不可违拗的“月事”

——子宫内膜增生

天有阴晴，月有盈缺。

刘女士年方三十五，女强人也。事业如日中天，唯膝下无子女。婚后七八年，忙忙碌碌，顾此失彼，渐渐地对生育也不以为意了。求医于我乃属偶然。在一次聚会上，得知我是医生，她不好意思地问我：“您别见笑，我腿的汗毛越来越重，都不敢穿裙子了。时不时地刮剃，竟如割韭菜，一茬又一茬，真是烦人。是不是有毛病？”言语虽还轻松，却情急意切。

后来，她成了我的病人。经检查，确定她罹患多囊卵巢综合征。所谓多囊卵巢综合征就是卵巢多囊性增大，主要表现为闭经、多毛和不孕。虽然刘女士对闭经和不孕不甚在意，但是一次子宫大出血却使强人病倒了。不得不施行刮宫术，经过清理宫腔，血渐少而止，刮出的内膜是不典型增生。于是得费好多口舌方能向她解释清楚。

“什么是内膜增生？什么是不典型增生？”她焦急难耐，失去了往日的潇洒。

“请你不必着急，听我细细解释。你知道，妇女子宫的内膜像一层内衬覆盖于子宫内面，它是卵巢分泌的激素的‘靶器官’——即随激素‘击射’作用而发生周期性变化，这当然是指正常情况下发生的，即：月经周期的前半月，雌激素影响为主，子宫内膜增殖（增厚、致密——注意，这里不是增生）；月经周期的后半月，孕激素影响为主，子宫内膜呈分泌型变化（松软、疏散）；接着雌、孕二激素均明显低落，内膜失去支持与固涩，纷纷剥落并伴出血，这就是月经。然后，再开始新的循环，进入下一个周期，乃为女性‘月事’。所以，正常月经也是妇女健康的一个标志呢，一如月之盈缺，当合乎常道，不可等闲视之。你患多囊卵巢，不排卵，故而不怀孕；也缺乏孕激素的调节，总是在高涨的雌激素刺激之下，子宫内膜便发生了增生。”

“我也看不到自己的子宫内膜，怎么晓得它是否增生呢？”她说。有些娇嗔，也有些自怨自艾。

“但我们可以从下列情形推测其大概：闭经、不孕（由不排卵引起者）、月经不规则、应用雌激素。这些问题的根本缘由和造成的共同后果是雌激素大量或长期刺激，没有足够的孕激素与之‘对抗’，子宫内膜即发生增生。导致闭经的疾病很多，常见的是多囊卵巢、垂体疾病和卵巢肿瘤等。”

“我的病根在于多囊卵巢，我当前的主要矛盾是内膜增生。对不对？”刘女士很善于捕捉问题的要害。

“完全正确。”我夸奖了她。

“听说子宫内膜增生会发展为癌。”现在的病人真是聪明多了。

“其实子宫内膜增生有多种情况，从单纯增生、复杂增生到不典型增生，顾名思义，这是逐步‘升级’的增生状态。应该说，这些增生都有发展到癌的机会，依次为1%、3%和29%。不典型增生又有轻度、中度和重度之分，其癌变率分别为15%、24%和45%。重度不典型增生有时与癌就难以严格区分了。”

“我是什么程度的增生？”刘女士再次抓住关键问题发问。

“你是中度不典型增生。”

“我几乎有1/4的癌变机会，是不是要切除子宫？”理解与提问都十分合情合理。

“我想先让你明了子宫内膜增生和子宫内膜癌两者的关系。前者还不是癌，可以认为是癌前病变，从增生到癌变一般需要较长的时间，有5～10年——这将容得我们去治疗。

“对于子宫内膜不典型增生的治疗有药物和手术两种，如何选择要看病变程度、病人年龄和生育要求。”

“年轻未孕者，用孕激素治疗，效果较好；年龄超过40岁，无生育要求者，不论其增生程度如何，均应手术切除子宫，而不考虑药物保守治疗。”

“这就是说，我治疗有望。”她有些激动。

我给刘女士连续用普维拉（一种甲羟孕酮或称安宫黄体酮）3个月，重复刮宫，内膜增生已逆转、萎缩和消退。接着又在腹腔镜下对多囊卵巢做了楔形切除，以克罗米酚、绒毛膜促性腺激素和中药等促进排卵，使其恢复了正常月经。居然于半年后“有喜”，孕期与分娩平安。

几年后我们在街上邂逅。她领着个5岁的活泼可爱的男孩。她告诉我，产后情况一直很好，但偶尔月经仍不正常。

我提醒她，子宫内膜不典型增生的促排卵药物或孕激素积极治疗，大多数内膜反应好，预后好，也可有成功的妊娠。但也有少数复发病例，这和机体内雌激素长期持续高水平的因素未能彻底纠正有关，所以还要长期随诊。

“这么说，我还要继续做您的病人。”她作无可奈何状。

回过头来，点破题记：阴晴圆缺乃为自然规律，“月事”轮回、结婚生育也是人的生理要素。皆应顺乎自然，是为昌达康健。