第一章 绪论

第一节 研究背景

一、加速的中国人口老龄化新格局

人类从古至今都在经历人口转变。人口转变是社会从传统的工业化前国家转变为高度发达的现代化国家时所经历的生育行为的一系列变化，表现了经历现代化进程的社会从前现代的高生育率和高死亡率转变为后现代的低生育率和低死亡率的过程（Coale，1984；Kirk，1996）。与经济和社会发展相关的生育率和死亡率的变化推动了人口年龄结构的重大变化，即儿童的比例在缩小，而老年人的比例在继续扩大，世界人口正在日益老龄化，且老龄化以人类历史上前所未有的速度加快（Schoeni and Ofstedal，2010）。可以说，21世纪是人口老龄化的时代，几乎每个国家和地区都即将或已经迎来老龄型社会，老龄化已经成为一个全球性的且不可逆转的现象（WHO，2015；陆杰华、郭冉，2016）。而且，老龄化的时机和动态在各国和地区之间存在很大差异，世界上2/3的老年人生活在发展中国家和地区，人口数较发达国家和地区增长更快（Kapteyn，2010）。中国仍属于发展中国家的一员，计划生育政策的推进和社会经济发展的共同作用，使得中国的人口转变较西方发达国家加速进行，呈现出生率下降、死亡率下降、平均预期寿命延长等特点（详见图1-1）（李建新，2000；晏月平、王楠，2019；任远，2020），而快速的人口转变最终导致了中国人口老龄化的速度加快（陈卫，2016）。

国家统计局数据显示，1982—2020年，我国65岁及以上老年人口数量和比重持续增长（详见图1-2），其增长速度逐渐加快。根据1956年联合国公布的《人口老龄化及其社会经济后果》所确定的标准，当一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口数量的比例超过7%时，则认为该国家或地区进入老龄化。据此标准，2000年，中国65岁及以上老年人口总数为8821万人，占总人口数的7%，至此，中国正式迈入老龄型社会。截至2020年底，中国65岁及以上老年人口数量为1.91亿，占总人口数的比例为13.5%。2020年6月，中国发展研究基金会发布报告，对中国人口老龄化的特点、老龄化带来的挑战以及应对策略进行了介绍。报告认为，中国人口老龄化程度持续加深，老龄化趋势不可逆转，预计到2035年和2050年，65岁及以上老年人口数量将分别达到3.1亿和3.8亿左右，占总人口数的比例分别为22.3%和27.9%（中国发展研究基金会，2020）。

毋庸置疑，中国老年人口数量占世界老年人口总量的1/5，中国的人口老龄化关系到全球人口老龄化的发展进程。人口老龄化给中国的经济、社会、政治、文化、科技等方面的发展带来了深刻影响，庞大的老年群体对养老、医疗、社会服务等方面的需求的压力越来越大。因此，人口老龄化已成为贯穿中国21世纪的基本国情，积极应对人口老龄化是中国的一项长期战略任务。

二、健康老龄化与慢性疾病

随着年龄的增长，老年人在社会中获取资源的多少取决于其健康状况；如果伴随寿命延长而来的是脑力和体力的严重衰退，则其对老年人、家庭和社会都是严重的负担（WHO，2015）。1987年，世界卫生大会将“健康老龄化的决定因素”作为主要研究课题，1990年世界卫生组织在哥本哈根世界老龄大会上将“健康老龄化”作为一项重要发展战略（邬沧萍、姜向群，1996）。针对中国人口的健康老龄化问题，中共中央、国务院先后印发了《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动（2019—2030年）》等重要文件，强调了健康老龄化的重要性，并系统规划与部署了“十四五”期间老龄健康整体工作，积极推进中国健康老龄化的实施。

健康老龄化的顺利实现离不开对老年疾病的积极应对。随着社会经济的发展和人口结构的巨变，疾病模式正在从以传染病和营养不良为主向慢性退行性疾病以及人为疾病转变。欧姆兰（A. R. Omran）于1971年首次提出流行病转变理论，关注健康和疾病模式的复杂变化，以及这些模式与人口、经济和社会决定因素及其后果之间的相互作用，旨在解释流行病学现象和人口变化之间动态关系的全球趋势（Gaylin and Kates，1997；Omran，2005）。欧姆兰将流行病转变过程归纳为三个阶段，即传染病大流行和饥荒期、传染病大流行衰退期以及退行性和人为疾病期；在第三阶段，退行性和人为疾病取代传染病大流行成为发病率和死亡率下降的主要原因，死亡率持续下降，平均预期寿命持续增长（Omran，2005）。2002年，第二次世界老龄大会特别指出：全世界所有地区正在经历流行病转变，许多发展中国家正面临双重负担，既要防治新型疾病和复发的传染性疾病，又要应对日益严重的非传染性疾病的威胁（UN，2002）。20世纪的前60年左右可以被称为“医疗时代”，而当今世界已经进入了一个“后医疗时代”。在“医疗时代”，卫生政策主要关注如何提供和支付医疗服务；而在“后医疗时代”，某些个人行为（例如吸烟）、社会组织的失败（如孤独）、经济因素（如贫穷）以及物质环境因素（如污染）等对健康造成了危害，而这种危害无法通过药物加以消除，因此将侧重于实现良好的健康和福祉（Kickbusch，1986）。“后医疗时代”的特点可以总结为三个方面：一是健康受到社会和环境因素的较大影响，健康水平的提高大部分靠非卫生部门的努力；二是以“生物—心理—社会”医学模式为指引；三是健康发展以健康促进和行为干预为重点（梁浩材，2005）。“后医疗时代”扩展了医学的社会功能，从观念和方法两个方面提高了人们解决健康问题的自觉性、社会性和整体性（梁浩材，2005）。在这个时代，生活方式改变、心理压力和营养过剩等人为因素成为导致疾病的关键，慢性疾病已成为影响人口健康的主要因素。

世界卫生组织相关报告指出，老年人的多数健康问题是由慢性疾病导致的，失能及死亡在大多数情况下都是由老龄相关的听力、视力、行动能力的丧失，以及心脏病、中风、慢性呼吸系统疾病、癌症、老年痴呆等慢性疾病造成（WHO，2015）。2010年全球疾病负担研究显示，过去20年内，中国人群疾病谱发生快速转变，其时的疾病负担主要由心脑血管疾病、肺癌、肝癌等慢性非传染性疾病导致。老年人慢性非传染性疾病已位居我国疾病负担首位，我国80%的死亡原因为慢性非传染性疾病（Yang et al.，2013）。图1-3展示了1990—2019年我国城市和农村居民主要疾病死亡构成比例的情况，其中慢性疾病的死亡构成比例为患病率较高且疾病负担较重的心脏病、脑血管疾病和呼吸系统疾病三个类别的死亡构成比例之和。从图1-3可以看出，我国由传染病导致的死亡居民人数占所有死亡居民人数的比重于1990年至2005年间急速下降，随后逐年保持平稳状态；相对而言，因慢性疾病死亡的居民人数占所有死亡居民人数的比例保持波动状态，但总体呈现上升趋势。具体来说，2019年，城市和农村因心脏病、脑血管疾病和呼吸系统疾病而死亡的居民占总死亡人数的比例分别约为54.6%和57.7%。以上数据表明，慢性疾病已成为影响我国居民健康的主要因素。

中国卫生健康统计年鉴数据显示（详见图1-4），1993年，我国城市和农村居民总慢性疾病患病率分别为285.8‰和130.7‰，随后呈现先下降后上升的发展态势，2018年患病率分别为334.9‰和352.1‰。而城市和农村65岁及以上人口的慢性疾病的患病率远高于总人口的患病率，均于2008年到达峰值，分别为851.8‰和523.9‰，意味着每1000个城市老年居民有约852人患有慢性疾病，每1000个农村老年居民有约524人患有慢性疾病。虽然城乡老年居民慢性疾病患病率在2008年至2013年期间有所下降，但随后逐年上升。因此，我国城乡老年人慢性疾病患病率居高不下，深入认识并积极应对慢性疾病，成为21世纪我国老龄健康的重要议题。

三、社会决定因素的普遍健康影响

世界卫生组织提出，健康的社会决定因素是“人们出生、成长、工作、生活和年龄的状态，以及影响日常生活状态的力量和制度”（WHO，2015）。社会决定因素一度被忽视或仅被视为影响健康和疾病的远端或次要因素，但现在人们越来越多地认识到它是造成健康问题的主要原因，既可以在助长疾病和残疾方面发挥重要的因果作用，反过来也可以促进疾病预防和健康发展（Link and Phelan，1995；Phelan，Link，and Tehranifar，2010；Phelan and Link，2013）。许多例子表明，社会决定因素在流行病的发生和发展过程中发挥了关键作用（Cockerham，Hamby，and Oates，2017）。同时，随着疾病谱的转变，其影响也从传染病延伸到慢性疾病，包括心血管疾病、2型糖尿病、中风、癌症等（Holtz et al.，2006；Solar and Irwin，2010；考克汉姆，2012）。

以往对影响疾病的社会因素的研究多针对单一疾病，这对于理解特定疾病的决定因素以及发现针对该疾病的有效干预措施是有用和适当的；但是将单一疾病作为研究结果时，其研究视角存在局限，可能低估社会因素对健康和疾病的影响程度（White et al.，2013）。例如，在研究贫穷与缺血性心脏病之间的关系时，那些没有该病的人可能仍然有其他由贫穷引起的疾病，如高血压、糖尿病等，这些疾病的起因均是贫困；在仅研究缺血性心脏病这种疾病的情况下，这些个体被归入“良好”类别，贫穷的累积风险被低估了。因此，社会因素，如过度的压力、贫困等，将导致个体出现一系列的反应，而这些反应可能不只是针对特定的健康状况（Aneshensel，2002，2005）。我们倾向于在单一时间点通过单一机制将社会状况与单一疾病联系起来，忽视了社会因素可能影响健康的多层面和动态过程，从而可能导致对社会因素影响健康的不完全理解和低估（Link and Phelan，1995）。由此可见，我们需要从研究社会因素对单一疾病影响的框架之中走出来，认识到社会因素可能对健康和幸福产生普遍影响（Aneshensel，Rutter,and Lachenbruch，1991；Lynch，Kaplan,and Shema，1997）。因此，通过对多种健康或疾病结局进行关注，我们才能真正全面地理解社会决定因素对健康和疾病的作用。

四、社会经济地位与共患疾病

社会经济地位是一个描述个体、家庭、邻里或一些其他集合体生产或消费社会认为具有价值的商品的能力的概念（Hauser and Warren，1997）。因此，从广义上来说，社会经济地位是一个复杂的、多维度的概念，可以在个人、家庭和社区层面进行测量（Krieger et al.，1997；齐良书、王诚炜，2010）。具体而言，社会经济地位既能体现个体的教育、职业、声望和财富等状态，也可以体现更广泛的环境层面的社会经济状态，如社区人均收入、贫困程度等。因此，社会经济地位可以在生命历程的不同时期，在多维度的测量水平，并通过多样的因果路径影响健康（王甫勤，2012；黄洁萍、尹秋菊，2013；艾斌、王硕、星旦二，2014），其对健康造成的影响不能通过研究似乎将其与疾病联系起来的机制来消除，被认为是导致疾病的根本原因之一（Link and Phelan，1995；焦开山，2014）。

随着年龄的增长，老年人更可能出现多种慢性疾病共存的现象。这种现象被称为共患疾病（multimorbidity）（WHO，2015）。在七个高收入组国家开展的一项大型系统综述研究得出的结论是，50%以上的老年人受到共患疾病的影响，高龄老年人的患病率更是急剧上升（Marengoni et al.，2011）。调查研究显示，中国老年人群中超过50%的人患有共患疾病（Wang et al.，2014；张可可 等，2016；王姣锋 等，2016），且随着年龄的增长，共患疾病呈现出疾病种类增加、病情复杂的态势（刘俊含、闫论、施红，2017）。随着罹患慢性疾病的数量的增加，老年人能力下降的风险逐渐加大（Marengoni et al.，2011；Garin et al.，2014），同时多种疾病的存在可能会导致不同疾病之间、不同疾病治疗建议之间以及不同疾病所需的药物处方之间出现一些交互作用（WHO，2015）。共患某些疾病对人体功能尤其不利。例如，当抑郁症与心力衰竭、关节炎和认知损伤共患后，会出现相互恶化的结局（Tinetti et al.，2011）。多项研究表明，共患疾病对个体功能、生活质量和死亡风险的影响可能会显著大于这些疾病的单个效应之和，对疾病治疗效果和人群预期寿命也会产生较大影响——该影响不仅取决于并发疾病的数量，也取决于特定疾病的影响及相互作用的方式（Uijen and Van De Lisdonk，2008；Marengoni et al.，2011），因而不应简单地考虑每种疾病各自独立的影响。共患疾病不仅对个人产生影响，给家庭以及社会也会带来较重的疾病负担。对个人来说，共患疾病可导致痛苦、残疾、丧失自理能力和生活质量的下降；对家庭来说，照顾患有多种疾病的人可能需要花费大量的时间和精力，从而影响其工作和生活状态；对社会而言，由于人们在残疾状态中生活时间更长，生产力丧失的同时，医疗卫生资源的消耗及相关费用显著增加（Rice and Laphanta，1988；Incalzi et al.，1992；Picco et al.，2016）。因此，对共患疾病进行研究，有助于真正理解人口老龄化及其对社会造成的影响（周峰、宋桂香、许慧慧，2004；Elisa et al.，2015；常峰 等，2018）。

目前已有研究者对社会经济地位和共患疾病的关系进行研究。在个体层面，总体而言，共患疾病在社会经济地位较低的人群中更加普遍，社会经济地位较低会导致共患疾病的患病率增高、慢性疾病积累速度加快（Uijen and Van De Lisdonk，2008；Marengoni et al.，2011；Wang et al.，2014；侯宜坦 等，2020）。虽然社会经济地位与共患疾病密切相关，但具体的社会经济地位指标与共患疾病的关联结论并不一致（钱焊森、马爱霞，2017；唐艳明，2018；Zhang et al.，2020），需要进一步探究。在环境层面，随着年龄的增长，老年人的个体能力下降，脆弱性增加，对周围的环境更敏感（Lawton，1982；Balfour and Kaplan，2002），加上老年人的生活事件如丧偶、朋友死亡、子女外出等，他们更加依赖社区环境和社区资源（Kubzansky et al.,2005；Cagney，Browning, and Wen，2005），因此老年人比年轻人更容易受到环境的影响（Lawton and Simon，1968）。研究发现，在控制了个人和家庭的社会经济地位的情况下，较好的社区社会经济条件对老年人的健康有促进作用（Robert，1999；Lang et al.，2008a）。

综上所述，探究社会经济地位和共患疾病之间的关联具有重大意义：一方面，可以充分认识共患疾病的现状和发展趋势，从而真正理解我国老年人口健康发展现状以及多种慢性疾病共存对老年人口健康所造成的影响；另一方面，将共患疾病这种多疾病状态作为健康结局，对多维度（社区和个体）社会经济地位的普遍健康影响进行全面的理解，有助于探究社会决定因素在实现我国人口健康老龄化进程中的关键作用。