第六节 康复及功能锻炼

整复外科手术范围广泛，涉及表浅组织的修整、形态与功能的改善，以及用组织移植的方法修复和再造外表组织器官等许多方面。在整复外科手术前后，积极采用康复医疗措施，有利于提高手术效果。

一、瘢痕整形术后功能康复

瘢痕整形术是整复外科常见的手术之一，其中以烧伤后植皮最为常见。瘢痕不但影响人体美观，跨关节的瘢痕增生还会影响关节活动，导致功能障碍、日常活动能力下降，严重影响患者的生活质量。临床实践表明，康复治疗是瘢痕整形术成功实施不可或缺的必要环节和重要组成部分。

1．瘢痕整形术后康复目标

瘢痕整形术康复的最终目标是帮助患者恢复正常外观、达到最佳躯体功能，具备独立生活和工作能力。

（1）短期目标：促进创面愈合，减少疼痛，减轻水肿，防止挛缩和畸形，保持关节活动度，维持肌力。

（2）长期目标：恢复正常外形，减少再次瘢痕增生或挛缩，增强肌力、耐力和协调性，通过矫形器等代偿和补充肢体功能，提高患者自主运动能力和日常生活活动能力，以适应社会和重返社会。

2．瘢痕整形术后康复的方法

（1）运动疗法：运动疗法贯穿于术后康复各个时期，主要目标是维持关节正常活动范围、肌力。同时促进创面及周围血液循环，改善局部组织营养代谢和加快创面愈合，预防功能障碍及压疮；改善全身各系统及器官的功能，促进并维持患者整个机体的代谢平衡。运动疗法包括早期抗挛缩体位摆放、康复治疗师实施的关节活动术、关节松动术、推拿按摩手法等专业治疗技术，还包括患者的自我牵伸、借助各种康复器械如关节持续被动活动（CPM）机器的治疗等等。

（2）作业疗法：包括压力治疗、日常生活活动训练、各种功能性作业治疗活动、职业训练、视觉运动协调性训练以及计算机操作等。通过各种作业治疗可以提高生活自理能力、改善肢体功能、认知和感知功能，从而帮助患者提高生活质量、重返工作岗位，最终回归家庭和社会。

（3）物理治疗：常用的物理疗法有水疗、光疗、电疗、磁疗、蜡疗、超声波治疗等。早期理疗的应用可加速创面愈合，提高组织抗感染能力，且能减轻组织愈合修复过程的瘢痕化与粘连。恢复期应用可进一步改善局部血液循环、软化瘢痕、松解粘连、预防或缓解挛缩，并能减轻疼痛、瘙痒等症状，结合运动疗法功能锻炼能有效促进功能康复。

（4）康复工程学：包括对于瘢痕挛缩后改善功能障碍所设计制作的各种辅助器具、对抗肢体挛缩的矫形器及用于康复评价和治疗的仪器设计应用等等。

（5）心理治疗：由于外观的改变或者各种功能障碍导致的生活质量下降，可能导致瘢痕患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍、创伤后应激障碍等等心理问题，所以在康复过程中，重视心理疾患的客观评估，及时干预，有利于康复治疗更加有效的实施。

3．瘢痕整形术后功能锻炼及康复

1）术后第一阶段（10～14天内）

主要目的是促进伤口愈合，预防感染，防止非手术部位关节僵硬。这一阶段应抬高患肢以防止水肿，功能位固定。一般植皮术后一周存活，但仍需加压包扎，限制活动2周，以确保植皮愈合。术后48小时，非手术部位各关节可进行主被动活动，活动的范围和次数循序渐进，早晚各一次。指导患者保持良好体位以对抗可能出现的瘢痕挛缩，应注意避免患者长期屈曲和内收的舒适体位。体位保持可采用毛巾垫、枕头、牵引装置等。

2）术后第二阶段（2周～3个月）

主要目的是恢复患肢功能，减少瘢痕增生，预防和减轻瘢痕的再次粘连和挛缩，减少色素沉着，提高患者日常活动能力。这一阶段需进行门诊康复或在治疗师指导下实施家庭康复。

（1）理疗：通过红外线、超短波、超声波、蜡疗等理疗促进创面愈合，预防植皮挛缩、松解粘连等，每天一次。

（2）压力治疗：植皮部位需进行加压治疗，佩戴弹力套或穿压力衣，加压应遵循“一早二紧三持久”的原则。早：即在瘢痕未隆起前开始加压，创面愈合后越早越好；紧：即在患者能耐受及不影响患肢远端血液循环的情况下越紧越好。一般推荐的压力是20～40mmHg，治疗过程中应保持足够的压力；持久：就是持续性、长期压迫治疗，一是指不间断加压，原则上实行每天24小时连续加压，二是指长期加压，压力治疗时间不得少于3个月，尽量达到8个月以上甚至更长。

（3）功能锻炼：遵循循序渐进、持之以恒的基本原则。根据植皮部位，相关手术情况及功能锻炼后伤口有无裂开的倾向。肢体肿胀是否明显、血运是否正常、患者能否耐受来调整功能锻炼的频率和强度。指导患者应最大限度地主动活动各个关节，对于关节活动障碍的部位由治疗师操作关节松动术、关节活动术、关节CPM仪器治疗，每日一次，每次40～60分钟。

（4）按摩疗法：开始用轻柔的按压手法，因植皮部位比较娇嫩，易起水泡，所以按摩的频率要慢，不断变换部位，治疗前可使用一些润滑的药物等。随着瘢痕组织老化，手法可逐渐加重，主要采用推、揉、提、捏等手法。对于关节活动受限部位进行持续牵拉，每次牵拉维持15～30秒，10次为一组，早晚各做三组。

（5）矫形器治疗：对于关节活动受限的患者，植皮后需使用矫形器将关节维持在功能位或者抗瘢痕挛缩的位置。静态矫形器可在晚上睡觉时佩戴，白天以功能锻炼为主，或者佩戴动态的矫形器进行锻炼。

（6）日常活动能力训练：尽量鼓励患者进行自主的日常活动，减少对家人的依赖，可以做一些力所能及的家务。

3）术后第三阶段（3个月～一年）

主要目的是让患者回归家庭、回归社会，达到全身心的康复，也称家庭康复阶段。这一阶段持续进行压力治疗和矫形器治疗，根据功能恢复状况决定佩戴时间。继续维持患者全身各关节活动度，肌力、耐力及协调性。在提高患者日常活动能力的同时鼓励患者参与一些娱乐性、社会性活动，对有重返工作岗位需求的患者进行一些职业能力的适应性训练。

二、手外科术后功能康复

手是人类的劳动器官与感觉器官，其构造精细复杂，感觉准确灵敏，运用轻巧有力。手外伤及先天手畸形是手外科常见的患者。随着显微外科技术的发展，手外科手术更加成熟，但术后粘连、瘢痕增生等因素可能导致手的功能障碍，严重影响手术效果，所以手外科术后功能康复不容忽视。

1．手外伤术后功能康复

（1）术后第一阶段（术后3～4周内）的目的是改善血液循环、消肿、预防感染和促进组织愈合。采取的康复措施有各种理疗，红外线治疗可干燥伤口，微波治疗有消炎、镇痛的作用，超短波治疗有消炎、促进血液循环和抑制细菌生长的作用。通常术后固定第二天感觉恢复后即可进行固定部位的等长、等张收缩，及未固定关节的主被动活动。

对于有肌腱吻合术的患者，在术后24～48小时，对未加制动的关节进行轻柔活动，不仅可增加关节的灵活性，还可以减轻肌腱吻合与周围组织的粘连。在术后3～4周内可做轻微主动活动，不宜做与吻合肌腱功能相反的动作，如屈肌腱吻合术后，不宜做伸展的动作。佩戴动力型支具，在治疗师指导下正确运动，对后期功能恢复至关重要。

（2）术后第二阶段（术后4～8周）的目的是消肿、预防和减轻粘连、防止和减少肌萎缩、促进神经再生和功能恢复。采取的康复措施有：蜡疗、音频疗法、超声波治疗以减少粘连，软化瘢痕。根据不同病情选取低频或中频脉冲电疗法，刺激肌肉使之发生被动的节律性收缩，以改善肌肉的功能，防止和减轻肌肉萎缩的发生。为防止关节僵直和肌腱粘连，应尽量进行主动活动和适度的被动活动，动作应轻柔，力量可逐渐加大。根据手术后具体情况练习掌指关节及指间关节的伸屈、对掌、分指和握拳等动作，运动范围及强度应循序渐进，但也应注意因人而异。必要时配备合适的功能性支架，如伸腕、伸指的弹性支架或维持拇指对掌位的支架等，目的是使关节能达到正常屈伸位。

（3）术后第三阶段（术后8周以后），此时骨折基本愈合，肌肉肌腱神经和血管均已愈合。康复治疗的目的是恢复手部关节活动度、肌力、耐力及协调性，恢复患者日常生活能力及重建感觉功能。采取的康复措施有蜡疗等理疗方法，可进一步软化瘢痕，松解粘连。全手各关节充分的主被动活动，应在关节活动末端停留10～15秒，动作需平稳缓和，切忌暴力牵拉，每天两次，每次20～30分钟。维持手部肌力的训练，如握球、拉弹力带或者使用专用的肌力训练仪器进行训练。同时鼓励患者积极使用患肢进行日常生活或自我服务动作，如拿各种物品、穿脱衣服鞋袜、独立进餐以及使用各种工具。若完成以上动作有困难时，应进行专门训练，必要时可选用适当的支具或特别的自助具进行操作，如使用握柄加粗的勺子、牙刷、梳子等，便于抓握等。

2．先天手畸形术后功能康复

（1）术后第一阶段（术后2周，截骨矫形术后4周内）主要目的是防止和减少肢体肿胀，防止植皮滑动和矫正侧弯畸形，维持未受累关节的活动度。采取的康复措施有各种理疗促进创面愈合，抬高患肢以减少肿胀，术后48小时即开始给患儿非手术手指和其他关节进行有规律的主被动活动，手部各关节屈伸，肩关节外展、内收、外旋、内旋等各做10次，早晚一次，以防止关节僵硬，肌肉废用性萎缩。

（2）术后第二阶段（术后2～8周，截骨矫形术后4～8周）主要目的是患指能完成轻度主动活动，减少瘢痕粘连。采取的康复措施有支架固定患手在功能位或抗挛缩的位置，患手各关节的屈伸功能训练，适当用力，训练手指操、拨打玩具电话、指图片等，维持拇指内收外展、对掌功能，活动拇指掌指关节和指间关节。采用理疗、加压治疗等措施减少瘢痕增生，预防瘢痕牵拉影响关节活动度。所有功能锻炼需循序渐进、持之以恒，根据具体情况调整训练频率和强度。

（3）术后第三阶段（术后8周～6个月）主要目的是防止指蹼粘连，手指屈曲挛缩、侧偏等并发症，达到功能性活动。采取的康复措施有夜间继续佩戴支架以固定手在抗挛缩位置，白天进行各关节主被动活动，活动范围逐渐增大，达到正常关节活动度。进行精细的协调性训练，通过使用勺子、绘画、拍球、串珠等日常活动或游戏的方式来训练患手的抓握、拿捏、对指等一系列动作，最终达到恢复手功能的作用。

（许佳 陈萍）