第一篇
以过去为序章

第一章
山雨欲来

自1990年以来，美国人均寿命每6年就会增加一岁。现在出生的孩子的可预期平均寿命为78岁左右，比1900年出生的婴儿增长了近30岁。从我出生直到今天，心脏病的致死人数已减少超过70%。随着艾滋病预防与治疗的进展，自该病毒在30多年前出现以来，我们现在首次有望看到摆脱艾滋病威胁的一代。过去15年，癌症死亡率以每年约1%的速度在下降。

——弗朗西斯·柯林斯，美国国立卫生研究院（NHIS）院长
参议院证词，2014年4月28日

进入20世纪，美国国民健康状况实现了前所未有的改善。到2000年，人类健康状况的持续改善已成为大家期待的常态。儿童的寿命长于他们的父母，而他们父母的寿命则比自己的父母更长。一代又一代人的死亡危险度不断降低。更好的健康状况得益于更好的生活水平、药物和治疗方法的进步，也得益于人们能够更好地认识自身行为（尤其是吸烟）对健康的影响，因此改变了不健康的行为方式。其他富裕国家因为同样的原因实现了类似的进步。贫困国家所取得的进步则更为惊人，特别是在20世纪下半叶。2000年，所有这些进步似乎都将继续下去，而且是无限期的。

同期的经济进步也非常显著。2000年，与出生于1901年（这年，维多利亚女王去世，路易斯·阿姆斯特朗出生）的祖父母、曾祖父母或曾曾祖父母相比，世界上几乎每一个人都变得更加富裕，而这些先人的生活已经比生活在此前一个世纪（19世纪）的先祖更为优越。在第二次世界大战后的30年间，即在法国被称为“光辉30年”的时期，西欧和北美富裕国家的收入增长率达到历史最高水平。在那些年里，美国不仅人均国民收入的增长比以往任何时期都要快，而且无论富人、穷人，还是中产阶级，都普遍分享了经济增长的果实。

教育领域的情况也与此类似。1900年，只有1/4的人能够读到高中毕业。到20世纪中叶，已经有3/4的人口高中毕业，而拥有学士学位的人口也从5%上升到20%。虽然受过良好教育的人的收入通常比那些受教育程度较低的人高，但战后中期的就业市场为那些只有高中文凭的人提供了很好的工作。无论是钢铁厂还是汽车厂的工作，都可以为人们提供良好的生活，尤其是人们可以沿着社会阶梯不断爬升，不断追求更好的生活。男性跟随父亲的脚步，获得工会支持的工作岗位，这些工作对于工人和公司双方而言都有终身承诺。工人的工资足够高，可以支持一个男人结婚、成家、买房，在许多方面都享受比父母在同年龄段更好的生活。为人父母者会考虑送孩子上大学，让他们过上更好的生活。那段时期就是所谓的蓝领贵族时代。

当然，我们绝对无意辩称20世纪是人类的天堂乐园，而我们在21世纪失去了它。再没有比这种说法更不符合事实的了。

20世纪发生了许多历史上最严重的灾难，并导致数千万乃至数亿人丧生。两次世界大战，以及希特勒等的残暴政权导致了令人发指的大量人口死亡。除此之外，还有致命的流行病，包括第一次世界大战结束时的流感和20世纪末的艾滋病。甚至在人们已经了解如何预防一些儿童常见疾病之后很久，全球仍有数百万儿童死于这些疾病。战争、大规模杀戮、流行病和不必要的儿童死亡导致预期寿命下降，有时是极大的下降。人类还经历了诸多经济灾难，福祉远未得到普遍分享。大萧条给数百万人带来了贫困和苦难。“吉姆·克劳法”多年盛行，以制度化的方式剥夺美国黑人的教育、经济和社会权利。

我们并不想宣称人类一直享有持续和稳定的发展，只是想强调，在较长的一段时期内，例如整个20世纪，人类死亡的风险不断降低，繁荣的可能性则不断增加。人类在某些方面取得的进步更大，同时某些国家的发展好于其他国家。但是，由于20世纪很长时期内人类的健康和生活水平不断进步，到20世纪末，人们已经理所当然地期望这种情况能够持续下去，他们的孩子也能像他们自己一样，拥有更美好的生活。对世界大多数人来说，20世纪末见证了人类历史上前所未有的繁荣和长寿。不仅如此，由于第二次世界大战结束后世界保持如此稳定和持久的进步，我们的后代会生活得更好已经成为不言而喻的一件事。

为了更好地理解上述历史进步，以及我们将在本书中描述的不那么积极的变化，我们需要澄清进步是如何被衡量的。

生与死：如何计分

我们经常谈到死亡率和预期寿命。从某种意义来说，它们是对立的关系。死亡率衡量死亡的情况，而预期寿命衡量寿命的长短。死亡率是指死亡的风险有多大，预期寿命是指新生儿能活多少年。在死亡率高的时期或者地区，预期寿命会比较低，反之亦然。不同年龄段的死亡率并不相同——婴幼儿的死亡率高，年龄较大的儿童、青少年和青年的死亡率较低。人到中年时，死亡的威胁再度开始显现，人到了30岁后，死亡的风险逐年增加。2017年，美国30~31岁人口的死亡率为1.3‰，到40岁时死亡率增至2.0‰，到50岁时达到4.1‰，到60岁时则达到9.2‰。对中年人而言，每过10年，死亡的概率就会加倍。在其他富裕国家，死亡的风险会略低一点，但在没有流行病或战争的情况下，这一规律适用于所有地区和所有时期。

对于一个新生儿来说，生活可以被看作一场跨栏赛跑，每个生日都需要跨越一个栏架。死亡率是指在跨越每个栏架时跌倒的概率。这个概率在开始时很高，直到这个新生儿可以迈开大步向前冲，然后在一段时间内，死亡率将变低，因为随着经验的增加，跑步的人能够更容易地应付每一个栏架，再然后，随着跑步者开始疲劳，死亡率在中年和老年时期会越来越高。在本书中，我们将讨论预期寿命（一个普通的新生儿可以跨越多少个栏架）和死亡率（其在跨越每个栏架时跌倒的可能性）。我们之所以需要这两个概念，是因为我们将要描述的事件对不同栏架的影响也有所不同，因而它可能会导致中年人的死亡风险增高，老年人的死亡风险却降低。如果这些影响恰好相互抵消，则它们就根本不会在预期寿命变化上得到反映。

如果在一开始时栏架就很高，那么没有多少人能跑远。在20世纪初，美国儿童面临很高的死亡风险。并不是所有的孩子都能获得充足或者足够好的食物，麻疹这样的儿童疾病往往会导致儿童送命，疫苗接种远未普及，许多地方还不能保证饮用水的安全，例如，未能将污水处理与饮用水供应进行适当分隔。如果住在上游的人将河流当作厕所，而下游居民以河水为饮用水，那么不仅令人恶心，而且极其危险。提供安全的水源和良好的卫生条件的成本相当高，即便基本的科学常识，例如细菌致病理论已经被广泛理解和接受，美国公共卫生官员也花了很长时间在全国推行这些措施。

除了刚出生那几年，死亡率会随着人年龄的增长而增加。婴儿和老年人的死亡风险最高。富裕国家中的婴儿是相对安全的，每1000个美国婴儿中，只有6个无法活到一岁生日。其他国家的情况甚至更好，例如，瑞典和新加坡的婴儿死亡率仅为2‰。

一些贫困国家的风险则要高得多，但那些国家也迅速取得了进步。全球没有任何一个国家的婴儿死亡率高于50年前的水平。

在20世纪，美国新出生人口的总体预期寿命从49岁增加到77岁。到20世纪末，即1970—2000年，预期寿命从70.8岁增加到76.8岁，即每10年增加两岁。从1933年，即美国开始全面统计数据时起，这种积极的趋势几乎一直得以保持，即使预期寿命暂时出现下降，也不会超过一两岁。虽然1933年之前的数据并不完整，因为当时并非所有州都有记录，但在第一次世界大战结束和流感暴发期间，即1915—1918年，预期寿命似乎出现了下降。

如果这一增长趋势得以持续，到2100年，美国人的预期寿命将超过90岁，相当一部分人将活到100岁。西欧各国、日本、澳大利亚、新西兰和加拿大的情况也基本相同。

不断变脸的死神

1900年，人类的三大死因均是传染性疾病，即肺炎、肺结核和胃肠道感染。到20世纪中叶，随着公共卫生项目和疫苗接种计划的逐步完善，加上抗生素的发明和广泛应用，传染病已不再是主要的致死原因。生命之初需要跨越的栏架降低，于是死亡主要发生在中老年时期。死亡本身也逐渐变老，从儿童的肠道进入中老年人的肺部和动脉。进入这个时期后，预期寿命将很难提高。减少生命之初需要跨越的栏架，将极大地影响人们能跑多远，但是，一旦几乎每个人都能步入中老年，那么挽救老年人的生命很难大幅提高预期寿命。

到20世纪末，最主要的死亡原因已经成为心脏病和癌症。随着越来越多的人戒烟，心脏病和肺癌的发病率也逐渐下降，吸烟人数大幅减少对死亡率下降做出了很大贡献，同样对此有极大贡献的还有心脏病的预防性治疗。降压药的价格十分便宜，且服用方便，有助于控制血压，降低心脏病发作的可能性。他汀类药物可以降低胆固醇，从而有助于减少心脏病和中风的发作。心脏病死亡率的降低是20世纪最后25年的重大成就之一。此外，人类也已经成功研制出针对某些癌症（包括乳腺癌）的新药和筛查方法。

新药对于降低死亡率的贡献可能不如人类自身行为的改变，但它们显然能够拯救生命。当我们在本书后面探讨医药行业的过度行为时，你也应该一直记住，药物的确拯救了许多生命。如果没有抗生素，没有治疗糖尿病的胰岛素，没有阿司匹林或布洛芬，没有麻醉剂，没有降压药，没有抗逆转录病毒药物，或者没有避孕药，我们的世界无疑将是一个更糟糕的所在。公共政策的关键难题是找到一种途径，使人们既能够享受更长久和更好的生活，又不会造成社会无法接受的后果，其中包括但不限于无法承担的财务成本。

随着某些疾病被消灭或被控制，它们也逐渐让位，不再是致死的主要原因。而新的主要致死原因大多并非突然凭空出现，而是已经存在很久，只不过与原来那些大规模致死因素相比，它们的杀伤力相形见绌。某些死亡原因，例如阿尔茨海默病或晚期癌症，原来之所以并不突出，仅仅是因为当时人们很少能活到这些病症出现的年龄。其他原因，例如意外事故、自杀或糖尿病，过去就已存在，但是在天花或霍乱暴发的时代，它们并非造成死亡的主要原因，甚至在更近的时期，它们与肺结核或儿童痢疾相比，也只能算是次要的杀手。随着人类渐渐远离流行性传染病，致病原因的性质也会发生变化。感染都是通过某种媒介，如细菌或病毒传播的，因此，发现人体或传播途径中的生物机制，如脏水、蚊子、跳蚤或老鼠，不仅有助于人们了解病因，还可以提供治愈甚至消除这种流行性疾病的潜在途径。

但是生物学从来不是万能的，人们在哪里生活以及如何生活始终是重要的因素之一。正如我们在本书中所叙述的，对与吸烟有关的疾病来说，或者自杀、中毒、意外事故，生物学通常不如人们的行为或其所在的经济和社会环境重要。

生物学与人类行为

正如伟大的病理学家鲁道夫·菲尔绍指出的那样，1848年斑疹伤寒流行的根本原因是贫穷和政治参与的缺失。微生物学的奠基者罗伯特·科赫找到了导致霍乱、结核病和炭疽病的细菌。他曾骄傲地写道：“人们直到现在都习惯于把结核病视为社会苦难的结果，并希望通过减轻生活的痛苦来减少疾病。但是在与这场可怕的人类瘟疫进行的最终战役中，人们将不再需要对抗一种不确定的东西，而是与一种实实在在的寄生物做斗争。”[1]生物学与人类行为到底谁更重要，这是人们长期争论的一个老问题。在我们将要讨论的死亡事例中，行为通常是关键因素，因而我们将不会太关注那些实实在在的细菌。我们不需要太多生物学知识就能够理解枪支如何杀人，或者交通事故如何致残，然而生物学可以使我们知道，饮食控制和运动将如何影响肥胖的产生，压力如何导致疼痛，酒精如何破坏肝脏，或者吸烟如何导致心脏病。在分析问题时，我们需要时刻牢记兼顾社会科学和医学。

图1—1阐明了上述想法。这张图显示了1900—2000年美国中年白人的死亡率情况，曲线显示的是45~54岁白人男性和女性每年的死亡率。在后面的章节中，我们将探讨其他年龄段的死亡率，但我们将经常强调这个中年年龄段。由于中年阶段正是死亡率开始上升的时期，因此它往往是观察死亡率变化趋势的绝佳年龄段。中年早逝的人口数量并不算多，通常以每年每10万人口中的死亡人数来统计。从图中可以看出，在1900年，每年每10万中年人口中死亡人数为1500人（每年1.5%），到2000年，这一数字已经下降到400人（每年0.4%）左右，降幅超过2/3，这是该图最显著的特点。在后面我们还将看到，其他年龄组以及不同族裔和种族群体的死亡率也同样出现下降。

本图还反映了其他值得注意的事件。例如，1918年死亡率激增，这是因为第一次世界大战结束时席卷美国和世界的流感疫情。20世纪30年代和大萧条期间，死亡率下降的步伐有所放缓，但在20世纪20年代的繁荣时期，下降速度同样缓慢，从而表明死亡率与经济状况之间没有明显关系。事实上，当我们研究了20世纪20年代的记录后，发现了一些令人惊讶的结果，即当经济状况良好时，死亡人数往往更高。[2]1960年前后，死亡率下降的趋势停滞了好几年，这主要是因为许多在二三十岁时大量吸烟的人在那些年集中因肺癌和心脏病去世。1970年之后，得益于心脏病致死率的下降，中年人口死亡率恢复了稳步下降的趋势。随着吸烟有害健康的知识得到普及，以及医生大量开出控制高血压和高血脂的药物，1970年之后，美国中年人死亡率呈现下降趋势，而其他富裕国家也出现了同样的趋势。

图1—1反映了导致死亡的所有主要因素。流行性疾病因素以流感为代表，同时其自身又受到第一次世界大战对经济、社会和人所造成的巨大破坏的影响。人类行为因素主要表现在吸烟的影响，医学知识因素表现在人们对吸烟危害的了解，而医疗制度因素则表现在对高血压的控制之上。

图1—1只研究了45~54岁的白人。事实上，其他群体也受益于20世纪死亡率下降的趋势。非洲裔美国人比美国白人的死亡率高，预期寿命也更短，这是长期存在的事实，今天仍然如此。但黑人男性和女性的死亡率同样也已逐步降低，并且下降幅度高于白人，从而使黑人和白人的死亡率之间的差距不断缩小。老年人的死亡率也有所下降。1900年，一位60岁的美国女性预计可以再活15年，同样年龄的男性预计可以再活14年。到20世纪末，这个数字已经增加到女性预计可以再活23年，男性再活20年。

相对于死亡率的变化趋势，我们对发病率（导致生病而非死亡）的趋势并不十分了解。不过我们可以确定，人们不仅比过去活得更长，生活也更美好和更健康。对于过去25年的情况，我们可以从调查中获得直接的衡量标准。这些调查询问人们关于残疾、疼痛以及他们完成日常任务的能力。曾经有人担心，随着人们越活越久，他们在老年时将饱受痛苦和残疾的折磨，虽然人没有死亡，但是活得并不健康，所幸这种情况并未发生。医学的进步不仅降低了死亡率，还帮助人们活得更好。关节置换术可以帮助关节丧失了功能的病人减轻疼痛，并让人们正常生活，没有它人们根本不可能做到这一点。白内障手术能让那些本来将失明的人重见光明。药物在很多时候能够有效地减轻疼痛，缓解抑郁和其他精神困扰。

与此同时，美国人也变得更加高大，这体现了他们童年时期营养和公共健康条件的改善。1980年出生的美国男性在成年后将比一个世纪前出生的男性高约3.8厘米，其他富裕国家的情况甚至更好。美国人曾经是世界上最高的人，但是现在他们的身高已经被德国人、挪威人，尤其荷兰人超越，这也许是一个迹象，表明美国并非一切都好。[3]

[1] Quoted in Paul Farmer, 1999, Infections and inequalities: The modern plagues, University of California Press, 202.

[2] William F. Ogburn and Dorothy S. Thomas, 1922, “The infl uence of the business cycle on certain social conditions,”Journal of the American Statistical Association, 18(139),324–40; Christopher J. Ruhm, 2000, “Are recessions good for your health?,”Quarterly Journal of Economics, 115(2), 617–50.

[3] John Komlos and Benjamin E. Lauderdale, 2007, “Underperfor mance in affl uence: The remarkable relative decline in U.S. heights in the second half of the 20th century,”Social Science Quarterly, 88, 283–305, https://doi.org/10.1111/j.1540-6237.2007.00458.x.