第3章 急进性肾小球肾炎

§§§引言

急进性肾小球肾炎简称急进性肾炎，是一组病情发展急骤，蛋白尿、血尿、浮肿、高血压等症状在数天、数周或数月内急剧恶化，出现少尿、无尿、肾功能衰竭，预后恶劣的肾小球肾炎的总称。本病预后差，病死率较高，5年存活率约25%。引起急进性肾炎的疾病如下：

原发性肾小球疾病：前驱有链球菌感染史或有前驱的胃肠道、呼吸道感染表现。

继发于其他原发性肾小球疾病：如增殖性肾小球肾炎（特别是Ⅱ型）、膜性肾病、IgA肾病。

伴发于感染性疾病：急性链球菌感染后肾炎、急性或亚急性感染性心内膜炎、内脏化脓性病灶引起的慢性败血症及肾小球肾炎。

伴发多系统疾病：系统性红斑狼疮，肺出血肾炎综合征，过敏性紫癜，弥漫性血管炎如坏死性肉芽肿、过敏性血管炎，混合性凝球蛋白血症等。

§§§1.有哪些症状

多为急骤起病，类似急性肾炎，也可隐匿起病，突然出现肾功能不全及水、钠潴留的表现。多数患者具有上呼吸道感染的前驱症状，少数患者则以关节痛、肌痛、腰痛为前驱表现。

临床主要表现为少尿或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、尿中有红细胞管型，多数患者早期血压正常或仅有轻、中度升高，后期随水、钠潴留而加重。病程进展迅速，病情持续发展，致使肾功能进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。

另外也有起病隐匿，症状及体征均不明显，肾功能快速持续进行性损害，待自我感觉有临床症状到医院检查时，各项检查结果显示患者已进入尿毒症晚期的病例。

§§§2.应做哪些检查

尿液检查：可见肉眼血尿或镜下血尿，尿蛋白，红细胞管型。

肾功能检查：肾小球滤过率显著降低，血肌酐、尿素氮持续升高。

免疫学检查：Ⅰ型（抗肾小球基底膜抗体型肾炎）患者抗基底膜抗体常阳性，可达95%。Ⅱ型（免疫复合物型肾炎）患者循环免疫复合物增多，疾病早期补体C3下降。Ⅲ型（未发现或微量免疫沉积物型肾炎）患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性率可达80%。

影像学检查：腹部平片、肾脏B超等检查，半数以上患者早期呈双侧肾脏明显增大。

肾活检：大新月体形成，并侵及肾小囊50%以上，受累肾小球达50%～100%。

§§§3.如何诊断

目前较公认的诊断标准是：

发病3个月以内肾功能急剧恶化。

少尿或无尿。

肾实质受累，表现为大量蛋白尿和血尿。

既往无肾脏病病史。

肾脏大小正常或轻度肿大。

肾活检显示50%以上肾小球有新月体形成。因此，在有条件单位对诊断有困难者，应尽早争取做肾活组织检查，以期早期明确诊断，估计病情及指导治疗。

应与哪些疾病进行鉴别

急性肾小管坏死：在急性少尿或无尿性尿毒症临床表现与急进性肾炎相似，但急性肾小管坏死有以下特点：

常有明确的发病原因，如中毒、休克、挤压伤、异型输血等。

病变主要在肾小管，故尿少而且尿比重低于1.010，尿钠常超过20～30毫摩尔/升。

可见特征性的大量肾小管上皮细胞。

急性间质性肾炎：本病伴血尿时出现的肾功能不全易与急进性肾炎混淆。发热、皮疹、嗜酸性白细胞增高等过敏表现，尿沉渣中大量嗜酸性白细胞的存在常支持急性间质性肾炎的诊断。

急性肾小球肾炎重型：急性肾炎有个别情况下亦可出现新月体，临床表现为进行性肾功能损害，但本病仍有急性肾炎的典型临床表现及化验所见，而且肾功能损害有可能自愈。鉴别困难时及早肾穿刺进行病理诊断。

§§§4.老中医处方

方1

【组方】金银花15克，连翘15克，麻黄9克，生石膏30克，牛蒡子12克，板蓝根20克，桑白皮15克，大腹皮15克，茯苓皮30克，白茅根30克，车前子（包）15克，益母草30克。

【加减】

热毒偏盛，加五味消毒饮：金银花20克，野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵各15克；

尿血明显，加小蓟30克，茜草15克，荠菜30克。

【主治】急进性肾炎，眼睑或全身浮肿，发热，咽痛，或皮疹，腰痛，小便短赤或尿血，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

【用法】水煎，分2次服，每日1剂。

方2

【组方】葶苈子15克，大黄10克，防己15克，椒目10克，大腹皮15克，桑白皮15克，茯苓皮20克，益母草30克，车前子（包）15克，白茅根30克，丹参15克。

【加减】

恶心呕吐，加法半夏15克，竹茹10克；

偏热者，加黄连10克，黄芩10克，栀子15克；

神昏谵语，加服安宫牛黄丸。

【主治】急进性肾炎，全身浮肿，身体困重，胸闷纳呆，少尿或无尿，偏于热者见口苦口黏、恶心、尿血，或大便秘结，或大便黏滞不爽，苔黄腻，脉滑数。

【用法】水煎2次，药液混合，早晚分服，每日1剂。

方3

【组方】熟地黄15克，女贞子15克，山药15克，白芍15克，钩藤15克，天麻10克，石决明30克，茯苓15克，赤芍10克，益母草30克，猪苓15克，白茅根30克。

【加减】

大便秘结，加大黄10克，槐花30克；

恶心呕吐，加黄连10克，苏叶15克，姜半夏15克。

【主治】急进性肾炎，身倦乏力，浮肿，头晕目眩，腰膝酸痛，口干饮水不多，或口中尿味，尿黄赤或尿血，少尿或无尿，大便干，舌暗红少津，脉弦细。

【用法】上药先用冷水浸泡半小时，煎煮2次，药液对匀后分2次服，每日1剂。

方4

【组方】熟附子（先煎）10克，白术15克，茯苓15克，生姜3片，防己15克，黄芪20克，丹参15克，益母草30克，车前子（包）15克，猪苓15克。

【加减】

恶心呕吐，口中尿味，大便秘结，加大黄（后下）6～12克，人参（另煎）6克，干姜6克，甘草6克；

食欲不振，加谷芽30克，麦芽30克。

【主治】急进性肾炎，腰酸腰痛，全身乏力，神疲倦怠，畏寒肢冷，尿少或无尿，食欲不振，恶心或口中尿味，面色无华，全身浮肿，苔薄白，脉虚无力。

【用法】水煎服，每日1剂。

方5

【组方】杏仁12克，薏苡仁20克，白豆蔻10克，厚朴10克，通草10克，滑石（包）15克，防己12克，椒目6克，大黄6克，黄连10克，黄芩10克，栀子10克。

【加减】

若水肿甚，加茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮等；

尿血，加蒲黄、白茅根、生茜草、参三七等；

大便黏滞不爽，加槟榔、枳实；

恶心呕吐，加苏叶、姜半夏、姜竹茹等。

【主治】急进性肾炎病程中期肾功能不全氮质血症期，全身浮肿，身体困重，脘闷纳呆，恶心呕吐，尿少色赤或无尿，心烦急躁，口苦口黏，腹胀便秘，或大便黏滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。

方6

【组方】女贞子10克，旱莲草10克，白花蛇舌草15克，侧柏叶15克，马鞭草15克，大蓟30克，小蓟30克，益母草30克，白茅根30克，石韦30克。

【加减】

口干咽干喜饮，加天花粉20克，生地黄20克，生石膏30克；

大便干，加玄参20克，生地黄20克，麦冬20克，大黄9克。

【主治】急进性肾炎，眼睑或全身浮肿，小便短赤或尿血，腰痛，手足心热，舌质红，少苔，脉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

方7

【组方】生麻黄6克，连翘30克，赤小豆10克，杏仁10克，桔梗10克，防风10克，蝉蜕10克，板蓝根20克，白茅根30克，猪苓10克，车前子（包）15克。

【加减】

恶寒重者，加苏叶、荆芥；

咳嗽喘促不得平卧者，加陈皮、苏子、葶苈子；

尿血者，加丹皮、小蓟。

【主治】急进性肾炎，眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，恶风发热，咽喉红肿疼痛，小便短赤，舌红苔薄黄，脉浮数。

【用法】水煎，早晚分服，每日1剂。

方8

【组方】金银花15克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子6克，生大黄10克，犀角2克（水牛角30克代），生地黄30克，赤芍15克，丹皮10克。

【加减】

尿血者，加白茅根、小蓟；

衄血者，加白茅根、侧柏叶、旱莲草；

神昏谵语者，加服安宫牛黄丸。

【主治】急进性肾炎，发热口干，心悸，躁动，尿血，衄血，甚则神昏谵语，尿闭，舌绛苔干，脉数。

【用法】水煎2次，药液混合，分2次服，每日1剂。

方9

【组方】赤小豆9克，制商陆9克，泽泻12克，椒目9克，大腹皮12克，茯苓皮12克，焦大黄6克，党参12克，白术12克，木香9克，砂仁（后下）6克，甘草6克。

【主治】急进性肾炎，周身浮肿，身困体乏，胸闷纳呆，脘腹胀满，热甚者大便干结，湿重者大便黏滞不爽，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。

【用法】水煎，早晚分服，每日1剂。

方10

【组方】石决明（先煎）20克，草决明30克，车前子（包）30克，白茅根30克，当归15克，桃仁15克，红花15克，赤芍15克，牛膝15克，益母草15克，茯苓15克，泽泻15克，生地黄12克，枳实10克。

【主治】急进性肾炎。

【用法】水煎2次，药液混合后早晚分服，每日1剂。

方11

【组方】女贞子10克，益母草10克，旱莲草12克，大黄5克，红花5克，川芎5克，赤芍5克，当归5克，全蝎1克，地龙2克，黄芩7克。

【主治】急进性肾炎。

【用法】水煎服，每日1剂。

方12

【组方】麻黄6克，生石膏（先煎）20克，茯苓皮12克，大腹皮12克，桑白皮12克，生姜皮12克，陈皮12克，蒲公英20克，金银花15克，泽泻12克，白茅根15克。

【主治】急进性肾炎，颜面或周身浮肿，发热，头痛，咽痛，咳嗽，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。

【用法】水煎，早晚分服，每日1剂。

方13

【组方】薄荷（后下）6克，桑叶12克，菊花15克，连翘15克，鲜茅根15克，鲜芦根15克，蒲公英20克，甘草6克，杏仁12克，紫花地丁12克，桔梗12克，仙鹤草15克，焦大黄6克，天葵子15克，车前子（包）15克，地榆炭12克。

【主治】急进性肾炎，发热，头痛，咳嗽，咽喉肿痛，周身浮肿，大便干，小便短少，甚则尿血，大便秘结，舌质红，苔黄，脉滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。

方14

【组方】桃仁12克，红花12克，川芎12克，当归12克，赤芍12克，益母草15克，车前子（包）20克，厚朴12克，泽兰12克，泽泻15克，茯苓12克。

【主治】急进性肾炎，周身浮肿，身重腰痛，尿少，尿血，倦怠乏力，纳呆呕恶，面色晦暗，舌胖质暗有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉涩。

【用法】水煎服，每日1剂。

§§§5.有哪些单验方

地肤子15克，荆芥、苏叶、桑白皮、瞿麦、黄柏、车前子（包）各10克，蝉蜕10只。水煎服，每日1剂。

白茅根60克，车前草、荠菜花、蒲公英各30克。加水煎煮，浓缩至100毫升，每次50毫升，每日3次。

金银花30克，草决明30克，白茅根30克。煎汤，代茶频饮，有解毒、凉肝、利尿、止血作用。

山药30克，茯苓30克，莲子15克。水煎服，每日1剂。有补肾健脾、固摄精微的作用。

绝对安静，卧床休息。

患感冒或链球菌感染时，应及时控制感染，防止在数周或数月内进展性肾功能损害。

出现肾功能不全期间，应予高热量、优质低蛋白饮食，控制含钾量高的食物，忌食辛辣肥甘之品。

避免使用对肾脏有损害的药物。

急进性肾小球肾炎如果不治疗，短则数周或数月，长则1～2年内死于尿毒症。一般来说，本病的预后与纤维性新月体的数量关系极为密切。出现新月体的肾小球占50%以上者预后较差，在70%以上者几乎没有康复的希望。链球菌感染所致者预后较好，存活率为66%；非链球菌感染所致者预后较差，存活率仅8.8%。在单纯性毛细血管内肾小球肾炎时，新月体占50%为预后恶劣的象征；在链球菌后肾小球肾炎时新月体占75%者仍有可能恢复。此外，以坏死性肾小球肾炎为病理特点的患者预后较差。

预防链球菌感染，或治疗期间防止合并感染，对降低本病的发病率及病情加重有积极作用。