传统经验医学向循证医学的转变，要求我们临床医师不能单纯凭借经验或者直觉的判断，而是要基于客观的临床证据做出合理的决策。现代医学影像技术的迅猛发展，使我们在临床实际工作中经常面临着两个问题:一是如何选择合理经济的影像检查手段；二是面对众多繁杂的影像检查结果，如何去伪存真、对比分析、相互印证得出一个比较合理的诊断。

各种影像学检查技术在疾病的诊治过程中发挥着极其重要和各自不同的作用，彼此之间互相联系、互相渗透、互相印证，任何一种技术无论它如何优越和先进都不能完全取代其他技术。不同影像检查技术在临床应用中都有其重要价值，尽管某些设备在某些部位的检查中已有局限甚至不是首选，但其作用仍不可忽视。

与传统X线相比，新的成像技术以断面成像为共同特点。依照成像原理不同规定了层面内的各类组织、结构的不同信息特征即密度（CT）、信号（MRI）、回声（US）及靶器官放射性核素的活性（ECT），并常常涉及数层面间一定范围内的整体形态，需要临床医师依据层面的衔接关系或参考其他轴向的图像依靠抽象思维来完成。CT仅为横断面成像，MRI除横断面外可冠状位、矢状位成像，超声可以横断位、冠状位、矢状位多方位成像。所以临床医师在阅片时首先要从整体上把握图像的三维方向、角度以及层面关系，如看超声图像时要先明确探头的位置，阅读CT片时脑子里先要有立体的图像，按照扫描层面的顺序前后几个层面结合起来整体观察。

任何一种检查都有各自的局限，从而体现了各种不同检查手段的互补性及相互依赖性。因此，对成像检查手段的选择既不是排他性，也不应刻板教条化。应根据诊断需要科学排布，做到有的放矢，使就诊病人按照规范检查程序及临床需要选择成像方法，这样才能做到合理、快捷、准确，并有助于实现当代影像诊断学的总体优势。

对每一种特定的疾病和组织器官来说都有不同的筛查方法和首选检查方法以及必要的补充检查方法。要强调首选检查的重要地位，同时不能忽略其他检查方法尤其是一些传统检查方法作用。例如胃癌，胃镜可以进行病理分期分型的诊断，但是手术前还应行传统的钡剂上消化道造影检查，以明确癌灶可能浸润的范围，食管、十二指肠形态活动度，胃体积的大小，从而决定行全胃还是上半胃或下半胃切除以及胃切除范围的大小。如小弯侧的胃癌位置偏高，通过造影显示胃体积较大，小弯侧、有足够距离且不僵硬活动度好，则术前估计行下半胃手术的可能性大。显然，这些仅通过胃镜的检查是不够的。临床医师应掌握好各种影像技术在不同疾病中的地位，讲求诊断的效率和效益，逐渐形成各种疾病的最佳影像学检查流程。

各种设备成像方式不同，但形态学与病理生理基础是一致的。影像分析与诊断的基础是解剖和病理生理，不同设备所表现的程度和表现有很大不同，但都是人体内部结构和器官形成的影像，反映了组织器官不同的生理功能状况和病理变化。熟知这一点就可以比较好地指导临床优化选择检查技术，以得到较早的和较准确的诊断依据。影像学的各种结果最终还是要用来解释各种临床症状和体征，指导下一步的治疗工作，不能单凭一种或几种影像设备的检查来诊断疾病。树立整体观念，综合分析影像学检查结果和临床资料，结合病人的具体情况提出诊断和治疗方案。尽管目前有多种影像检查手段，依然不能摆脱“同影异病”“同病异征”这一形态学诊断的固有限度。因此，在归纳全部影像学信息的同时，仍然要把掌握全面的临床资料放到同等重要地位。

根据手术后的病例检查结果，通过大样本病例的统计分析可以评价相应的影像学检查技术的地位。影像诊断与手术进行对照观察，分析比较哪种影像检查更符合术中探查情况，对于不符合的病例要认真地分析，吸取经验教训，弄清楚错误的根本原因，分析是技术问题、认识问题还是该影像检查的限度，做出正确的结论。

一种疾病治疗的效果，首先取决于诊断的正确与否。只有在诊断正确的前提下，才有可能获得成功的治疗。反之，在错误诊断基础上进行的不恰当手术治疗，不仅难以治愈疾病，还可能造成新的创伤性损害，使病情复杂化，增加了后续治疗的难度。据报道有诊断价值的信息70%来自病史、20%来自体格检查，其余10%来自实验室和辅助检查。目前这一情况正在发生变化，影像学检查的作用越来越突出，并已成为大多数腹部疾病诊治的首选检查手段。

外科医师有着无可比拟的优势，可以通过术中探查直接验证各种影像学检查的结果，从而不断积累经验提高自己的读片能力。入院诊断根据病史体征以及首选的影像学检查来获得。这就要求外科医师在决定治疗方针或手术方法之前，在综合分析已有的临床和影像学资料的基础上，完善相关的其他次要的辅助检查，进行术前再诊断。主要诊断应完整，不丢三落四。例如对肠梗阻的诊断，在对比分析腹部X线平片和CT、超声检查之后，还要指出是小肠还是结肠、高位还是低位、完全还是不完全，是粘连性还是粪石、肿瘤的梗阻，还要有其他诊断以及全身各重要脏器功能的评价:门静脉高压症病人肝功能如何，肠梗阻病人有无腹部外伤手术史等，这样才能形成一个完整而全面的术前诊断。

以特异性最高的影像学检查为主要依据，结合其他多种检查手段，通过对比分析、仔细推敲形成病变部位的立体构象，做出该病变性质、部位、大小、数量的判断，以及与周围重要脏器的毗邻关系，远处脏器有无转移，从而决定是否能手术和如何进行手术。根据局部病变的立体构象，本着量体裁衣、重点突出、标本兼顾的原则，提出所有可能的手术方案；结合病例的具体情况和外科医师对手术方案的熟悉程度，选择一种或几种手术预案。同时，一个优秀的外科医师还要全面掌握患者的临床资料，对于手术中可能发生的各种情况，在术前要做出准确的评估。

综上所述，临床医师一定要学会运用多模影像学的方法，熟练掌握影像学检查之间的关系及其优缺点，在综合分析已有的临床和影像学资料的基础上，完善相关的其他次要的辅助检查，做出准确的临床诊断，制定完备的手术方案，使病人获得最佳的手术治疗。

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位患者作出最佳的个性化诊疗决策。同时，患者的积极参与是EBM的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求与合作是医务工作者必须时时关注的问题。

EBM是由加拿大临床流行病学家Sackett创始，并由Guyatt等于1992年正式提出并作了全面阐述。他们明确提出了临床医学应认真、慎重地将临床研究中得到的最新、最好的成果（证据）用于指导、解决临床问题。与建立在以经验医学为主的传统医学模式不同的是，现代医学模式在经验医学和实验医学的同时，强调EBM对临床诊疗的重要价值。EBM的出现对临床医学研究及临床实践产生了巨大的影响，已成为医学发展史上的又一个里程碑。

在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视、进而发展循证放射学（evidence-based radiology，EBR），根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估。现代医学影像学的飞速发展使得相关信息海量增长，如何从那些浩瀚的文献中寻找到合理的证据，并恰当地对这些证据的可靠性及有效性进行判断是摆在我们面前的重要问题。鉴于医学期刊的文献水平不一、可能存在的发表偏倚等问题，需要有严格的质量评价体系，对符合标准者可取为最佳证据。

循证医学对这些资料的系统评价主要对随机对照试验（RCT）、临床对照试验（CCT）及其他临床试验研究进行系统评价（systematic review）或meta分析（meta analysis），对这些医学新证据（资料）的可靠性和有效性进行客观的评价。Cook等提出的证据（资料）可靠性分级有助于我们将注意力着重于可靠性较高的文献并高效地获得最佳证据（资料）:

一级:严格设计和实施的多项较大样本量的前瞻性RCT的综合分析结果（如meta分析），或得到明确结论的大样本RCT，其可靠性最高，可作为金标准；

二级:严格设计和实施的前瞻性RCT（但样本量较少）的综合分析结果，其有较高的可靠性，建议采用；

三级:设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列，其有一定的可靠性，可以采用；

四级:设计良好的研究（非前瞻性、非随机性），如比较和相关描述的病例研究，其可靠性较差，可供参考；

五级:个案报道和临床总结（非前瞻性、非随机、无对照），其可靠性最差，仅供参考。

分级并非是说那些五级水平的文献就不值得阅读，而是提示这些文献提供的证据（资料）可靠性很差，多数难以推广。必须注意，有时五级的文献也有极大的临床意义。

EBR可以由一些专业机构、学术组织或临床中心负责指导方针（guideline）的制定，大家可以遵照实行，即所谓自上而下的EBR；也可以由放射科的医师以自己的专业知识和经验为基础，开始提出问题，检索证据（文献），评估文献水平，应用证据（根据概率或似然比）和最终评价共五步骤，即所谓自下而上的EBR。作为一个影像科，或作为一个影像科医师个人，要实现EBR都得有一个学习或边学边用的过程。当在放射诊断工作中发现知识差距时，包括背景性和前景性知识差距，都得或多或少地花费一些时间，遵循上述步骤才能有效实现EBR。对一位长期自觉实践EBR的影像科医师，在日常工作中其诊断常常是自然而然的，既是基于其专业知识和经验，又是基于循证的。不过即使是按EBR观点和方法作诊断多年的医师，也难免存在知识差距，这就需要不断进行知识更新，终身学习。每位影像学医师都学好用好EBM和EBR的基本知识、基本技能和基本理论，努力实践EBM和EBR，按其观点和方法作出影像学诊断。

如临床工作中MRI检查已经在前列腺癌（prostate cancer，PCa）的早期诊断、疗效评估及预后中发挥了重要作用，但其敏感性、特异性尚需进一步提高，如何早期发现PCa仍是医师工作的重点之一。随着新的影像检查方法和技术不断更新，需要临床、影像科医师探索出更敏感、更有效的PCa检出方法，如多模影像、图像融合等。这就需要临床、影像、病理等专业医师多方密切合作，按照循证医学要求严格设计大样本、多中心的临床试验研究，制定出更加规范化、系统化并切实可行的检查方案和流程。

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