切口引流48～72h，注意保持引流管通畅。

（三）抗生素的使用

不提倡任何手术前均以常规使用抗生素来预防术后感染，特别是血运丰富的部位，如手部手术，一般软组织手术，时间短，不超过1～2h的无菌手术，均不需预防性使用抗生素。但人工关节置换、植骨手术、大关节开放手术，可考虑应用预防性抗生素，使用的方法是术前1天开始，术中1次，术后3～5天，体温正常即可停用。

一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高等，可考虑应用抗生素。作为治疗，应选用广谱、高效及敏感的抗生素，而且要有足够的剂量；在应用抗生素的同时，应给予全身支持疗法，当发现切口内有脓性液时，应根据不同手术的具体情况，采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性物排除。

六、手术后并发症

（一）呼吸系统并发症

肺功能测试及血气分析有助于估价患者呼吸系统功能的基本状况，胸、腹部手术对上述检查结果有较明显的影响。

1.脂肪栓塞（fat embolism）

发生于创伤（尤其是长骨骨折及骨盆骨折）后24～72h，死亡率为10%～15%。脂肪栓塞发生后可出现气急、心悸、精神状态变化和上肢淤斑等。治疗包括：应用呼吸机持续正压给氧，类固醇类药物仅有一定的预防作用，尽早固定骨折是预防脂肪栓塞的关键。

2.成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）

ARDS是由于过度吸氧、窒息等直接因素以及创伤、休克、败血症等间接因素引起的急性呼吸衰竭，循环血量降低及左心室功能减低均可使ARDS加重。

3.肺炎（pneumonia）

精神状态差、仰卧位、胃肠功能低下的患者易发生吸入性肺炎；抬高床头，使用抗酸药物有助于避免吸入性肺炎的发生。一旦发生后，需静滴适当的抗生素及有效的排痰。

（二）心肌梗死

临床表现为急性胸痛并放射性疼痛，心电图上有典型变化。心肌梗死一旦发生后，应将病人放置监护环境中，对心肌酶类、心电图的变化进行持续监测。年老、吸烟、高胆固醇、高血压、主动脉狭窄、有冠心病史等均可增加心肌梗死发病的危险。

（三）泌尿系统并发症

1.泌尿系统感染（urinary tract infection）

是最常见的院内感染（占6%～8%）。此类并发症可增加全关节置换术后的感染（并非直接感染），对已经明确诊断的泌尿系感染，在术前应彻底治疗。

2.前列腺肥大（prostatic hypertrophy）

可导致术后尿潴留，对有此病史者，术前应进行前列腺检查及泌尿系统检查。

（四）胃肠道并发症及营养不良

此类并发症包括从肠梗阻到上消化道出血的一系列病症，糖尿病合并神经系统疾病的患者易发生术后肠梗阻；而有溃疡病史、服用非甾醇类药物及吸烟的患者，术后发生消化道出血的可能性较大。治疗方法有：灌洗、应用抗酸药物及H2受体阻滞剂等，必要时可向关节内注射抗利尿激素。全关节置换术后可出现盲肠扩张，即 Ogilvie综合征（图1-9-3-14），腹部平片显示盲肠的宽度超过10cm，则应急行减压术，目前，该手术可通过内镜来完成。

对准备手术的病人，应确保其足够的营养，但外科病人中的50%存在着不同程度的营养不良。一般来讲，清蛋白、转铁蛋白的水平等，均可以作为评定营养状况的指标，而最佳指标是上臂肌腹处的周长。切口裂开感染、肺炎、脓毒症等都是营养不良的结果。胃肠道营养缺乏或导致小肠黏膜萎缩及菌群易位；在应急反应的条件下，营养方面的要求明显增加。对无法进食的病人，应进行胃肠道外营养；对多发性创伤的患者，应行空肠造口术，以补充早期的基础营养。

（五）压疮

压疮（decubitus ulcer）易出现在高龄、重疾病及神经系统疾病的患者中，好发部位为腰骶部、足跟、臀部等（图1-9-3-15）。压疮可以成为感染源，甚至危及生命。经常变换体位、使用特殊床垫、积极治疗全身疾病及纠正营养不良是预防压疮的基本手段，一旦发生后，对严重程度达Ⅲ度者应尽早行清创及肌皮瓣转移覆盖。

（吴克俭）