第二节　口腔正畸学的审美要素

一、牙及牙列的审美

正畸美学关注的重点是面下1/3的美观与协调，牙排列和唇齿关系对面下1/3的美学起到非常重要的作用。临床上，患者多以“牙不齐”“牙突”“嘴突”为主诉要求矫治，可见牙列的审美是正畸治疗美学目标的重要内容之一。正畸治疗通过排齐上下颌牙列，调整牙齿轴倾度及转矩，建立正常的前牙及后牙覆、覆盖关系，支撑口角轮廓和唇颊部丰满度，建立动静相宜的唇齿关系，并且改善侧貌形态。下面将从三个方面逐一介绍牙列审美的要点。

（一）牙齿大小、形状

1.前牙牙冠大小影响前牙的对称性

一般情况下，左右两侧前牙牙冠大小基本一致。如果切牙大小存在异常（中切牙过大或侧切牙过小），则会影响前牙的整体美观。过小的侧切牙显得中切牙过大，导致切牙到尖牙的过渡不自然（图1-2-1A）。

2.颈部缩窄或切1/3宽的中切牙显得突兀

部分成年患者存在前牙切缘磨耗的情况，在正畸治疗中可考虑轻度的调磨改形，从而使牙齿切缘形成一条圆滑的弧线（图1-2-1B）。

（二）牙排列

牙排列是牙列审美的重点，从水平向、垂直向及矢状向观察需要符合一定的审美要求。

1.正面（水平向）观

上下颌前牙中线一致，微笑时与面中线一致。

（1）上颌前牙牙冠有一定的近中轴倾度，即上颌中切牙较正或稍向近中倾斜，上颌尖牙略向近中倾斜，上颌侧切牙在上颌前牙中近中倾斜度最大。下颌中切牙长轴较直，侧切牙、尖牙倾斜度依次增大，牙根向远中方向倾斜。

（2）上颌平面是从上颌中切牙的近中邻接点到双侧第一磨牙的近中颊尖所构成的假想平面。张口或微笑时，平面左右高度需要保持一致。平面左右高度不一致时，张口或微笑时会显得牙排列不对称、向一侧偏斜。导致平面偏斜的因素，包括后牙转矩异常、左右侧牙槽骨及颌骨垂直向发育异常等。图1-2-2中患者右侧上下颌尖牙到磨牙的冠唇向转矩较大，牙冠较直立，左侧后牙转矩相对正常。正面观示平面表现为右低左高，影响牙排列的对称和协调。

2.垂直向观

中切牙与侧切牙之间切缘的垂直距离在0.5~1.0mm，可得到较为自然的前牙切缘连线（图1-2-3A）；超过1mm，则形成过大台阶，影响前牙切缘连线的连续性，容易使中切牙显得突兀（图1-2-3B）。

3.矢状向观

上下颌切牙均向唇侧倾斜，与颌骨前端牙槽突的倾斜方向一致，下颌切牙的倾斜度较上颌切牙小；转矩角度从上颌中切牙到尖牙依次递减；前牙覆、覆盖在1mm范围内。刘月华教授团队根据90例汉族年轻成人正常的牙排列，测量得到上下颌切牙的角度：U1-SN为103.4°±5.5°，L1-MP为96.3°±5.4°（图1-2-4A~C）。上颌切牙过度唇倾，多表现为上唇突、鼻唇角小（图1-2-4D~F）；上颌切牙过度舌倾的患者，可表现为鼻唇角正常或偏大，多伴有下颌后缩（图1-2-4G~I）。

（三）唇齿关系

1.静止状态时的唇齿关系

上下唇自然闭合覆盖牙面或上唇微张被视为正常。闭唇时，下颌切牙切缘与口裂应位于同一水平面。前牙唇倾、人中短、唇肌松弛等导致唇闭合不全或开唇露齿，可严重影响面型美观（图1-2-5）。

2.动态过程中的唇齿关系

随着社交生活的增多，患者越来越关注动态过程中（说话或微笑时）的唇齿关系。理想的微笑状态是暴露上颌前牙牙冠全长或少量牙龈，上颌切牙切缘与下唇全部或部分接触，上下中线一致，显露上颌第一或第二前磨牙；上颌前牙切缘与后牙牙尖形成逐渐上升曲线，该曲线与下唇缘弧度一致（图1-2-6）。微笑时，上颌前牙牙龈暴露量在2mm以内是可以接受的，而牙龈暴露量在3mm以上者称为露龈微笑，影响微笑美观。随着牙龈暴露量的增加，微笑美观程度递减。这种微笑常合并唇形态欠佳及唇肌松弛（图1-2-7）。微笑时，上颌前牙暴露过少会显得面中份不够饱满、面型苍老。

（1）微笑线：

指从上颌前牙切缘到后牙牙尖形成的一条逐渐上升的曲线。该曲线与下唇缘弧度一致，是衡量微笑迷人与否的重要指标之一。理想的微笑线是一条凸向下的弧线，形态受到前牙排列、上颌平面、牙弓形态等因素影响。正面观时，从中切牙近中到侧切牙远中呈10°~15°上扬，上前牙切缘连线与下唇缘弧度一致，会得到较美观的微笑线（图1-2-8A~C）。如果上颌前牙切缘连线是一条凹向上的弧线，与下唇缘弧度方向相反，则会显得微笑不够自然协调（图1-2-8D~F）。尖牙及后牙的冠舌向转矩正常，牙尖连线与下唇缘弧度一致，微笑时会显得更加柔和。如果后牙冠舌向转矩过大、颊尖下垂，微笑线后段与下唇缘弧度不一致，显得颊间隙过大，影响微笑美观（图1-2-8G~I）。

（2）牙弓形态：

牙弓形态影响微笑时的唇齿美学，尤其是前牙段牙弓形态。正常的牙弓形态为两侧对称且平滑连续的弧形。牙弓形态可分为三种基本类型，即尖圆形、卵圆形和方圆形。牙弓形态存在个体差异，通常与个体的牙型和面型相一致。一般认为，牙弓形态呈卵圆形时，正面观时牙排列相对自然协调（图1-2-9A~C）。面观示如果侧切牙向远中扭转幅度较大，前牙段牙弓形态过于尖圆，正面观时容易让人感觉前牙突出（图1-2-9D~F）。面观示如果侧切牙向远中扭转幅度较小或与中切牙接近平行，则前牙段牙弓形态过于方正，正面观时前牙曲线平直，显得呆板不协调（图1-2-9G~I）。

（3）颊廓间隙：

颊廓间隙也称为负性间隙，是指微笑时双侧上颌后牙颊面与颊部内侧之间的间隙。颊廓间隙是微笑审美的评估标准之一，其大小与后牙转矩、后牙段牙弓宽度、唇肌肌肉力量相关。若后牙冠舌向转矩过大或后牙段牙弓宽度小，则颊廓间隙较大；若后牙冠唇向转矩过大或后牙段牙弓宽度大，则颊廓间隙较小。适当的颊廓间隙使微笑更协调（图1-2-10A~D）。现代的审美观更青睐于微笑时较小的颊廓间隙及较饱满的微笑，这样显得更年轻和自信。颊廓间隙过大，微笑时显得不够饱满（图1-2-10E~H）；颊廓间隙过小或缺失，微笑时显得不自然、不含蓄，容易给人“满口牙”的感觉（图1-2-10I~L）。