第一节　民营医疗如何从大乱走向大治？

每年3月15日，媒体喜欢拖出医美来示众，这没什么不对，毕竟行业混乱是客观存在。从20世纪90年代中期以来的不到30年时间里，医美业突飞猛进的同时，伴随着许多遗憾。一个行业，从大乱走向大治，必然要经历野蛮生长与清理整顿交替的过程，全世界都是如此。我们这一代医美人，生逢其时，是这个行业的动荡年代的参与者、责任者、见证者，因此帮助行业由乱到治、再到跨越式健康发展，是我们的责任。

我们亲历着医美等消费医疗的发展，目睹中国消费医疗的“纷乱—整治—大治”渐进式过程，发展到今天，虽然距离大治尚远，但的确已经到了该彻底认识、理性发展、重新分类、搞好顶层设计的时候了。

一、医疗机构发展的资金从哪里来？

医疗机构是医疗服务的支柱，其发展需要大量资金的长期投入。世界范围内，医疗机构发展的资金有三个主要来源：社会捐助和慈善融资；政府或公益投资；商业化和社会化融资。这三种形式在我国都存在，但资金投向以公立医院和民营医疗机构为主，公立医院是疾病医疗的主力军。虽然民营医疗机构在数量上超过了公立医疗机构，但在床位占比、卫生技术人员（医、护、技）占比和收入占比上不到30%，在卫生健康产业中处于“补充性”地位。现有制度框架下，非营利性医疗机构（包括社会捐助和慈善融资的医疗机构）的“非营利属性”决定了其无法通过IPO（首次公开募股）等融资方式获得资金。那么营利性医疗机构通过直接或者间接形式IPO获得资金，就是医疗机构拿到低成本资金的重要途径。

国家对医疗健康的投入，对比医疗健康水平提升需要的边际成本上升效应，肯定会严重不足，这无疑影响到了人民群众的“获得感”。2017年10月党的十九大报告中强调：中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。2016年10月国务院《“健康中国2030”规划纲要》第六篇第十七章明确要求：“破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐性壁垒。逐步扩大外资兴办医疗机构的范围。加大政府购买服务的力度，支持保险业投资、设立医疗机构，推动非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。加强政府监管、行业自律与社会监督，促进非公立医疗机构规范发展。”党和国家的这些大政方针都鼓励全社会、全行业大力发展医疗健康事业。医疗健康事业需要的大量资金，离不开各种融资渠道并用。

既然称之为“营利性医疗机构”，那么，这些机构业务所得收益可用于投资者经济回报，以营利为目的，赚钱是营利性医疗机构的本质属性之一。而非营利性医疗机构，以疾病医疗为主业，承担社会公益的责任，由医保全面或部分覆盖，这样的医疗机构，因为要确保非营利属性，才不应该被鼓励市场化融资。凡从事疾病医疗的机构一旦商业化、市场化融资，就必须营利，与其公益属性背道而驰。

社会资本办医是对以公立医院为主导的医疗体系的有效补充。党和政府历来高度重视社会资本办医，以应对人们对医疗服务的多元化需求，特别是消费医疗领域。而社会化融资、商业化融资是支持社会办医规范良性发展的有效途径。上市融资是公开市场的股权融资，适宜于周期较长的医疗项目；作为公众公司，受到证监会和中小投资者的监督，公司治理更加规范，不仅要合规经营，而且必须维护公司的良好声誉。

营利性医疗机构上市融资会带动健康产业发展，起到合规经营的正面示范效应。凡能上市者，必是行业的标杆，能够上市的都是极其规范的优势企业。投资者得到合理的回报后，有利于吸引更多的社会资本投入医疗领域，也利于吸引更多的优秀人才。医疗发展需要临床、教学、科研齐头并进，只有具有良好融资渠道的医疗机构才能在这三个方面布局均衡，带动国内医疗服务系统赶超国际先进水平。

营利性医疗机构上市会拉动社会资本在医疗领域的持续投入。医疗机构扩张的瓶颈是人才而不是资本！因为人才的培养需要很长的周期，公司上市后，必然会加大人才培养的投入；例如爱尔眼科上市后与中南大学的合作办学，康宁医疗与温州医科大学合办的精神医学学院。而医疗机构的扩张，必须取得牌照，牌照的审批权在政府手里，这正是医疗行业与其他无序扩张行业最显著的区别；同时，上市公司的内部治理结构可以防止无序扩张，因为要避免盲目投资造成资源浪费。

一项我国医学生就业意向调查显示：选择继续学习深造的医学生占比高达80.67%，只有14.63%的医学生选择直接就业，毕业后选择临床专业三年后转行从事非临床专业的比例高达30%[1]。其原因离不开医疗行业为临床专业提供的发展机会较少，收入水平相对较低。民营医疗、营利性医疗机构如果能快速发展，可以为医疗临床专业毕业生提供更多的就业选择，壮大医疗服务人员队伍。毕竟我国临床医生只有三百多万人，未来需要大量增加和成长，而临床医生的成长需要临床实践，需要医疗机构大发展，这离不开巨量资金投入，资金投入不可能通过向财政“等靠要”解决，而是要拓展融资渠道。

综上，鼓励营利性医疗机构上市融资，才是正确方向；这同时是消费医疗行业治理的有效手段，让医疗机构置于全体股民的监督之下。

二、医疗行业进行二次分类，为消费医疗立法势在必行

2019年3月28日《人民法院报》第七版刊登了一篇文章——《医疗美容合同纠纷可适用消费者权益保护法》。文章指出：医疗美容合同具有消费性，就诊者符合消费者特征，应该将其纳入消费者予以保护。2021年北京某法院便出现了这样的判例，退一赔三，算是正式承认了消费医疗的存在。2023年4月，国家市场监督管理总局将《医疗美容消费服务合同（示范文本）》列入文本库，更代表了国家级监管部门对消费医疗的确认。

2022年3月15日这一天，最高法院的微信公众号发表“最高人民法院发布消费者权益保护典型案例”。第一个案例就是2021年北京某法院关于医美纠纷的判例。该案为医美患者与某医美机构侵权责任纠纷案。法院认为：首先，本案属于消费型医疗美容，邹某为健康人士，为满足对美的追求需要接受美容服务，具有消费者的特征；该医美机构的经营目的是为获取利润，具有经营者的特征。消费者为生活消费接受经营者提供服务的，应当受消费者权益保护法调整。

这个案例的典型意义在于，首先，将医美纠纷纳入医疗损害责任纠纷范畴，有助于督促医美机构加强医疗文书制作及保存工作，规范其诊疗活动；其次，将消费型医美纠纷纳入消费者权益保护法范围并适用惩罚性赔偿的规定，加大对商业欺诈行为的制裁力度，有利于切实保护消费者的合法权益。

法院的判决书是国家机关公文，是属于国家法律效力实现的文书。本案的历史意义在于用国家机关公文的形式，承认了消费医疗的存在。事实上，将消费医疗归类到消费品内，已经是社会共识。营利性医疗机构本身就持有两套牌照：卫生部门发的营利性医疗机构执业许可证、市场监管部门发的营业执照。

2000年7月18日，原卫生部发布《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，明确指出营利性和非营利性医疗机构采取不同的财政、税收等政策和管理模式，允许营利性医疗机构“自主定价、自主经营、自负盈亏、照章纳税”。这是公认的第一次医疗机构分类，一路走来，已过了20多年。这份文件意义重大，从那个时候起，就确立了“卫生的归卫生，工商的归工商”，各管各的。

随着营利性医院也可以用医保支付，意味着所有制和医疗机构是否有营利属性开始变得模糊。是否支持医保，有一个重要的划分标准：医疗行为是否属于疾病医疗，也有人称之为“严肃医疗”。

相对于疾病医疗，消费医疗的项目大多不在ICD国际疾病目录之内，因其目的是满足人们的消费需求。它没有财政支持，且依法纳税，所有投资自行解决，除了诊疗收费不用缴纳增值税外，其他方面与一般企业并无二致。

严管并强力规范的行业，一般需具备三个特征：

一是严格并面面俱到的法律法规与制度，要做到尽可能地详尽，但是消费医疗没有与疾病医疗分离，所以借用疾病医疗的管理制度，难免不适应，导致很多方面无法可依。

二是行为戒律，在西方多来自宗教信仰，这是对自己的行为自律。目前医美行业显然还没到这个层次，最有可能形成自律的，只有医生群体，他们宣誓过希波克拉底誓言，有作为医生的自律信条。

三是大众约定俗成的行为规范，如果有人犯规，人人喊打，这是对他人行为的监督，并且成为社会群体的共识，这一点在医美行业恐怕也还做不到。

凡事得一步一步来，第一步，无疑是立法，为消费医疗立法立规，形成一整套行之有效的制度。

除了立新法，还可以在现有法律法规框架下不断优化。2021年11月1日国家市场监督管理总局发布《医疗美容广告执法指南》，引起全行业高度重视，对进一步规范医疗美容广告起到了积极作用。这是从立法立规角度得到的非常有益的经验。

三、全面实施医生责任制，是治理行业乱象的根本

医生责任制，是规范消费医疗，从乱到治的基础制度。大多数发达国家实行医生责任制，医生为自己的诊疗行为负责，在消费医疗领域，尤其需要如此。

医美行业，以营销为核心的机构，都是由机构承担医疗责任，医生失去了自主权与责任，所以，这就是行业之乱的根源。

前文说到个人的自律，医生是医美行业最有可能实现个人行为自律的群体，但也需要制度的保障。医生责任制，无疑在制度上确定了医生们不但要为自己的诊疗行为负责，还要为机构负责，这就离行业的大治又近了一步。

我国目前的医疗监管都以面向机构为主，面向医生为辅，因此，没有实行全面的医生责任制；但是在营利性医疗机构实施医生责任制，是完全有可能的。医生的专业能力与执业资格决定了他能做什么，不能做什么，这也是保障就医者安全与权益的最佳方法。

从最高法院的判例可以看出，医美行业的医患之间，既有医疗合同，同时也有消费服务合同，也就是商业合同。这是消费医疗的特殊之处，两个合同的责任主体都应该是医生。

在医美行业全面实施医生责任制，是解决行业乱象的根本之举。限制营利性医疗机构上市融资就能解决行业现存的那些问题吗？只能是治标不治本的舍本逐末之举。由实施医生责任制的营利性医疗机构上市融资，可以给整个行业带来巨大的增长和积极变化，应该是政策鼓励的发展方向，怎么可能带来不良的示范效应？它只会与疾病医疗相互促进。在社会主义市场经济体制之下，充分发挥和利用市场自身的调节作用，便可以实现有序扩张，无论是在消费医疗市场，还是在资本市场，这难道不是一个十分浅显的道理吗？