案一

范某,女,63岁,2012年7月13日初诊。

主诉:大便排出困难3年余。

现病史:患者自2008年岁末起出现大便排出困难、2~4日一行、质软黏滞、有不尽感,肛门灼热。前医多从湿论治,以藿、佩、薏苡之辈芳化淡渗,少效。刻诊:大便两日1次、排便艰难、便细软、黏滞不畅,便后腹部不适,肛门灼热,胃纳可,口干口黏,欲饮但不敢多饮,小便调。神疲乏力,全身沉重感,上半身汗多、动则加剧,气短,夜寐差,不易入睡。腰软,背部疼痛感。舌淡胖、边有齿痕,苔黄白腻,脉沉细无力。

中医诊断:便秘(气虚夹湿,蕴而化热)。

治法:补气健脾,清热化湿。

处方:东垣清暑益气汤加减。黄芪30g,党参10g,白术10g,当归10g,防风10g,柴胡10g,升麻6g,黄连3g,苍术6g,葛根10g,炙甘草6g,豆蔻仁10g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

7月20日二诊:服上药后乏力缓解,全身沉重感减轻,仍腰软背痛,头晕,视物昏蒙。自汗、上半身尤甚。大便两日一行、难解、不尽感、稍黏滞、稀软便。口干,喜温饮,饮水多。矢气多,纳可,口中酸苦味,眠可。夜尿两次,排尿无力。舌淡胖、边有齿痕,苔薄黄腻,脉沉细。

上方去苍术、葛根、防风,加川厚朴10g,槟榔10g,枸杞子12g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

7年27日三诊:自觉乏力稍好转,大便仍黏滞不畅、2~3日一行、不尽感,矢气多,纳可。小便可,夜尿两次。自汗多、上半身尤甚,全身沉重感,腰软,夜寐差。舌淡红,苔薄黄,脉沉细无力。

处方:东垣清暑益气汤加减。黄芪30g,白术20g,党参15g,升麻6g,柴胡10g,当归10g,苍术20g,陈皮10g,厚朴10g,黄连5g,炙甘草5g,槟榔15g,生姜3g,大枣3g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

8月3日四诊:服药后大便量少,仍排便不畅,口干,咽干,咽梗不利,嗳气,小便不利、灼热。动则头汗出,齐胸而还,面赤如醉,头晕眼蒙,前天曾眩晕欲仆。腰酸,精神不振,体力不支,极易疲乏,稍事劳作则气短。汗出加重,昼日思睡,夜卧不安。身不怕冷,反时觉烦热,四末温暖。舌体胖偏红,苔薄黄腻,脉沉弱、按之空豁若无。

中医诊断:便秘(肾阳衰惫,虚阳上浮)。

治法:温肾扶元,潜纳浮阳。

处方:潜阳封髓丹加减。制附片15g(先煎40分钟),砂仁20g,炙甘草25g,黄柏10g,龟甲10g,白豆蔻10g。4剂,水煎,日1剂,分两次服。

8月7日五诊:服上方后排出宿便尺许,大便成形、通畅,困顿乏力大减,头汗出少,小便正常。舌淡红略胖,苔灰黄,脉沉细紧。

黄柏改为6g,龟甲改为6g,加煅龙骨、煅牡蛎各15g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

8月14日六诊:寐差,入睡难,多梦易醒,大便两日一行、成形、夹不消化食物,小便正常,乏力减,上半身动则汗出。舌红,苔黄腻,脉沉细。

上方去煅龙牡,加肉桂6g,黄连3g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

8月21日七诊:服上方后大便1~2日一行、成形、稍黏滞,睡眠改善,易入睡,多梦,自汗,动则汗出,乏力,目眵较多。纳可,小便可。舌淡胖、边有齿痕,苔薄白黄,脉沉细。

上方肉桂改为3g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

8月29日八诊:服药后口苦偏干,寐少,肢软乏力。舌淡胖,苔薄黄,脉弱。

中医诊断:便秘(肾阳衰惫,虚阳上浮)。

治法:温肾补火,回阳纳元。

处方:炮附片15g(先煎40分钟),干姜10g,葱白4根,炙甘草25g。5剂,水煎,日1剂,分两次服。

9月2日九诊:服药后精神好转,睡眠改善,乏力好转。口干,晨起两颧红,头汗出,大便成形、日一行,小便白,纳可。舌淡红胖,苔白,脉细沉软。

炮附片改为20g,干姜改为15g,炙甘草改为30g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

9月9日十诊:服上方后精神明显好转。大便平、日一行。舌淡胖,苔薄少许腻,脉沉细。

干姜改为10g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

后电话随访,症状消失。

按语

本案诊疗过程出现二度误诊,前医根据患者大便质软黏滞,排便不尽感,肛门灼热,辨为大肠湿热;后胡珂教授因其困倦疲乏及以往经验,辨为脾胃升清降浊失常,一直以东垣清暑益气汤为主治疗达3周,直至见面赤晕仆,结合脉象,考虑肾阳虚衰,补气升提药升发即欲上浮之阳。试用温阳潜纳之法,用大剂附子为主,温壮肾阳。肾为先天之本,诸脏腑必赖肾阳温煦而始健。肾阳虚衰,肠腑失煦,传导不及,则排便艰涩。阳虚水湿不化,故伴见湿象;湿阻气机,可出现黄腻苔,这也是误为湿热的主要方面。通过温阳则肠得温煦,传导正常,便秘自愈。

胡珂教授认为,本例虽然一直不见阳虚失温常见的形寒怕冷、四肢不温,但突出表现为阳气不振之精神倦怠之象。如《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神……”意为阳气健旺则神志清晰,思维敏捷,精力充沛,动作协调。《素问·阴阳应象大论》云:“清阳实四支……”阳气充实,则肢体、肌肉动作有力,体力充沛。阳气疲惫,则肢体懈怠,困顿乏力。虽然气虚证也可导致肢体无力,懒于动作,不耐劳作,但与阳虚证比较,以阳虚证表现更为明显,证情更加严重。阳气是人生命之火,人的生、长、壮、老、已即是阳气由稚而旺、而衰、而亡的过程。观临床上大病、久病、重病之人,多易耗损阳气,形神俱伤,身困懒动,甚至卧床不起。郑钦安所言的“人困无神”除精神萎靡外,也寓有困乏无力极甚之意。胡珂教授以为,在脉象具备的基础上,身困无力甚至可以作为阳虚证的辨证眼目,而形寒肢凉等典型的阳虚寒象有时反不一定具备。阳气能够推动血脉运行。阳气旺盛则脉象平和,表现为脉来不浮不沉,不大不小,从容和缓,柔和有力,节律一致,也就是脉有胃(气)、神、根。若阳气虚衰,则脉运无力,微弱无根。故仲景将“脉微细,但欲寐”作为少阴病提纲;火神派开山宗师郑钦安也把“脉息无神”(《医理真传》)、“人困无神”(《医法圆通》)视为阳虚证的重要依据。胡珂教授在临床上也常根据脉象、精神辨别阳虚证,尤其沉弱无力、微细欲绝,或浮大中空之脉确认为阳虚、使用附子的主要指征。刘渡舟提出“附子脉”是“脉沉而缓,或微细如丝,而按之无神……少阴病当凭脉辨证,其方法不论脉之浮沉大小,但觉指下无力,而按之筋骨全无者,反映了内有伏阴,阳气不足之候”。

阳虚证患者可伴有一些自觉或他觉的上热或外热表现。此“热”乃阳虚之极,阴寒内盛,格拒虚阳于上、于外的假热。仲景对这种阴盛格阳证的描述是:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤……通脉四逆汤主之。”(《伤寒论》第317条)仲景所论为寒邪直犯或内传少阴,损伤心肾阳气,病势危急,一线残阳外脱,阴阳即欲离决,患者虽面色赤,身热不恶寒,却四肢厥冷,下利清谷;内伤杂病证情虽缓,病机却与伤寒相似,乃真阳耗伤,阴寒格拒,虚阳上浮。患者四肢不一定清冷,可不见怕冷、下利清谷等内外寒象,反可见面红、面部痤疮、目赤、咽红疼痛、唇红、牙痛、口疮、口苦口臭甚至舌红(多红而舌体胖)等“上热”,或身热、自觉发热等“外热”,或心烦、不寐等“内热”。当这种乏力神懒,或伴有“热象”的证候,经用补气培元、补中益气、甘温除热,或清热降火等治法后疗效不佳,甚或有所加重时,更应考虑证属阳虚,甚或虚阳上浮(如本例即出现动则头汗出、齐胸而还、面赤如醉、头晕眼蒙、曾眩晕欲仆等虚阳上浮的表现),急当易弦更张,以温肾补火、回阳纳元为治,放胆投用较大剂量的附子剂,方如四逆汤、白通汤、郑钦安的潜阳丹合封髓丹(火神派大师吴佩衡名之潜阳封髓丹)。制附子剂量根据证情可用至15~30g,根据用量先煎30~60分钟甚至更久,以尝至不麻口为度,并伍以炙甘草20~30g,制约附子之毒,方为安妥。