案一

曹某，男，55岁，2020年4月20日初诊。

主诉：嗳气频作两个月。

现病史：两个月前因进食生冷后腹泻1天，治疗后好转，但见嗳气频作。刻下症：嗳气频作，无烧心，无反酸，偶有饥饿感。口气臭，无口干口苦。头面油。大便每日1次、质可，矢气频。小便偏黄。寐尚安，夜寐汗多。舌质暗红胖，苔黄白，脉细弦。

辅助检查：胃镜（2020年4月7日）提示复合性溃疡（A2期），幽门螺杆菌阳性。

中医诊断：嗳气（肝气乘脾，气机上逆）。

治法：疏肝健脾。

处方：小柴胡汤合平胃散合四逆散加减。柴胡15g，黄芩6g，法半夏10g，白芍20g，炒枳实15g，党参10g，炙甘草6g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g，柿蒂30g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

4月30日二诊：服药后嗳气减轻，矢气减少。舌尖红，苔白腻，脉弦滑软。守方再进14剂，服法同前。

5月14日三诊：服药后嗳气已除，矢气频，颜面汗多、黏滞，无口干苦，食欲可，无胃胀。舌质偏暗红、边有齿痕，苔黄白腻满布，脉弦滑软。

上方去柿蒂，加炒麦芽15g，炒谷芽15g。再进14剂，水煎，日1剂，分两次服。

随访情况：患者述无明显嗳气，肛门矢气减少，胃纳可。

按语

张介宾曰：“嗳气者，即《内经》之所谓噫也。此实脾胃之气滞，起自中焦而出于上焦，故经曰上走心为噫也。”嗳气多因胃气上逆而致，临床常以调畅脾胃气机升降为主，多以行气降气治之。胡珂教授认为，本病病位虽在脾胃，病机以气机失调为主，但单纯治疗脾胃效果往往不佳。因脾胃气机升降与肝之疏泄功能密切相关。《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀……皆肝气横决也。”此论深中肯綮，诚为肝郁致嗳之要言。因此，治疗本病使脾升胃降，兼以疏肝，其效立彰。本案患者脉弦主肝气郁滞，说明其基本病机为肝木犯土。张景岳云：“肝邪犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也。”患者嗳气频，无反酸，烧心，虽然肝气犯脾，但肝胆热郁不重；口气臭，矢气频，头面油，夜寐汗多，多属脾胃湿热，故方选小柴胡汤合平胃散合四逆散加减，以疏肝和胃，恢复胃之和降。平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，主治脾胃不和，乃因痰湿阻滞，困遏脾胃，或感受山岚瘴气，或水土不服所致。患者进食生冷，痰湿留滞属本方证。柿蒂降气止呃，本为治疗呃逆之专药，胡珂教授认为本品有很好的降气和胃作用，用于治疗嗳气效果颇佳，常用至20～30g；陈皮也是胡珂教授用于嗳气的常用药，常用至10～30g，并以此二药为主，自拟治嗳气的“降气方”。该方由柿蒂、陈皮、旋覆花、木香四味组成。