案三

陶某，男，42岁，2020年9月10日初诊。

主诉：反复便秘1年余，加重1周。

现病史：患者既往偶有便秘，近1周出现排便困难，排出无力，大便量少、成形、日一行，伴肛门坠胀感，矢气频，小便平，进稍硬食物胃中有阻感。口苦口干，夜间明显，右下腹觉胀、按压不显。寐一般、多梦。食纳可，无嗳气反酸。舌淡胖，苔白，脉弦软。既往垂体瘤病史。

辅助检查：2019年12月25日当地医院胃镜检查提示：①胃溃疡（A2期）；②慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。肠镜检查提示全大肠未见明显异常。腹部B超提示：①肝内稍高回声团，考虑肝血管瘤；②胆囊息肉。

中医诊断：便秘（气虚型）。

治法：益气润肠通便。

处方：自拟“升降通便汤”加减。黄芪30g，升麻6g，柴胡15g，白术30g，党参10g，当归15g，炙甘草6g，炒枳壳15g，槟榔10g，火麻仁30g，杏仁10g，黄芩10g，生地黄15g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

9月17日二诊：服药后诸症改善明显。大便日一行、量不规则、质软，矢气多，小便频，进稍硬食物则胃中有阻感，口苦口干症减。纳可，无嗳气反酸，无胃脘不适。舌尖胖，苔薄白，脉细滑软。

守方再进7剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

胡珂教授认为，气虚便秘型患者如厕，常虚坐努挣，精神疲乏，排便困难，但并不干结，说明乃中气虚弱而推动乏力。详察舌脉之象，可见脾虚端倪，当属虚中夹实。《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”意为中焦气虚，大小便可出现异常改变，包括便秘、泄泻、便血、尿血等。脾胃主升降，升清降浊，脾升胃降，相反相成，病理上则相互影响。脾虚清气不升，导致胃中浊气不得下降。肠腑属广义的“胃”，即《灵枢·本输》中所说的“大肠小肠皆属于胃”。胃气下降包括肠腑之气下降，故胃浊不降则出现便秘；且脾虚不能履行“为胃行其津液”之职，致肠腑无津，糟粕内停而致便秘。治疗此类便秘当抓住脾虚不升的主要矛盾，治以益气健脾为主，以复升清之能，辅以和降胃气。采用自拟“升降通便汤”，补脾升清，疏气降浊，斡旋气机升降之枢，使排便爽利。“升降通便汤”（组成黄芪20g，升麻6g，柴胡6g，白术30g，党参10g，当归15g，炙甘草6g，炒枳壳15g，槟榔10g，火麻仁30g，杏仁10g）以补中益气汤为基础，健运脾气，重用黄芪补益脾气，使脾气传送有力；并重用生白术运化脾阳，恢复升清降浊之功；柴胡、升麻升举清阳，清阳升，浊气自降；肺与大肠相表里，肺气宣降则肠腑通利，故以杏仁宣降肺气；果仁多脂，润滑肠腑，故重用火麻仁润肠通便；枳壳宽肠理气，槟榔辛散苦泄，入胃、肠经，善于消积导滞，兼能缓泻通便，二者共奏和降腑气之能。若阴液不足者，可加增液汤，滋阴润肠通便；腹胀明显者，可灵活配伍炒莱菔子、大腹皮、路路通，以理气通降。