项目四 临床检查程序与病历记录
【学习目标】
理解相关专业术语。
了解临床检查程序，病历书写的方法，现症状检查的内容。
掌握项目四患病宠物登记的内容，如何做好发病调查、流行病学调查，什么时候用辅助及特殊检查。
【技能目标】
根据已学过的专业知识，能够了解宠物的种类、品种等与发病有什么关系。
能熟练地掌握发病调查和流行病学调查的每一个细节，熟练地书写病历。
【案例导入】
犬低血钙性痉挛多发生于（ ）。
A．早晨
B．中午
C．下午
D．傍晚
E．凌晨
【课前思考题】
1．犬、猫的年龄与发病有什么样的关系？
2．如何给犬、猫测体温？应该注意哪些问题？
一、患病宠物登记
患病宠物登记就是系统地记录就诊患病宠物的标志和特征。登记的目的主要是了解患病宠物的个体特征，便于识别；同时也可为临床诊断和治疗工作提供一些参考性条件。
对患病宠物的登记主要记录以下内容。
（一）宠物的种类
如犬、猫、鸽子、观赏鸟、观赏鱼等。不同种类的宠物各有本身固有的传染病，如犬瘟热病仅发生在犬，猫泛白细胞减少症（猫瘟热）不感染犬，而狂犬病是犬、猫共患的传染病。宠物的种属不同也各有其不同的常见、多发病，如观赏鸟的嗉囊系列疾病等。
（二）宠物的品种
同一种属不同品种的宠物因品种之间的差异，发病情况也各不同；不同品种的宠物有不同的生理功能，其个体抵抗力及体质类型也不同。因此，不同品种的宠物也有不同的常发病。如小型贵妇犬和其他小型犬的膝关节易脱臼，拳师犬肿瘤的发病率较高，短头犬较易发生呼吸系统疾病。
（三）宠物的性别
不同性别宠物的解剖、生理特点，在临床诊断工作中应予以注意。雌性宠物在妊娠、分娩前、分娩后的特定生理阶段，常有特定的多发病或在临床治疗中需特殊注意的治疗事项。因此，在宠物登记时对妊娠的宠物应加以明示。
（四）宠物的年龄
宠物的不同年龄阶段，常有其特有的、多发的疾病。宠物的不同年龄可提示不同种类的疾病。一般，传染病和先天性疾病常发生在幼年宠物，而内分泌失调性疾病和肿瘤常发于成年或老年宠物；肠套叠和寄生虫病多见于青年宠物。
此外，对就诊的患病宠物还应登记宠物的名称。为了便于联系，应登记宠物主人的姓名、住址、联系电话等信息。通常应注明就诊的日期和时间。
二、发病情况调查
对发病情况的调查主要通过问诊的方法，必要时须进入现场了解患病宠物的全部情况。一般在患病宠物登记后与临床检查开始前进行。发病情况调查的内容如下：
（一）发病时间
询问患病宠物的发病时间及发病当时的具体情况，如饲喂前或饲喂后发病、运动中或休息时发病等。
（二）病后表现
主要了解患病宠物的饮食、粪便、尿液的情况，有无咳嗽、不安、异常运动行为表现等，主要向宠物的主人进行了解。
（三）诊治情况
宠物患病后是否治疗过，治疗时的用药情况及效果。可供临床诊断和治疗时参考。
（四）以往健康情况
以往是否患过病，患病情况如何？平时的饲养情况怎样？日粮情况及调配情况等。
三、流行病学调查
对患病宠物怀疑是传染病、寄生虫病、代谢性疾病、中毒性疾病时，应当对患病宠物所在的宠物群及住所周围宠物的发病情况进行流行病学调查。流行病学调查的主要内容包括以下两方面：
第一，同窝或周围饲养的宠物有无类似疾病的发生，发病率是多少；有无死亡，死亡率是多少；临近饲养的宠物有什么疾病流行；是否注射过疫苗；防疫时间如何，对传染病的分析有重大的临床诊断价值。
第二，宠物的食物配合情况和饲喂方法等，饲料的质量、加工调制的方法如何；饲料的放置场所附近有无有毒气体及废水排放等。对推断病因，分析中毒病、代谢性疾病等均有重要的临床诊断价值。
四、现症临床检查
现症临床检查就是对患病宠物进行客观的临床检查，是发现、判断症状及病变的主要手段。症状及病变是提示诊断的基础和出发点。因此，临床检查必须仔细、认真，一般可按下列步骤进行。
（一）一般检查
（1）观察整体状态，如精神、营养、体格、姿势、运动、行为等。
（2）测定体温、脉搏及呼吸次数。
（3）被毛、皮肤及浅表的病变。
（4）可视黏膜的检查。
（5）浅表淋巴结的检查。
（二）各器官、系统检查
（1）心血管系统检查。
（2）呼吸系统检查。
（3）消化系统检查。
（4）泌尿及生殖系统检查。
（5）神经及运动系统检查。
有时也可根据个人的习惯，在患病宠物登记、问诊后，按整体及一般检查对头部、胸部、腹部、臀部及四肢等部位进行细致检查。
五、辅助临床检查与病历书写
根据临床检查的需要可配合进行某些功能性试验、实验室检查检验、特殊临床检查等。
当然，临床检查的程序并不是固定不变的，可依据患病的具体情况而灵活运用。应该特别强调的是，临床检查必须全面而系统，在一般检查的基础上，要对病变的主要器官和部位再做详细、深入的检查，以全面揭示病变与症状，为临床诊断提供充分、可靠的材料。
所有临床检查及特殊检查的结果，均应详细地记录于病历中。
病历不仅是诊疗机构的法定文件，也是临床工作者不断总结诊疗经验的宝贵原始资料，并可作为法律医学的证据。因此，必须认真填写，妥善保管。
病历的书写，一般包括登记、病史、一般检查、各系统检查、实验室及特殊检查，诊断、处方及治疗等内容。
病历书写要全面、详细，对症状的描述要力求真实、具体、准确，要按主次症状分系统（或按部位）进行顺序记载，避免零乱和遗漏，记录用词要通俗、简明、字迹清楚。对疑难病例，一时不能确诊的，可先填写初步诊断，待确诊后再填最后诊断。
知识测试
一、单项选择题
1．同一种属不同品种的宠物因品种之间的差异，发病情况也不同，如：下面哪种犬容易发生膝关节脱臼？（ ）
A．小型贵妇犬
B．松狮犬
C．拉布拉多犬
D．金毛猎犬
E．德国牧羊犬
2．同一种属不同品种的宠物因品种之间的差异，发病情况也不同，如：下面哪种犬肿瘤发病率比较高？（ ）
A．贵妇犬
B．雪纳瑞犬
C．拳师犬
D．可卡犬
E．博美犬
二、问答题
1．患病宠物登记主要登记哪些内容？
2．流行病学调查主要有哪些内容？
知识链接
《2011年执业兽医资格考试应试指南（兽医全科类）》，www..cvma.org.cn。