第二节 缺血性心脏病

一、稳定型心绞痛药物选择与分类

（一）抗血小板治疗

1．阿司匹林

（1）药理机制：抑制COX，从而减少TXA2的生成，抑制血小板的聚集。

（2）代谢特点：口服后经胃肠道完全吸收，吸收后迅速降解为主要代谢产物水杨酸。水杨酸能进入乳汁和穿过胎盘。水杨酸主要经肝脏代谢，水杨酸及其代谢产物主要经肾脏排出。

（3）常用剂量：100～300mg/d，饭前服用。

（4）优点：价格便宜，疗效确切。

（5）缺点：①部分患者会出现胃痛、胃灼热、恶心、呕吐、便秘症状，个别患者会出现胃溃疡或原有溃疡加重，还会致出血倾向，因此有溃疡及出血性疾病（如血小板减少性紫癜）的患者忌用。②会阻碍尿酸的排泄而使血尿酸升高，因此痛风患者不宜服用。③部分患者存在阿司匹林抵抗。

（6）常见DDI:①水杨酸和甲氨蝶呤与血浆蛋白竞争结合，会降低肾脏对甲氨蝶呤的清除率，增加甲氨蝶呤的血液毒性。②与抗凝血药（如香豆素衍生物、肝素）合用，会增加出血的风险。③与地高辛合用，会降低肾脏对地高辛的清除率，从而增加地高辛的血药浓度。

2．氯吡格雷

（1）药理机制：本品选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。

（2）代谢特点：氯吡格雷为前体药物，需经肝脏代谢后起效。氯吡格雷主要通过两条途径代谢：一部分由酯酶介导，通过水解作用代谢为无活性的酸衍生物（85%的循环代谢物）；另一部分由多种细胞色素P450（CYP 3A4、CYP 2C19、CYP 1A2和CYP 2B6）介导，首先被代谢为2-氧基-氯吡格雷中间代谢物，随后被代谢形成活性代谢物，即氯吡格雷硫醇衍生物。氯吡格雷口服后在120h内约50%经尿液排泄，约46%经粪便排泄。

（3）常用剂量：推荐剂量为75mg/次，1次/d；必要时，可单次给予负荷剂量300mg。

（4）优点：疗效确切，不良反应少。

（5）缺点：①需代谢后才能起效。②PPI等多种药物与氯吡格雷存在相互作用，影响疗效。③部分患者存在氯吡格雷抵抗。

（6）常见药物相互作用：①口服抗凝药会增加出血的风险，不建议合用。②与NSAIDs（包括COX-2抑制剂）合用，可能增加胃肠道的隐性出血。③与PPI（如奥美拉唑、埃索美拉唑）合用，可使氯吡格雷活性代谢产物的血药浓度下降，因此不推荐联合使用。泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降的现象。

（二）调脂治疗

1．他汀类

对于冠心病患者，他汀类药物能保护心功能，其机制除了抑制胆固醇合成外，还具有抗炎、抗氧化及抗血栓等作用。

常用剂量：辛伐他汀40mg/d，普伐他汀40mg/d，阿托伐他汀10mg/d。治疗新目标（TNT）研究表明，与阿托伐他汀10mg/d相比，大剂量阿托伐他汀（80mg/d）能更多地降低主要不良心血管事件的发生。对于动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，大部分需要使用高强度的他汀类药物治疗。通常高强度的他汀类药物指的是阿托伐他汀40～80mg/d或瑞舒伐他汀20～40mg/d。

2．贝特类

对于合并糖尿病或代谢综合征的稳定性冠心病患者，若其存在HDL-C水平降低、TG水平升高，则可考虑用贝特类和他汀类药物联合治疗。

常用剂量：200mg/次，1次/d，与餐同服。

不良反应：与其他贝特类药物合用时，有报道称出现过肌肉功能失调（弥散性疼痛、触痛感、肌无力），偶见严重的横纹肌溶解症。这些不良反应在停药后大多可逆转。

对于冠心病等危重症患者，或10年危险性达10%～15%的高危人群，其降脂目标为TC＜4.14mmol/L, LDL-C＜2.6mmol/L。

（三）硝酸酯类

1．药理机制

硝酸酯类药物是治疗心绞痛的最经典药物，它在体内与血管平滑肌细胞内的巯基（-SH）结合，产生内皮细胞依赖的舒张因子NO, NO生成后向血管中膜的平滑肌细胞迅速弥散，激活鸟苷酸环化酶，生成GMP，并激活cGMP依赖性蛋白，影响钠-钙交换，使平滑肌松弛、血管舒张。NO除了能使血管舒张外，还具有重要的抗动脉粥样硬化功能。

2．代谢特点

硝酸甘油（NTG）是短效制剂，舌下含片、喷雾剂的半衰期极短，肝脏“首过效应”明显；而静脉制剂无肝脏“首过效应”，血药浓度迅速上升，作用稳定。硝酸异山梨酯（ISDN）和单硝酸异山梨酯（ISMN）是中长效制剂，无肝脏“首过效应”。

3．常用剂量

硝酸酯类药物包括NTG、ISDN及ISMN等。

（1）NTG：常用剂型为0.3～0.6mg/片，目前多为0.5mg/片，心绞痛发作时舌下含服0.3～0.6mg,5min后重复1次，总量不超过1.5mg。气雾剂：每次舌下喷雾0.5mg，最大剂量为1.5mg/15min。NTG缓释片：2.6mg/片，2次/d。

（2）ISDN:5mg/片，心绞痛发作时舌下含服5mg,5～10min后可以再次使用，最大剂量15～30min分3次服用，作用持续时间较NTG长。预防性用药剂量为10～30mg/d,3～4次/d。缓释剂型剂量为40mg/d,1～2次/d。

（3）ISMN：普通剂型剂量为10～20mg/次，2次/d；缓释剂型剂量为40～ 60mg/次，1次/d，最大剂量为120mg/d。

4．优点

（1）硝酸酯类药物在扩张血管等效应方面有剂量依赖性。小剂量时，能扩张容量血管，使静脉回流量减少、左心室舒张末压下降；中等剂量时，可扩张传输动脉；大剂量时，可扩张阻力小动脉，降低血压。

（2）硝酸酯类药物通过降低心脏的前、后负荷，使心肌对氧的需求降低，氧耗下降，动脉压力降低，改善大动脉的顺应性。

（3）硝酸酯类药物能有效缓解冠状动脉痉挛导致的心绞痛，急性发作期予以短效硝酸酯类药物，缓解期可服用长效制剂。

5．缺点

（1）继发于血管扩张，可致面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压、颅内压升高，体位性低血压及晕厥。

（2）剂量过大可使血压过度下降，冠脉灌注减少并反射性兴奋交感神经，增加心脏耗氧量。

（3）超剂量可引起高铁血红蛋白症（呕吐、发绀等）。

（4）过敏反应，如药疹。

（5）迅速产生耐受型，影响疗效，甚至发生严重不良反应。

6．常见DDI

硝酸酯类药物在稳定性心绞痛的治疗中常与β受体阻滞剂或CCB联合应用，以增加抗心绞痛或抗心肌缺血的疗效。

（四）β受体阻滞剂

1．药理机制

β受体阻滞剂作用于β受体能产生负性频率（窦性频率减慢）、负性肌力（抑制心肌收缩力）及负性传导（房室传导减慢），从而降低心肌氧耗，提高活动后心绞痛发作的缺血阈值，有效控制稳定性心绞痛患者的心绞痛发作或无症状心肌缺血的发生。

2．常用药物

为了发挥β 受体阻滞剂的最佳效果，减少β受体阻滞剂对血糖、血脂等代谢的影响，减轻其拟交感激动作用，临床常选用对心脏β1受体选择性高、亲脂性强而无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，见表3-2。

3．优点

硝酸酯类药物可反射性增强交感活性，导致反射性心动过速，而β受体阻滞剂能抑制反射性心动过速。

4．缺点

（1）β受体阻滞剂对血管痉挛导致的心绞痛无益，甚至能诱发冠状动脉痉挛。

（2）β受体阻滞剂会引起疲乏、阳痿、抑郁等。

（3）禁忌证或相对禁忌证包括窦性心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、哮喘、下肢动脉狭窄或闭塞性疾病等。

5．常见DDI

β受体阻滞剂在与地尔硫 或维拉帕米联用时，需注意严重心动过缓或房室传导阻滞的发生。

（五）CCB

1．药理机制

CCB通过作用于细胞膜的钙离子通道，阻滞钙离子的内流而减轻小动脉阻力血管的阻力、降低动脉血压，从而降低心脏后负荷，降低心肌耗氧，缓解心绞痛症状。CCB还能直接作用于心外膜冠状动脉的血管平滑肌，使冠状动脉血管扩张，增加冠状动脉血流或缓解冠状动脉痉挛。

2．常用剂量

常用CCB及其剂量见表3-3。

3．优点

非二氢吡啶类药物地尔硫或维拉帕米具有负性肌力和复性频率（减慢窦性心律）的作用，能降低心肌对氧的需求，减少心绞痛的发作次数。氨氯地平是新一代具有血管选择性的长效二氢吡啶类CCB，其负性肌力作用很小，能选择性地作用于血管，有效地缓解由冠脉痉挛导致的心绞痛。硝苯地平的控释剂型还能减少稳定型冠心病患者对冠脉旁路移植术的需求。

4．缺点

应用非二氢吡啶类药物地尔硫或维拉帕米时应注意心动过缓的发生。对于左心室射血分数降低的患者，应选择长效的二氢吡啶类CCB，目前指南推荐应用氨氯地平和非洛地平。伴有严重的失代偿性心力衰竭的患者，应为CCB相对禁忌证，尽量避免使用。

（六）ACEI

药理机制：位于血管内皮的血管紧张素转化酶（ACE），对内皮功能具有重要影响，它能导致动脉内皮功能紊乱，并贯穿于整个动脉粥样硬化的发生、发展过程。应用ACEI后，能影响缓激肽的降解，使血浆PAI-1水平降低，促使血管扩张，发挥抗血栓效应。

对于高危或有心血管疾病但没有心力衰竭的患者，ACEI类药物（雷米普利、培垛普利）同样能够提供心血管保护作用。

ACEI的心血管保护作用具有类似效应，通常选用具有高度脂溶性、与酶结合能力强的组织性ACEI，它们穿透动脉粥样硬化斑块的能力强，能更好地发挥心血管保护效应。

（七）改善心肌代谢药

曲美他嗪能使心肌细胞利用有限的氧产生更多的ATP，减少酸中毒和钙超载的发生，增加细胞膜磷脂的合成，达到改善心肌细胞代谢、直接保护心肌细胞的作用。

优点：①对于心绞痛症状控制不佳的患者，曲美他嗪能明显减少心绞痛的发作，提高运动耐量，并减少硝酸酯类药物的使用。②曲美他嗪对稳定型心绞痛患者的心率、血压没有影响，也不影响其心肌的传导和兴奋性。

二、隐匿型冠心病药物选择与分类

对于静息时心电图、放射性核素心肌显影或超声心动图已有明显心肌缺血改变者，宜指导其适当减轻工作强度，或选用硝酸酯类、β受体阻滞剂、CCB治疗，并让其定期体检。具体内容见本章第二节“缺血性心脏病”相关内容。

三、缺血性心肌病药物选择与分类

（一）ACEI

1．药理机制

RAAS系统中的AngⅡ是一种重要的血管活性物质，它直接作用于血管平滑肌，并刺激醛固酮分泌。ACEI通过抑制ACE，抑制RAAS系统，降低血管阻力及肾血管阻力，增加肾脏血流，对血糖、血脂代谢等有益；通过降低心肌局部AngⅡ的水平，抑制交感神经活性，增加缓激肽和一氧化碳（NO）介导的血管扩张功能，扩张冠状动脉，减轻心脏负荷，降低心肌氧耗，从而缓解心肌缺血。

2．代谢特点

（1）卡托普利：50%经肾脏排出。

（2）依那普利：在体内经代谢脱去乙酰基生成依那普利拉，然后发挥药效。本药及其代谢产物主要经粪便排泄。

（3）雷米普利：经肝脏代谢为雷米普利拉。本药及其代谢产物60%经肾脏排出，40%经粪便排泄。

3．常用剂量

（1）卡托普利：6.25mg/次，3次/d；最大剂量为50mg/次，3次/d。

（2）依那普利：2.5mg/次，2次/d；最大剂量为2.5～5mg/次，2次/d。

（3）雷米普利：1.25～2.5mg/次，2次/d；最大剂量为2.5～5mg/次，2次/d。

4．优点

（1）ACEI具有抗心肌缺血、防止NTG耐药性产生、限制急性心肌梗死后左心室重构、减轻心脏负担及防止心功能恶化等作用。

（2）在包括急性心肌梗死诊断的冠心病患者中，ACEI能够减少心肌再次缺血的发生及降低病死率。

（3）应用卡托普利、依那普利、雷米普利的临床试验均证实ACEI具有抗缺血作用。

5．不良反应

ACEI会引起咳嗽、低血压、血管神经性水肿、皮疹、头痛、味觉异常、白细胞减少、肾功能损害、高钾血症等。对于使用ACEI的低血压、低血容量及肾功能损害者，应特别注意检测其肾功能变化，监测其血钾和肌酐水平。

6．禁忌证

对于血压＜90mmHg，严重肾功能不全，血钾水平明显升高及肌酐水平升高＞50%者，需停药观察。用药早期需定期检测肾功能及尿量变化情况，特别是老年患者及肾功能不全者可能伴有发热、脱水等低血容量时尤需注意。

（二）β受体阻滞剂

1．药理机制

β受体阻滞剂通过抑制心脏及血管系统β受体，降低外周血压，降低心肌收缩强度及速率，减慢心率，减少心脏做功量，从而降低心肌氧耗。

2．代谢特点

比索洛尔进入人体后，50%经肝脏代谢，50%经肾脏排出；卡维地洛在肝脏广泛代谢，60%代谢物经胆汁由粪便排泄，40%经肾脏排出。

3．常用剂量

（1）美托洛尔：总量50～200mg/次，2次/d。

（2）阿替洛尔：总量50～200mg/次，1次/d。

（3）卡维地洛：最大剂量50mg/d,2次/d。

（4）比索洛尔：总量5～10mg/次，1次/d。

4．不良反应

常见不良反应有恶心、呕吐、轻度疲劳、抑郁、性功能减退等，减量或停药后可以缓解。严重不良反应表现在对心功能的抑制，诱发严重HF、低血压、窦性心动过缓及房室传导阻滞等。β受体的阻断会引起支气管平滑肌的收缩，增加呼吸道阻力，从而致哮喘发作。

5．禁忌证

对于心力衰竭者，若其在低灌注状态下有发生心源性休克的风险，则禁用β受体阻滞剂。

（三）硝酸酯类

1．药理机制

NTG是一种依赖内皮细胞NO的血管扩张剂，对冠状动脉和外周动脉均有作用，可降低外周阻力和冠脉阻力，从而降低心脏后负荷与增加冠脉血流；扩张静脉容量血管以降低心脏前负荷，从而降低心肌氧耗。NTG对正常及动脉硬化的冠状动脉均有作用，可促进血管侧支循环的建立，使血液重新分布。

2．常用剂量

（1）ISDN：普通片型，口服5～20mg/次，2～3次/d；缓释片型自服用后60min起效，作用持续时间为8h，口服40mg/次，1～ 2次/d。

（2）NTG缓释片：起始剂量为2.6mg/次，2次/d；可增加到2.6～6.4mg/次，2～3次/d。

（3）ISMN：普通片型，10～20mg/次，2次/d；缓释片型，40～60mg/次，1次/d；最大剂量为240mg,1次/d。

3．不良反应

常见不良反应有头痛、头晕、心悸、面红、心率加快、低血压等。若用药超过24h，则易出现耐受性。

4．禁忌证

以下患者应禁用硝酸酯类药物：对硝酸酯类过敏、急性下壁心肌梗死、严重低血压、主动脉瓣膜狭窄、心包填塞、缩窄性心包炎、限制性心肌病等患者。

（四）CCB

1．药理机制

CCB通过抑制钙离子的内流，抑制心肌和血管平滑肌的收缩，从而致心肌收缩减弱和血管扩张。部分拮抗剂还有减慢房室传导速率、抑制窦房结冲动传出的作用。由于血管扩张、心脏后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢，可以降低心肌氧耗，扩张冠脉，增加冠脉血流量。

2．代谢特点

（1）地尔硫普通片型和缓释片型：60%经肝脏代谢，剩余经肾脏排出。

（2）维拉帕米普通片型和缓释片型：经肝脏“首过效应”代谢。

（3）氨氯地平：经肝脏代谢。

（4）尼卡地平：肝脏“首过效应”高。

3．常用剂量

（1）地尔硫：普通片型，30～90mg/次，3～4次/d；缓释片型，60～180mg/次，2次/d。

（2）维拉帕米：普通片型，80～120mg/次，3次/d；缓释片型， 180～80mg/d。

（3）氨氯地平：2.5～10mg/d。

（4）尼卡地平：普通片型，20～40mg/次，3次/d；缓释片型， 30～60mg/次，2次/d。

4．不良反应

二氢吡啶类钙拮抗剂常见的不良反应有面红、心悸、下肢水肿、牙龈增生及消化道症状等。地尔硫及维拉帕米的不良反应有心率减慢、房室传导阻滞及低血压等。

四、ACS药物选择与分类

（一）抗缺血治疗

1. ACEI

具体内容参照本章本节内“缺血性心肌病药物选择与分类”部分。

2. β受体阻滞剂

具体内容参照本章本节内“缺血性心肌病”部分。

3．硝酸酯类

具体内容参照本章本节内“缺血性心肌病”部分。

4. CCB

具体内容参照本章本节内“缺血性心肌病”部分。

（二）抗血小板治疗

具体内容参照本章本节内“稳定型心偏痛药物选择与分类”部分。

（三）抗凝治疗

对所有ACS患者，在无明确禁忌时，均推荐接受抗凝治疗，以抑制凝血酶生成和（或）活性，减少主要不良心血管事件的发生。

1．普通肝素（UFH）

（1）药理机制：本品主要通过与抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）结合，而增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。

（2）代谢特点：本品口服不被人体吸收，皮下、肌内或静注的吸收效果良好。本品主要在网状内皮系统代谢，经肾脏排出，其中少量以原型药物的形式排泄。静注后，其排泄取决于给药剂量，当1次给予100U/kg、400U/kg或800U/kg时，t分别为1h、2.5h和5h。

（3）常用剂量：①深部皮下注射，首次剂量5000～10000U，以后每隔8小时给予8000～10000U或每隔12小时给予15000～20000U；每隔24小时总量为30000～40000U，一般能达到满意的效果。②静脉注射，首次5000～10000U之后，或按体重每隔4小时予以100U/kg的剂量，用氯化钠注射液稀释后应用。③静脉滴注，20000～40000U/d，加至氯化钠注射液1000mL中持续滴注，滴注前可先静脉注射5000U作为初始剂量。

（4）优点：疗效明确，半衰期短，可被鱼精蛋白迅速中和。

（5）缺点：①主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定患者的凝血时间。②偶可引起过敏反应及血小板减少，这常发生于用药初5～9d，故在开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。

（6）常见DDI:①与香豆素及其衍生物合用，可导致严重的凝血因子Ⅸ缺乏而导致出血。②与阿司匹林及其他NSAIDs（包括甲芬那酸、水杨酸等）合用，能抑制血小板功能，并能诱发胃肠道溃疡出血。③与双嘧达莫、右旋糖酐等合用，可能抑制血小板功能。④与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素等合用，易诱发胃肠道溃疡出血。⑤与依他尿酸、r-tPA、尿激酶、链激酶等合用，可加重出血的风险。

肝素与碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物合用，可促进肝素的抗凝作用。肝素与透明质酸酶混合注射，既能减轻肌注痛，又可促进肝素吸收；但肝素可抑制透明质酸酶活性，故两者应临时配伍使用，药物混合后不宜久置。肝素可与胰岛素受体发生作用，从而改变胰岛素与受体的结合情况和生理作用，目前已有肝素致低血糖的报道。

下列药物与本品有配伍禁忌：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化可的松琥珀酸钠、多黏菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪和麻醉性镇痛药。

甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与本品有协同作用。

2. LMWH

（1）药理机制：LMWH是用化学或酶降解方法制备的含有不同相对分子质量的糖链，其平均相对分子质量仅为UFH的1/3, 25%～50%的LMWH含有18个以上的糖基的糖链，这些足以抑制凝血酶与凝血因子Ⅹa。相对分子质量为18个糖基的成分对凝血酶不起作用，但是能抑制凝血因子Ⅹa。

（2）代谢特点与常用剂量：依诺肝素的推荐剂量为100抗Ⅹa因子活性单位/kg体重（AXa U/kg） ，或1mg/kg,2次/d，维持2～8d；达肝素，主要经肾脏排出，该药在慢性肾衰及透析患者体内的半衰期为45h，推荐剂量为120AXa U/kg, 2次/d，维持5～8d；那屈肝素，主要经肾脏排出，老年患者延迟排泄，剂量0.4～0.6mL/d，然后以86AXa U/kg剂量给药，每12小时1次，维持2～8d。建议对年龄≥75岁的老年患者，LMWH不用静脉负荷量，直接给予日常剂量，最长使用时间为8d。

（3）不良反应：出血。

（4）缺点：缺乏快速的血药浓度检测方法，因此无法及时调整药物剂量。

（5）优点：LMWH对于凝血因子Ⅹa的作用明显大于凝血酶，且与血浆蛋白及血细胞的结合减少。

3．达比加群酯

（1）药理机制：达比加群酯是一种前体药，在体内转化为有活性的达比加群酯后直接与凝血酶结合，对与纤维蛋白结合和未结合的凝血酶均有抑制作用。能抑制已经与纤维蛋白结合的凝血酶这一点非常重要，因为凝血酶即使已经与纤维蛋白结合，仍然可以激活血栓形成。

（2）代谢特点：不经过肝脏P450代谢，所以不受食物和经P450代谢药物的影响。由于其主要经肾脏排出，故肾功能不全者的药物半衰期延长。

（3）常用剂量：推荐剂量为300mg/d，口服，即每次一粒150mg的胶囊，2次/d。

（4）优点：吸收快、起效快、作用可靠、药效可预测，不需要进行常规的凝血项检测。

（5）不良反应：存在出血并发症，出血风险与剂量相关。

（6）常见DDI：胺碘酮、奎尼丁及维拉帕米等会增加达比加群酯的血药浓度，异烟肼则因为增加小肠的重吸收而降低达比加群酯的血药浓度。

（四）他汀类治疗

1．药理机制

他汀类药物通过抑制HMG-Co还原酶，上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，具有降低TC 30 %～40 %, LDL-c 30%～55%/TC 15%～20%，升高HDL-c 4%～8%的作用。口服他汀类药物，血脂水平在数天内发生变化。此外，他汀类药物还具有抑制血管平滑肌、改善内皮功能、抗炎等作用。

2．常用剂量与代谢特点

（1）辛伐他汀：经肝脏代谢，60%经粪便排泄，30%经尿液排泄。起始剂量为40mg/次，晚上顿服。

（2）阿托伐他汀：经肝脏代谢为有活性的代谢产物，抑制HMG-Co还原酶作用的70%由代谢产物完成。其主要经胆汁排泄，仅2%经肾脏排出。

（3）瑞舒伐他汀：10%左右在肝脏代谢，90%以原型药物的形式经粪便排泄，10%经肾脏排出。最大剂量为20mg/d。

（4）普伐他汀：经肝脏代谢，不经细胞色素P4503A4代谢， 80%以上经粪便排泄，13%经尿液排泄，肝或肾功能不全的患者可通过代偿性改变排泄途径而将其从体内清除。最大剂量为40mg/d。

3．不良反应

（1）肝功能异常。

（2）肌病及肌溶解现象。

（3）其他不良反应，如予以阿托伐他汀80mg/d即可见腹泻、腹部不适、恶心、呕吐等反应。

（五）溶栓治疗

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理生理基础是粥样硬化斑块破裂；随后，冠状动脉内皮、暴露在管腔中的内皮下组织、循环中的血小板及凝血因子通过一系列复杂反应形成血栓，导致冠状动脉完全闭塞。

1．药理机制

Tillett研究发现，β溶血链球菌有溶解纤维蛋白的活性，将其用于溶解含纤维素的胸腔积液。本品是纤溶酶原激活剂，属于丝氨酸蛋白酶，通过将纤溶酶原转化为纤溶酶，参与纤维蛋白的溶解过程。

2．代谢特点

链激酶、尿激酶、阿替普酶、替奈普酶经肝脏代谢，瑞替普酶经肾脏排出。

3．常用药物剂量

（1）阿替普酶：①90min加速给药法。首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min内持续静脉滴注，最大剂量100mg。②3h给药法。首先静脉推注10mg，随后1h持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。

（2）链激酶：将150万U的剂量在 30～60min内静脉滴注完成。

（3）尿激酶：将150万U尿激酶溶于100mL注射用水，于30～60min内静脉滴注。溶栓结束12h后，皮下注射普通肝素7500U或LMWH 1支，维持3～5d。

（4）瑞替普酶：将10MU该药溶于5～10mL注射用水，静脉推注时间＞2min,30min后重复上述剂量。

（5）替奈普酶：予以30～50mg的剂量行静脉注射，根据体重调整剂量。如体重＜60kg，则剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量50mg。

4．不良反应

溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血。65%～77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内，表现为意识状态突然改变、单部位或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症部分病例会迅速死亡。

新指南对STEMI患者溶栓治疗的适应人群在年龄上适当予以放宽，建议对年龄大于75岁的患者首选经皮冠脉介入（PCI），但并未禁止溶栓治疗，建议谨慎选择并酌情降低溶栓药物的剂量。在给老年患者选择溶栓治疗时，应密切关注出血并发症，一旦发现，应立即停止溶栓和抗血小板、抗凝治疗。通过急诊CT或MRI排除颅内出血，检测凝血指标和血小板数量，必要时给予逆转溶栓、抗凝和抗血小板的药物。

对于75岁以上的老年患者，因颅内出血的风险明显增加，所以不建议静脉溶栓联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。