第一章｜奥马尔——生命之高贵
一只雀子的死生，都是命运预先注定的，
注定在今天，就不会是明天，不是明天，就是今天；
逃过了今天，明天还是逃不了，随时准备着就是了。
——莎士比亚《哈姆雷特》第5幕第2场
我和奥马尔在纽约相识的一年多时间里，他跟他的母亲纳希德几乎是形影不离。在我脑海中，很难将他们母子分开。从2007年夏天第一次收到奥马尔的信息，到我见他最后一面，他躺在床上奄奄一息，纳希德蜷缩在他身旁。我深知自己有幸，得以见证如此伟大的血脉亲情。爱无止境，奥马尔与纳希德之间的情谊将在新的天地延续。
天空与星辰容不下你的苍穹，
唯我心无垠，愿拥抱你的伤痛。
——赫瓦贾·米尔·达尔德（Khwaja Mir Dard）
2007年9月，我刚搬到纽约不久，纳希德带着她两个儿子来我家吃晚餐。大儿子奥马尔那时38岁，毕业于牛津大学和哥伦比亚大学，左肩处发现高恶性骨肉瘤。
他几天前刚做完一轮化疗，口腔如战场般遍布疮痍，嘴里满是溃疡，黏膜损伤，牙龈出血。晚餐精致丰盛，亲人好友围坐一起。奥马尔一如往常地观察细致，妙语连珠，一边用他标志性的幽默逗大家开心，一边平静地拿出一瓶止痛药剂，小口啜饮，仿佛是什么美味佳酿。这便是他的格调，他的风采。
我们相识时间不长，大致可分为三个阶段。
第一阶段始于2007年夏天，我们忙于挑选医院与医生，纠结是否应去波士顿咨询其他医生的意见，焦虑该选择哪种化疗方案。
第二阶段，奥马尔开始经历不可避免的可怕循环：病情恶化—化疗中毒—各种副作用，周而复始。先是根治手术，外科医生尝试切除肿瘤。可惜，肿块活检报告显示，癌症已扩散，癌细胞渗入静脉。这基本等同于宣判死刑。为了清除癌细胞，开始一轮又一轮的化疗与放疗，循环往复，他几乎已习以为常。间或出现全血细胞减少，免疫系统严重受损，口腔黏膜溃烂，甚至偶尔因败血症住院；一个疗程结束，只得以短暂地喘息，又开始下一轮。
他承受着种种严重的毒副作用，病情却丝毫不见好转。癌细胞继续扩散：某一周，肺部小结悄然显现在CT光片上；某一个清晨，手腕上出现柔软的红色肿块。
在此期间，我曾当着奥马尔的面，问纳希德为何不回老家卡拉奇几天。一是她母亲生病了，二是她打算在这边长期陪护，至少要待到奥马尔化疗结束，也需要回去准备些东西。“他不让我走。”她简单答道。我看了看奥马尔，明白确实如此，他无法忍受纳希德离开他的视线。“阿兹拉阿姨，”他说，“有母亲在，孩子一定会好好的。”于是纳希德原计划在纽约只待几天，最后却待了18个月。除了睡觉，她时刻陪伴着奥马尔，处理他的各种事务。
这大概是最痛苦的阶段，寻常人一定会精疲力竭，奥马尔却干劲十足。这简直不可思议。他当时在约翰·杰伊刑事司法学院任教；他分析时事，见解独到，完成了大量的写作。并且那时他新婚宴尔，非常自信乐观。
他从未失去精神生活。2008年5月，理查德·道金斯（Richard Dawkins）到我家来访时，奥马尔也来吃晚餐。纳希德带来了她的书《克什米尔披肩》（Kashmiri Shawl），作为礼物送给理查德，理查德激动地把书带回家给他妻子，她可是纳希德的书迷。奥马尔准备了一长串的问题，跟理查德促膝长谈。6月初的一个晚上，奥马尔打电话跟我说，有人列出“死前必读的100本书”，而他不同，他列出了“要活下去必读的100本书”。他问我有没有兴趣跟他一起看看他的书单。我的朋友萨拉·苏勒里·古德伊尔（Sara Suleri Goodyear）是耶鲁大学英语系教授，当时跟我住在一起。我们都对这个想法很感兴趣，便约奥马尔把书单带过来，一起吃晚餐。那个夜晚简直激动人心，奥马尔神采飞扬地列出一个个书名，萨拉和我提出我们的意见。我们最爱的书大多都出现在他的书单上—从荷马、柏拉图、亚里士多德、希罗多德、修昔底德、维吉尔到《旧约》与《新约》《薄伽梵歌》《古兰经》，再到马基雅维利、莪默·伽亚谟和《伊索寓言》。他罗列了奥古斯汀、塞万提斯、陀思妥耶夫斯基、托尔斯泰、易卜生、福楼拜、普鲁斯特、兰佩杜萨、石黑一雄、拉什迪、史密斯、达尔文、霍金、斯蒂格里茨、斯蒂芬·平克和伯特兰·罗素，以及费曼、库恩和戴蒙德。整个列表可以在《3夸克日报》（3 ）上那篇我写他的文章中看到。在他离开后，萨拉和我聊着关于他的事情，一直聊到深夜。我们惊叹于一个如此热爱生活、如此年轻又博学的人，面临着几乎注定的死亡，竟然能这样从容镇定，泰然处之。
我们相识的第三阶段开始于2008年9月。他知道自己在走下坡路。尽管经过了多次手术切除了转移性病灶，包括双侧肺部都做了部分切除，癌症仍在远端复发。我们一起庆祝他40岁生日那天，他正在接受化疗期间，手臂上却又诊断出一个巨大肿块。这可不是什么好消息。
奥马尔的家人立刻采取行动，他的母亲纳希德、最好的朋友努尔和他忠诚可爱的妻子穆尔西一起，带他去找杰拉尔德·罗森博士（Dr.Gerald Rosen），他是圣文森特综合癌症中心著名的骨与软组织肿瘤专家。格里（杰拉尔德的昵称）建议进行第二轮根治手术，切除几乎一半的肩膀、手臂和胸部，希望能切除原发肿瘤周围的大片边缘组织，他坚信原发肿瘤是恶性细胞的主要来源。格里坚持手术绝对必要，并提出安排他认识的外科医生进行如此高风险的大手术。对于奥尔马的肿瘤，如同大多数实质固态瘤一样，格里认为若不能切除肿瘤，抗癌就失败了。但医院的外科团队并不赞成这一方案。奥马尔左右为难。他们随后来到我的办公室，奥马尔直接问我的意见，我也对他直言不讳：“格里建议的手术风险很大，但这是唯一能挽救生命的方案。你还年轻，顺利通过手术的概率很高，给自己一个机会，去做手术。”另一种选择是实验性临床试验，我告诉奥马尔，最好的情况下，试验药物能延长他的生命几个月。手术充满潜在的危险，却是唯一治愈的可能。但他若选择药物治疗，我承诺能帮他拿到任何他需要的药物。奥马尔默默听着，最后表示他会考虑我的话。
奥马尔的姐姐和弟弟一直都勇敢坚定，尽全力挽救他的生命。他们不停地搜索有关新疗法或临床试验的消息。他姐姐萨拉带着她可爱的小儿子来看他，奥马尔特别开心。（他最可爱的地方之一，在于他心怀世界之大，却同时懂得为生活中的小事而感动开心。）有一天，他带萨拉过来吃晚餐。萨拉问起奥马尔的病情、可能的选择以及他短期和长期的预后，我很惊讶她能提出这么细节的问题。他的弟弟法里德正在布朗大学攻读博士，但他尽可能地把时间用来陪伴奥马尔。只要在纽约，他都会陪奥马尔去医院就诊，奥马尔住院时，他留院陪护。有一天他们离开时，我看见法里德默默地调整好奥马尔手臂上的悬带，帮他穿上外套，而奥马尔一直在和我说话，都不用跟他开口。这一幕让我深受感动。
奥马尔的家人和朋友虽一直参与他的治疗过程，但他们完全尊重他自己的选择，无论他们是否赞同，都会无条件支持他的决定。他们坚定地站在他身旁，以坚韧的意志面对悲剧的抉择，这不止一次地让我想起法伊兹·萨希卜（Faiz Sahib）的名言：“Jo aye ke hum dil kushada rakhtay hain（该来的总会来的，我们心怀广阔，坦然面对）。”
最后，奥马尔决定不接受格里医生的根治手术建议。几天后，他来电请我帮他安排参加临床试验。随后，他到蒙特菲奥里医疗中心开始了临床试验。11月，他和穆尔西来我家吃午饭时，看起来心情还特别好。然而，1月初，试验失败，他又以他一贯的精力和效率迅速开始寻找其他可能性。我们都在疯狂探索。他对一种名为达沙替尼（Dasatinib）的药物感兴趣，该药物正被试验用于他那种肉瘤的治疗，但他又不愿再参加另一项临床试验，那会限制他尝试其他疗法。我答应为他从药品制造商那里取得豁免，给他开一份单独的用药方案。
奥马尔已经历了7次大型手术—切除了近一半的肩膀，切除部分右肺，接着是部分左肺。他接受了一轮又一轮的毒性化疗和放疗，参与了毫无益处的临床试验。与此同时，肿瘤在他身体其他部位不断出现。
※ ※ ※
奥马尔的困境凸显出我们在癌症治疗上是多么失败。
他的肿瘤医生和我都知道，在第一次手术失败后，化疗和试验药物都不可能治好他的癌症。如果术后我们唯一能做的不过是略微延缓死亡时间，治疗或不治疗，哪个才是更好的选择？如果不幸注定降临，一直向奥马尔和他的家人建议那些最多延长几星期生命的新药物，是不是很残忍？不清楚他们是否曾注意过这些药物的疗效期限有多短。奥马尔和他的家人都完全相信，如果一种药物获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准或至少用于FDA批准的试验中，它对挽救生命的益处定然值得他承受任何副作用所带来的痛苦。他们是否真的理解，事实上，这些药物延长生命的效果都不过是以“周”来计量的？
监管机构的行为使病人的期望复杂化。一种新的抗癌药物进入市场需要10～12年，其成本高达5亿～26亿美元不等。我们投入大量的智力、财力和时间进行临床前研究，以确定潜在的癌症新疗法，但这些努力却很少转化为有益于患者的实际成果。只有3%～5%的癌症患者参与了实验性试验，其中，1991—2002年，仅3.8%的参与患者在第一阶段试验中取得客观临床应答，第二阶段和第三阶段的结果也不理想。
认识到肿瘤领域的高度需求，又受到来自宣传团体和癌症患者的压力，FDA愿意批准新癌症用药，哪怕该药物比起现有疗法仅能延长患者存活时间两个半月。即使审批门槛如此低，也只有5%的药物能够获批进入市场。在21种适应证中，癌症用药成功率最低，这些获批药物仍可能以失败告终。一旦在非试验环境下使用，其结果甚至并不比未获批药物好。部分原因在于试验实施方式。参与试验的患者都经过精挑细选，一般都体型合适，能通过严格的筛选标准，包括稳定的身体状态、正常的心肺和肝肾功能、没有任何严重并发症等。而大多数癌症患者年纪更高、情况更差，且患有其他共病。在这样严格监管的临床试验环境中，药物或能稍微延长患者的生命，但一经获批，由一线执业肿瘤医生用于治疗未经筛选的普通患者，那点微弱的疗效几乎荡然无存。
2002—2014年，FDA批准了72种新抗癌药物，延长患者存活时间2.1个月。2006—2017年，86种实体瘤疗法获得批准，延长患者存活时间中位值2.45个月。过去20年，70%的获批抗癌药物完全无效，对于延长生命没有体现出任何可量化的疗效，且30%～70%获批抗癌药物对病人有害。《英国医学杂志》刊登的一项研究表明，2009—2013年，欧盟监管机构共批准68种抗癌药物，其中39种效果不佳，相比原有的治疗手段、安慰剂或其他药物联合治疗，对患者的存活时间及生活质量均无改善。在我自己的专业领域，骨髓增生异常综合征就是一个很好的例子。目前有两种获批的MDS治疗方案，一种是药物来那度胺（Revlimid），仅适用于10%左右的5号染色体长臂缺失患者。对其余90%的MDS患者，有两种获批药物可选，阿扎胞苷（Vidaza）或地西他滨（Dacogen）。无论使用哪一种，改善低风险MDS患者贫血达到不需要输血的程度，其概率约为20%。且现在还无法预判哪20%的患者会对药物有应答。这意味着80%的患者要接受每月5～7天的化疗，至少持续6个月，其疗效极低甚至毫无作用，却要承受所有毒副作用，并支付昂贵的治疗费用。对于有应答患者而言，只要疾病没有恶化，就必须坚持药物治疗。药物不能直接治愈应答患者，中位缓解持续时间约10个月，个别患者缓解期长达数年。
面对这些选择，肿瘤医生该给患者什么建议呢？从广义上来讲，为病人做选择的并非我们，而是素未谋面的陌生人。即使我有不同想法，也无法作出真正独立的决定。其他专家已为最佳实践制定了正式标准，越轨者的任何离经叛道都可能面临违法的风险。在内部力量驱使下，我们靠效仿标准来寻求庇护。责任由这一领域的关键意见领袖（Key Opinion Leader，KOL）团队共同承担。该团队考量了当下所有科学文献，总结了无数临床试验，最终从中提炼出一套普遍原则。该指导原则是循证医学的核心，于是广大肿瘤医生群体随之采纳这些原则对癌症患者进行分类、分期和治疗，并使用统一且普遍适用的话语体系评判治疗结果。
这是好事。确实，循证医学非常重要。但在照顾个体患者时，循证医学还远远不够。无论提炼普遍规则的数据量多么庞大，具有多么显著的统计学意义，将基于广大群体的观察结果用于特定的个体患者，仍具有相当大的挑战性。30%的典型试验应答率，说明100名具有相同临床和生理特征的患者若接受该药物治疗，可能有30名患者有积极应答。而对于个体患者而言，现在还没有任何办法确定他们是属于用药有效的那30%还是属于用药无效的那70%。此外，药物应答会有多大意义呢？如果药物应答持续时间中位值为10个月，也就是说，30名应答患者中有15名会在10个月之内失去应答，只有15名能继续从中获益，其中极少数会长期用药有效。而癌症还会随时复发。这一规律适用于今天最成功的靶向治疗，只有极少数例外。相较支持性治疗，这些药物能延长患者几个月的存活时间。然而，当我面对一位没有5号染色体缺失的低风险MDS老年患者时，他每两到三周输血两个单位，行业意见领袖们告诉我应该给他FDA批准的疗法，尽管其有限期应答率仅为20%。或是面对奥马尔这样的患者，如果治疗根本无法延长他的生命，是否还应该继续进行实验性临床试验？他们仍会说：是的。
想象一下，你手握这些数据，坐在奥马尔对面，根本不可能用大数据提取的循证医学去为他个人做决定。几乎没有任何信息能帮我们预测奥马尔最可能的结果。万一他是位幸运儿，有望成为罕见的长期应答者呢？不入虎穴，焉得虎子，我们唯有放手一搏。
肿瘤医生们相信，让奥马尔接受实验药物和化疗，不论应答概率多小，至少还有一定的机会。问题不仅是这些药物最终于他无用，我们给出的建议也毫无益处。可能我们的建议不够实际、不够明确，或许我们本可以建议他享受余下的生命，无论还有多少时间；而不是将短暂的余生耗费在一次次化疗后的呕吐中，因喉咙布满痈疽，只能靠恶心无味的止痛剂维生。他原本至少能花一点时间跟新婚妻子去旅行，去英国看看朋友，去巴基斯坦和孟加拉国跟家人团聚。然而，奥马尔却被判处了无期徒刑，他不是在接受治疗，就是在承受副作用的折磨，除了呕吐和口腔溃烂，还有极低的血细胞计数和高度抑制的免疫系统，导致他时常因感染住进医院。
那么，不作为真的是最好的办法吗？若我们不进行治疗，肿瘤会迅速生长，一样会造成巨大的痛苦。哪一种选择产生的痛苦会少一点？让病人承受无效治疗带来的痛苦的毒副作用，以及身体、经济、情感和心理上随之而来的巨大负担，实在不像是最佳答案。局部控制肿瘤生长，缓解疼痛，会不会好一点呢？我们有没有给奥马尔提供不再治疗的选项？又该不该这样做呢？过去的经验可以作为参考。现在大家都很清楚化疗和放疗的毒性，但不受抑制的肿瘤有多大的破坏性却已经很难见到。史蒂芬·S. 哈尔（Stephen S. Hall）在他的杰作《血液中的骚动》（A Commotion in the Blood）中，描述了19世纪末一位少女罹患高恶性肉瘤的最后阶段：
癌症的结局从不美好。尤其在那个时代，医生追踪那些不那么可怕的症状，却无力控制，结局更是糟糕。乳房肿瘤长到鹅蛋大小，腹部肿瘤甚至更大。她的身体从头到脚布满了星星点点的小肿瘤，科利把它们比作铅弹或碎豌豆。到最后，一天数次呕吐不止，她没吃任何固体食物，很快就吐出大量鲜血。“几乎每小时发作一次，”科利说，“病人身体极度虚弱，这简直让她筋疲力尽。”伊丽莎白·达希尔18岁的身体遭受可怕的病魔入侵，她始终意识清醒，直到生命的最后一刻。最终，1891年1月23日，她在新泽西的家中去世。
这样失控的病逝太过恐怖，于是我们把希望都浪费在追寻不可能找到的治疗方法上。如果用对药物，哪怕经过长达10年的反复失败，总会有意外的惊喜。问题是如何从一开始就确定病人该用哪种药。
我的一个病人菲利普·科尔曼（Philip Kolman）患有低风险骨髓增生异常综合征，他基本上放弃了求生的希望。他自己叙述道：“2017年初的一天，我在佛罗里达的医生告诉我，他对我的病已经没有别的治疗方法了。我需要频繁输血，每星期两到三个单位。他说我应该四处联系看看有没有适合我的研究项目。”跟奥马尔和他的兄弟姐妹不同，科尔曼说：“我听到这个消息，就知道自己所剩时日无多，于是开始做人生最后的安排。”包括给我写信。他准备好了迎接死亡，但我没有。我让他飞去纽约接受一个新研究项目的测试。一开始进入项目，他的输血频率从每周一次下降到四五周一次，但随后稍有恶化，直到每两三周输血一次才稳定下来。“现在，我在等着下一种药物的出现，等它带来新的开始，新的希望。”科尔曼说。
※ ※ ※
奥马尔过世的几星期前，我去他家拜访。那天是他40岁生日。那晚他精心打扮，盛装出席，穿着正式的黑色夹克和漂亮修身的裤子。他天真地把我拉到一边，给我看了一样东西：过去48小时内，他手臂上莫名突然冒出了一个坚硬的红色肿块。带着不屈不挠的求生意志，这个异常聪明的年轻人盯着自己的手臂，问我这是否意味着肿瘤复发。他希望我说“不是，这不过是感染而已。”在我与奥马尔相处的时间里，那是我第一次感到特别难受—而我甚至还不是他的家人。一想到穆尔西和卡马尔，萨拉和法里德，尤其是纳希德要怎样面对奥马尔癌症的复发，我就伤心不已。我无法继续待在生日派对上，不顾纳希德的挽留，我在几分钟后离开了奥马尔家。还没走到地铁站，我就在人行道上干呕不止。
我的丈夫哈维·普莱斯勒是芝加哥拉什大学癌症研究中心主任，57岁时，他被确诊癌症。他亲自指导我学习肿瘤学，有一条规则他反复强调：不要与患者走得太近。我不确定自己是否如他所愿遵循了这一建议。当他对我说“你来照顾我吧”时，我十分震惊。
“可是，哈维，”我反对道，“一直以来，你都坚持如果我感情用事，让情感影响到临床决定，就不能保持客观。”
他简单答道：“对不起，我只相信你的判断。”
之后5年，我们看了无数验血报告、磁共振成像（MRI）和影像扫描，眼睁睁地看着他腹部的肿瘤越来越大，看着持续的真菌感染在他肺部汹涌扩散。哈维很清楚那些图像意味着什么。他不是盲目寻找虚假希望之人，也从不轻易受人哄骗。但他总是转过头问我：“阿兹，你怎么看？”他需要放下自己的判断，寻求我的意见来决定他自己该如何面对。我小心翼翼，尽量不伤害他。
朱莉·伊普-威廉姆斯（Julie Yip-Williams）于2018年3月19日过世，终年42岁。她写博客记录自己的结肠癌，她说：“癌症摧毁了希望，留下了一地荒凉，充满悲伤、抑郁、绝望，还有无穷无尽的徒劳无益。然而希望是一件有趣的事情。它仿佛拥有自己的生命和意志，不受我的意识力量所控制。它不可抑制，它的存在与我们的精神密不可分。希望的火焰，无论多么微弱，始终不会熄灭。”
奥马尔有什么选择呢？是屈服于绝望无助，面对一路陪伴他的母亲和妻子满面惊恐的样子，还是把希望寄托在推动现代医疗进步的肿瘤学家身上？在癌症面前，这很少是非此即彼的选择题。希望与绝望之间，鲜少有其他选项，患者同时或连续面临着希望和绝望。奥马尔亦是如此，面对癌症，他带着斯多葛式坦然的清醒和不屈不挠的乐观精神。
※ ※ ※
奥马尔和菲利普的经历体现了癌症研究令人忧虑的现状。
谈到无效治疗时，常见的错误说法是“患者用药无效”。事实上，无效的是药物，而非患者，是这些药物仅有5%的成功率，便被送到病床边进行临床试验。用于识别药物潜在疗效的临床前实验室数据，并不能预测药物在临床环境中的真正效果。在奥马尔和菲利普的病例中，我们无法更快地确定到底哪种药物对他们有效，只能被迫采用试错法，让他们进行反复的试验，付出巨大的身体、心理和经济代价。我们做错了什么呢？为什么我们没能将核心出版物上的科学进展转化为改善患者预后的成果？
是时候对当下的研究范式进行质疑了。当然，当下癌症研究也有亮点，有一些亚群患者，甚至是恶性肿瘤患者，都通过使用当下研究开发的药物取得了治疗成功，比如慢性髓细胞性白血病，大多数儿童恶性肿瘤患者，以及某些类型的成人骨髓和淋巴癌患者。我们将看到这些成功的原因，同样也会看清失败是系统性的，而这些成功只是一连串失败中的例外。绝大多数研究人员在研究他们从未见过的疾病，实验动物身上的癌症并非自发性的，而试管中的“癌症”也必然要靠人工制造并维持。这些人造数据与真实肿瘤几乎无关，而这些“模型”却被交给工业界用于进一步临床药品研发。尽管存在少数例外，但这种药物开发方法着实无益于患者。我们是怎么走到这一步的呢？
亚历克西斯·卡雷尔（Alexis Carrel）因在外科医学上的卓越成就获得1912年诺贝尔生理学或医学奖。1912年1月，即将获奖的卡雷尔从一只鸡胚胎的心脏中取出细胞，放进实验室的培养皿，维持细胞存活并不断增长30年之久。这令科学界大为震惊。只要为这些细胞提供所需营养成分，它们就能保持活性。卡雷尔的细胞培养奇迹指向惊人的结论：活细胞拥有永生的潜力。可惜，没人能复制卡雷尔的实验结果，总体来说，研究人员能在培养液中保存细胞，但仅能维持数周，更别提几十年了，没人能解释卡雷尔的培养细胞为何能存活如此之久。
细胞是否具有永生的潜力？这一问题一直没有得到解答，直到1960年，里奥纳德·海弗利克（Leonard Hayflick）给出了答案。通过一系列的复杂实验，海弗利克成功地用培养基培养正常细胞，使之存活了很长时间，但并非永久。细胞不能永生，它们会衰老、死亡。海弗利克发现，如果不受外力影响，细胞经过大约45次分裂（海弗利克极限）后，就会沿以下两条路径之一发展。它们要么最终将活动减少到生存所需的最低限度，逐渐蜷缩，进入衰老期，要么直接死亡。海弗利克认为，卡雷尔培养皿中的原始细胞不可能存活那么多年。卡雷尔用于喂养原始细胞的营养液中很可能含有可存活的胚胎干细胞，这些细胞在培养皿中扎根并存活下来。
从那之后，海弗利克极限成为生物学黄金法则，其被证实适用于正常细胞。而癌细胞却不同，一个肿瘤在实验室获得了永生。1951年2月8日，从海瑞塔·拉克斯（Henrietta Lacks）身上摘除的宫颈肿瘤被送往乔治·奥托·盖（George Otto Gey）的实验室。以患者名和姓的前两个字母予以标注，海拉细胞（HeLa Cell）在培养皿中分裂繁衍，产生了第一个人类组织培养“细胞系”。仿佛一个巨大的超有机体，在营养液的供养下，海拉细胞一路气势汹汹，从试管到动物，它们漂浮在烧瓶里，在甲基纤维素涂层的培养皿上切割出锯齿状的路径，不断地攀爬潜行，铺展扩张，持续不衰长达60年。它们发生了质变，相比于普通人类细胞拥有46条染色体，海拉细胞染色体数为70～164条不等。在最具挑战性的环境条件下，海拉细胞的生存能力极强，无论在无机烧瓶还是小鼠身上，它们都能以最快速度为自己开辟生存空间。
到目前为止，已培育出约4万磅（约18 143.69千克）海拉细胞，它们以各种方式扩散在整个科学界，用于研究学习、分子解剖、基因重组，用作研究生的教学工具，用以支撑重大研究项目提案，等等。这场狂欢带来了令人尴尬的科研财富，研究者们靠海拉细胞获得了数千项专利，涉及从脊髓灰质炎（小儿麻痹症）到癌症等多种疾病。这一意外的礼物让医学研究获益良多，海拉细胞转手于一位又一位研究人员、一个又一个实验室，甚至跨越海洋和大陆，而讽刺的是，它最初的主人拉克斯女士对这一切却并不知情，从她的盆骨中取出原始肿瘤后不过8个月，拉克斯就去世了。［丽贝卡·斯克卢特（Rebecca Skloot）在她2010年的畅销书《海瑞塔·拉克斯不朽的生命》（The Immortal Life of Henrietta Lacks，中译名《永生的海拉》）中巧妙地叙述了关于海拉细胞的丑闻，涉及种族与研究的复杂关系、贪婪、商业和生物伦理问题。］
海拉细胞可预见的持续增长为研究者提供了实验机会，包括在可复制的体外模型上进行各种药物有效性测试。海拉细胞的成功带来了更大的发现，通过实验、技巧和一点运气，可以诱导各种肿瘤恶性细胞在实验室中持续生长。于是又产生出更多的细胞系，科研人员涌入这一领域，对各种癌症进行了大量实验。
许多实验用这种组织培养细胞系测试抗癌药物的效果，希望能找到可靠的方法来预测药物应答性。问题是，细胞系是否等同于原始肿瘤呢？仅部分等同而已。人类（或其他动物）体内的肿瘤发展取决于许多因素，包括它如何牺牲周围的正常细胞，破坏它所存在的组织来支持自己的生长。而细胞系是将肿瘤细胞从其自然栖息地（人体或其他动物体内）移出，迫使它们适应全新的恶劣环境。从器官到塑料容器的过程创造出一种近乎全新的细胞，其与原始肿瘤细胞在形态、基因型、表型和生物学行为上都大相径庭。人工培养细胞只能复制其亲本细胞的部分，而非全部特征。例如，人工培养细胞一般不会永久生长。在体外存活一段时间，细胞必然会发生重大变化，这不仅会影响基因组的原材料，也会改变基因表达，不久之后，体外细胞与其亲本细胞几乎没有相似之处。首先，体外培养细胞倍增速度要快很多。事实上，实验室挑选这些细胞来做长期实验，正是因为它们具有快速分裂和增长的能力。此外，体外培养癌细胞需要更高的氧气浓度。体内癌细胞可在低氧环境下生存，而实验室细胞培养需要高达10倍的氧气浓度。
除了获得性基因突变外，培养细胞的另一问题与信使RNA基因表达有关。RNA水平的表达转录总称为转录组。研究来自不同癌症各种细胞系的基因表达谱，发现不同培养细胞系的转录组之间的相似程度甚至高于它们与源器官细胞的相似度。
研究中还发现，即便在最为严格的实验室管控下，一些生长最快的培养细胞仍会侵入相邻的培养皿，这让问题更加复杂化。早在20世纪70年代就已经开始出现了此问题，当时，各种癌症的细胞系染色体研究都被海拉细胞污染了，海拉细胞可谓是所有污染细胞之母。
细胞系上的药物实验能可靠预测该细胞系的药物应答。然而，一旦用于临床，体外实验就毫无预测价值。海拉细胞能准确预测药物对该细胞的疗效，却无法预测药物对人体的疗效。尽管体外培养细胞能用于基因研究和科学实验，但它在药物开发中并不可靠。
到这里，放弃通过体外实验进行药物开发可能才是合理的做法。可是，相反，前临床研究引入了更多的人造实验。尽管相较于培养皿，动物模型中的细胞系似乎与人体癌症的生长更为接近，但目前仍不清楚究竟需要怎样的体内环境，才能保证癌细胞在动物模型体内实现具有可比性的适当生长。人体无比复杂，难以理解，更无法复制。而研究者却试图劫持替代动物的身体来培养这些肿瘤细胞系。研究进入小鼠模型阶段。
※ ※ ※
1998年3月，我的丈夫哈维确诊癌症。5月3日早晨，他看了眼自己的咖啡杯，递给我一份《纽约时报》。头条非常醒目，“实验室新希望”。文章对根治小鼠肿瘤的药物致以真诚的惊叹。开篇第一句就令人瞠目结舌：“如果一切进展顺利，一年之内，第一位癌症患者将接受注射两种新药。这两种药物能根除一切类型的癌症，无明显副作用，无抗药性—在小鼠身上。一些癌症研究人员表示这两种药物是他们见过的最振奋人心的癌症疗法。”美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）所长理查德·D.克劳斯纳（Richard D. Klausner）评论该研究：“最激动人心的事情即将到来。”发现DNA结构的诺贝尔获奖者吉姆·沃森（Jim Watson）说：“朱达将在两年内治愈癌症。”故事主角朱达·福尔克曼（Judah Folkman）本人则更为谦虚谨慎，如文章作者吉娜·科拉塔（Gina Kolata）所言：“福尔克曼博士说，他只知道：‘如果你是一只患有癌症的小鼠，我们定能照顾好你。’”
在我们的职业生涯中，哈维和我经历过很多次这样疯狂的轮回，从实验室的胜利到临床上的希望破灭，反复循环。现在我们和癌症的关系更为个人化，哈维对此报道表示怀疑，但作为癌症患者，他仍带着期待和渴望先来问我的看法。该研究策略的基本前提成立，动物数据也十分令人信服。两种药物的作用都是切断肿瘤的血液供应，让肿瘤缺乏营养支撑，生长停滞，最终退化，过程中不产生任何毒性。由于是《纽约时报》的报道，这个惊人的故事便“走”出了波士顿的实验室，一跃成为美国报纸和电视广播的头条新闻。癌症患者恳求他们的肿瘤医生，迫切想要得到这两种药物，力争参与临床试验，为此他们愿意去任何地方。药物生产商EntreMed公司的股价一个上午从12美元往上翻了5倍，飙升至85美元。我联系了福尔克曼博士，他特别和善，邀请我到波士顿参加一个为期一天的科研会议，会上将展示所有数据及临床试验计划。我参加了这次会议，回来时备受鼓舞，以为成功可能即将到来。然而没过多久便传来消息：无论这些药物在小鼠身上效果多么显著，在人类身上却是一败涂地。
尽管鼠和人类的血统分化早于8 500万年前，自人类文明之初，人类就一直观察记录鼠的生理特征。通过动物模型解剖和生理学研究来了解人类个体发育，这种系统实践历史悠久，甚至可以追溯到古希腊，随着亚里士多德的方法论沿古代贸易路线传播开来，动物模型也成为阿拉伯和后来欧洲地区医生的首选研究工具。
18世纪，驯养各种鼠类作为宠物最早出现在中国和日本，最终发展为现代实验室小鼠。20世纪初，当维多利亚时代的英国还忙于“新奇”小鼠的交易，生物学研究领域已初步建立起使用动物模型的研究方法。孟德尔遗传定律便是通过小鼠交配程序进行研究的。早在1915年，基因图谱研究就在顺利进行中了。人们采用多种方法开发用于癌症研究的小鼠模型，每一种模型都各有利弊。例如，约97%的人类基因在小鼠基因组中能找到同源染色体，相较于其他实验室生物这是一个明显的优势。但小鼠与人类基因组的核苷酸序列只有50%是相同的。
这些差异大多源于两个物种进化环境的不同。小鼠和人类的主要不同之处在于生命周期等因素。小鼠在6～8周达到性成熟，怀孕时长不超过3周，一胎生育5～8只幼崽，生命长度仅3年左右。小鼠的代谢率比人类高7倍。由于药物在小鼠模型中代谢非常快，小鼠和人类的用药剂量完全不同。将小鼠用于临床试验时，药物剂量大大降低。经过长期进化，小鼠的免疫系统主要对抗土地中的病原体，而人类免疫系统主要对抗空气中的病原体。免疫系统的显著差异体现在两个物种血液中循环的细胞类型上。人类血液中有70%的中性粒细胞和30%的淋巴细胞，而小鼠血液中有10%的中性粒细胞和90%的淋巴细胞。除了这些明显差异，使用小鼠作为人类肿瘤细胞宿主的最大挑战之一还在于，与癌症患者不同，实验小鼠原本是健康的。要让小鼠接受人体细胞移植而不产生排异反应，需要先破坏受体小鼠的免疫系统。这种免疫缺陷小鼠很难代表癌细胞在人体内的生长环境。而科学家们却满怀期待，指望靠这些动物实验找到对患者有效的药物。
利用动物为肿瘤细胞提供重要的生长环境，正是这一理念导致了细胞系异种移植（cell line–derived xenograft，CDX）的诞生。CDX是当今最常用的细胞系：为了给癌症治疗创造更可靠的模型，将组织培养细胞系注射到小鼠体内。20世纪60年代，从小鼠体内的肿瘤移植开始，利用动物模型作为癌症药物开发的临床前平台就得到了广泛应用。给小鼠移植肿瘤，将其制成模型，这类模型在几种细胞毒性化疗研究中相继取得了早期成功，如发现并证明甲基苄肼（Procarbazine，PCZ）和长春新碱（Vincristine, VCR）对治疗许多癌症有效。但这并不能说明CDX模型本身的有效性，因为细胞毒性药物会无差别地杀死所有细胞，无论正常的还是癌变的。也正因此，患者用药时毒性巨大。在相对粗糙、低成本的细胞培养系统上也很可能取得同样的结果。尽管如此，CDX还是成为各种药物开发的首选模式。不同癌症对细胞毒性药物的应答率在25%～70%。美国国家癌症研究所投资巨大，从多种常见肿瘤类型中分别培育出6～9个细胞系，希望能够覆盖各种不同的治疗效果。由此创造出NCI-60组，包括来自9种癌症的60个细胞系，然后交给研究人员进行CDX模型开发。
就药物开发而言，这些CDX模型全部失败了。
事实上，对于不断缩减的研究资源，这种药物开发模式是一种不负责任的严重浪费；不仅仅在肿瘤学领域，在动物败血症、烧伤和创伤领域也一样制成模型，用于研究人类在相同情况下的炎症改变，而这根本不具有相关性。实际上，无论用150种成功治疗小鼠败血症疗法中的哪一种来治疗临床患者，都是一场可怕的灾难。
这些动物实验具有误导性，尤其是对靶向治疗的效果预测不准确，人类并未从中获益，反倒大受其害。靶向药物是开发用于攻击个体和特定癌症的驱动蛋白。通过CDX模型确定的靶向治疗在临床实践中的成功率仅为5%～7%，包括针对BRAF、EGFR、HER2[1]等基因突变所开发的药剂。偶然有药物在人体和体外模型中都有效的，也并非因为两者疾病的生物学相似性，而是因为这些药物碰巧是通用细胞毒性制剂。在人们对福尔克曼的研究热情高涨之时，蒂莫西·约翰逊（Timothy Johnson）医生告诉《波士顿环球报》（Boston Globe）：“我个人的医学观点是，动物癌症研究应被视为科学界的八卦流言—动物实验结果对人类真正有效的概率，跟流言是真的概率差不多。有些流言最后是真的，但大多都是假的……流言会给被波及的人带来巨大痛苦，动物实验也如此伤害着全球数以百万计绝望的癌症患者。”他是对的。
随着各种体外实验和CDX实验的失败，人们将注意力转向了改善癌症种子细胞的质量，而不是种植种子的土壤。于是研究者不再使用培养细胞系制造临床前CDX模型，而是直接将人体肿瘤移植到动物身上，有时甚至会移植到相应的器官上，比如将人类胰腺肿瘤细胞移植到小鼠的胰腺。这些患者来源异种移植（patient-derived xenograft，PDX）模型可作为个体患者的“替身”，小鼠体内生长的肿瘤可用于测试多种抗癌药物。NCI再次投入大量的资金，制成100种PDX模型，并分发给研究者进行科学研究。
不幸的是，此方法并不总是有效。举个例子，在1 163名寻求帮助的患者中，一家从事这项研究的实验室公司只能为半数患者培养PDX模型。最终，研究者们只找到92名患者能接受基于PDX模型测试的治疗，尽管当时研究者们发现PDX预测的准确率确实高达87%。这种方法的实用性有待商榷，因为肿瘤需要在小鼠体内生长至少6周或更长时间，为适应各种药物测试做好准备。
不仅如此，还有明显迹象表明，通常情况下，由于植入肿瘤的生长环境改变，PDX不一定具有准确预测性。为了了解肿瘤基因组在小鼠体内多轮移植中发生了什么变化，研究者们对基于24种癌症类型的1 000多个PDX模型进行了深入研究。植入肿瘤的进化与它们的母体细胞不同。人体内的胶质细胞瘤获得额外的7号染色体拷贝，而PDX模型会在一段时间后失去此变异。NCI测试了12种抗癌药物，这些药物成功治疗了移植48种不同人类肿瘤的PDX小鼠，而其中63%的药物临床试验最终失败。更糟的是，根据《自然》杂志上关于这项研究的报告，NCI研究人员得出结论，因为他们错误地认为，只要药物不能治疗PDX小鼠，就一定也对人类无效，这导致其他可能对人类有效的药物未得到测试机会。但在我看来，即使这些模型的效果符合预期，根本问题仍然存在—有效的抗癌疗法非常有限，通过这些模型预测，很可能只能排除应该避免的方法，而无法确定该给患者什么治疗。我必须再次强调，科学家不应再通过制造更多的人造小鼠模型和组织培养细胞系来开发抗癌药物，这些资源可以且应该投资于更正确的方向。
然而，只要能继续获得经费，维持影响力，即使已远远背离初衷，也没人愿意放弃他们的宠物实验。科学圈已陷入重复的三角模式循环，如同希腊人所描述的政府循环周期，民主—贵族—君主制以及它们退化而成的暴民政治—寡头政治—暴君统治反复循环。一开始是完全理性的民主状态，而后一小群人控制了负责分发经费的机构组织，进而主宰该领域，逐渐形成寡头垄断。随着时间的推移，民主向寡头政治的转变催生出一种“世袭贵族”，新生代行业专家们受惠于他们的科研导师，继承了定义规则的霸权，垄断经费分配权，彼此推崇，共享整个行业提供的特殊优待。而这个傲慢的小群体成功劫持了整个行业的话语权，这更是雪上加霜。
我最近遇到一位年轻的男性研究员，他狂妄自负，目空一切。两年前，他主持了一场哥伦比亚大学的研讨会，讲解带有MDS相关突变基因的小鼠模型，还提供了一些数据，支持一种抑制蛋白活性的药物，该药物并不针对变异蛋白，数据表明药物能治疗他强加于小鼠的某种疾病，但这疾病与人类MDS根本不同。我问他何以相信药物在小鼠身上的效果能同样对人类有价值，他轻蔑地笑道：“抱歉，阿兹拉，小鼠模型不会消失的。”两年过去了，我相信他又治好了更多小鼠，也肯定获得了继续研究的经费。与他在同一家研究所的研究员最近开了一场讲座，用幻灯片比较了从1970年至今每10年里AML患者的生存曲线。曲线图显示数据基本毫无进展。然后他又开始我听了40年的陈词滥调，描绘他将如何理解AML细胞内复杂的分子机制，并找到方法，不需要杀死癌细胞，而是通过改变细胞行为，使它们不再是恶性的。这正是问题所在。仿佛过去40年并不存在一般，才华横溢的年轻科学家接踵而至，信心满满地宣告他们的计划：要将癌症转化为一种慢性疾病，不能治愈，但不会致命。他们何来的信心啊？依据在哪里？比起数十年前，现在确实出现了一些了不起的新技术，但对于理解癌症的复杂性仍是遥不可及。如果不能正确地认识这一点，实属脱离现实，甚至是企图用缥缈的希望去战胜经验和理智。
临床研究者忙于开展新的临床试验，基础研究人员则为下一笔经费申请发愁。要想打破此种庞然怪象，必须找到一种崭新的做事方式，不是改进一小步，而是飞跃式地巨大突破。这正是肿瘤学现在所需要的。人们如果一直执着于改进打字机，就永远不会发明文字处理器。继续把玩或改进旧的癌症治疗模式最多只能换来缓慢的进展。癌症问题急需另一种全新的解决方法。我们不应将目的局限于延长几周的存活时间，而应该拥有更为远大的目标。公众应该看到，我们肿瘤学家和研究人员已偏离初心多远，以及患者们付出了多大的代价。
每个人都需要停下来，想想自己在做什么、为什么这么做。年轻的研究者和所有肿瘤学家都必须独立思考，质疑教条，拒绝根深蒂固的陈腐传统，抛弃不适当的现有研究模式，大胆运用新兴技术，探索全新的方案来解决癌症问题。只有全新的思维和行为方式才能让从业者摒弃老旧方法，改变行业范式。所有研究人员都需要关注本学科内外出现的新技术，并不再依赖简化还原法，而是通过更包容、更多元化的方法，开发出更广阔的策略，以解决复杂的癌症问题。年轻的研究者们应融会贯通，向不同领域的专家学习，开展跨领域合作，共同解决生物学问题和技术障碍。几十年前，传统抗癌策略就已经发挥出最大潜力。人们迫切渴望癌症的治疗方法，一个英国倡导组织悲叹道：“以当下的进展速度，要让200种癌症的患者存活时间延长20年，至少还需要1788年！”
为了实现下一次飞跃，必须制定全新的战略。首先应立即做到以下两点：（一）从研究动物转向研究人类；（二）从追寻最后的癌细胞，转而开发新方法，探测最初的癌细胞。让我们发展技术，发明创造，跨越学科边界，通力合作，运用全部智慧和情感能力，并不断提醒自己，我们的首要任务和全部职责都是照顾好癌症患者。
科学家们继续执着于各种各样的小鼠模型，改变种子或土壤，修补免疫系统，通过敲入或敲除基因提高其复制人类疾病的能力。同样，肿瘤医生们也无法放弃在病人身上尝试一种又一种几乎无效的药物；他们都无可奈何。每个人都是体制的俘虏，追求体制严格要求下极度精确的细节，却忽略了基本命题的忠实性。科学家们忙于质疑实验中的控制因素和药物剂量，而不去探究为什么通过他们临床前的平台研发的药物成功率只有5%。肿瘤医生花费大部分时间去平衡电解质，而不是平衡患者不切实际的期望。面对一个规定算法并强制要求用该算法的体制，科学家和肿瘤医生都停止了自己的判断。科学家的实验设计若不包含动物模型，就无法获得经费；而肿瘤医生必须遵循行业KOL制定的指导方针，否则就会面临法律的挑战。肿瘤医生让行业KOL决定他们如何治疗患者，而科学家让他们的导师设定科研章程。肿瘤医生无法为患者提供更好的选择，科学家亦别无选择，只能通过小鼠模型实验来深入了解生物学现象。两者都没有去质疑基本前提，科学家使用有严重缺陷的小鼠模型，只为开发几乎不可能有效的药物，而肿瘤学家使用昂贵的毒性药物，只为将患者生命最多延长几星期。他们之所以这样做，是因为他们只能这样做。我们就像那夜里丢了车钥匙的人，不去钥匙掉落的地方寻找，却在路灯下找，只因为那里有灯光。
我最近到哥伦比亚大学参加病例研讨时，指出了一些相关问题。我的同事埃德·格尔曼（Ed Gelmann）之前是该部门的主任，他说：“阿兹拉，在来参加研讨会的这些年轻人割腕自杀之前，你还是告诉他们在还没发现更好的癌症疗法前，他们的职业生涯该做些什么吧。”
我给年轻肿瘤医生的忠告是，在找到治愈癌症的方法前，一定要坚守医学的基本原则：primum non nocere（首要之务便是不可伤害）。对待患者，每个医生都有自己独特的临床风格，但最有效的方法始终是花更多时间与患者相处。就像有人曾经说过，许多成功只需要你在场，正如尤加·伯拉（Yogi Berra）的著名宣言：“只需注视，你便能观察到许多东西。”
医学是最具社会性的科学，要求具备更高的沟通技巧。若知道只有固定时间能见到医生，患者会紧张不安，心烦焦虑。他们深陷于疾病、疼痛和恐惧中。很多时候，如果缺少鼓励引导，患者无法用语言表达他们内心深处的忧虑。面对那种老是准备着开门逐客的“门把手”医生，患者根本没时间说清楚自己的担忧、期待和选择偏好。患者对医生的肢体语言十分敏感，而他们自身的肢体语言则更有深意。不要总去医书上寻找答案，医生需要开始学习如何读懂由患者的语言所写成的书。患者本身就像一座图书馆，我们要学习将符号与科学联系起来，理解患者的疾病体验，它们书写在患者非语言交际的符号系统中，具有个人独特的语法、语义和语用功能。
当然，在癌细胞中找到新的分子信号通路非常了不起，这会让你赢得奖赏，获得业内的认可、同行的尊重。尽力帮助因缺乏治疗而走向死亡的患者，虽不能为你赢得奖牌、丰富简历，但会让你成为更好的医生、更好的人，让你的内心世界更为平和，接受自己生活中不可避免的苦难。做一个谦卑的讲述者，充满同理心地解读疾病的迹象与症状，理解无论是谁，我们都拥有独一无二的归属—我们的身体，这样才能有效互动，帮助医患双方接受并应对这复杂诡谲的恶性疾病。1964年版的《希波克拉底誓言》对这些做法简要概括如下：
我宣誓，为了患者的利益，我将采取一切必要措施，避免过度治疗和不作为的双重陷阱。我会谨记，医学是科学与人文的结合，对患者的爱心、同理心和理解有时可能比手术刀和药物更加重要。
伟大的乌尔都语诗人迦利布（Ghalib）写了一首漂亮的诗：
宇宙浩渺无穷，坚持方能成功。
雨滴化为眼泪，比珍珠更珍贵。
这首乌尔都语诗歌背后有一个神话故事，只有雨季第一场雨的前几滴雨滴，刚好落在蛤蜊贝壳里，才有机会变成珍珠。诗中，迦利布安慰没能成为初雨的雨滴，虽然错过了成为珍珠的机会，却可能落在恋人心上，化作美好的眼泪。治疗是珍珠，而治愈是眼泪。你可以两者兼顾。
菲利普·科尔曼给我写信时，他的妻子玛莎（Marsha）也写信给我，慷慨地称赞我是一名出色的医生。我希望自己成为一名出色的肿瘤学家，但时常感到深深的挫败。而玛莎的信清楚地表明患者和家属需要从他们的医生那里得到什么。“这些年来，我跟菲利普见过许多医生，只有您和另一位医生，在讨论病情时不让我感觉自己是个隐形人，”她写道，“我印象最深的是，感觉您作为医生，不一定非得超脱漠然、没有感情，您可以清晰、专业，但同时也让我看到了您感性的、人性的一面。”
玛莎的信让我不得不思考，我们的医疗文化何以发展至如此反常，患者发现一名有感情的医生竟会这样惊喜。这本应该是常态，而非例外。这让我想起，我女儿还在读医学本科预科时，一位事业有成的医生朋友在我们晚餐时转弯抹角地恭维她：“谢赫扎德，我很高兴看到你考虑从事医学。真是聪明的选择！当医生永远不会失业，不管在哪儿，都能迅速获得尊重，连陌生人都会敬重医生。还能发财，你想赚多少就能赚多少。”谢赫扎德甜甜地回答道：“但我父母一直跟我说，从事医学唯一的原因是为了减轻人们的痛苦。”
我们的医疗保健系统精于治疗，而不是治愈。我们能处理各种危急情况，却缺乏最基本的理解沟通行为。如今，治疗住院患者的医生只花不到20%的时间与病人直接交流，他们不停地处理电子病历、制作图表、检查测试结果、查看X线片和扫描片，还要执行毫无意义的行政任务，就这样把80%甚至更多时间耗费在官僚主义的噩梦中。门诊部门压力巨大，要在规定时间内尽可能地接诊更多患者。大量非医疗工作塞满了极其有限的时间，让医生过度劳累、情绪紧张甚至身体不适，最终成为自己厌恶的那种医生。大多数医生对现状并不满意，他们也渴望有机会多花时间与病人相处。按照亚里士多德的严格定义，幸福在于追求卓越、发挥个人潜力。作为教师和导师，我们的职责应该是促进年轻医生与病人之间的理解沟通，鼓励他们对眼前人类痛苦的悲剧进行深入的思考。然而现实却远非如此，“应该”和“实际”相去甚远。深陷于斗志消沉、单调烦冗、卑微粗鄙没有尊严的工作泥沼，年轻医生连睡眠都难以保证，追求其他简直是痴人说梦。在指责他们前，让我们先问问自己，我们的社会是否创造了条件，让他人有机会成为最好的自己。
※ ※ ※
死于癌症的患者中，约90%死于癌症晚期转移。这种情况在过去50年几乎没有任何改变，新的治疗方法无益于癌症已经转移的患者。在生物性统一的单一细胞群上测试新疗法时，无论用培养皿还是动物模型中养成的细胞系进行测试，都能定期获得可观的应答。而这些疗法一到临床就一败涂地，因为人体内的癌症不但繁杂多样、不可计量，还会无限进化、不断变异。是什么导致了这场灾难性的溃败？首要一点，是我们一贯否认敌人之复杂凶险、深不可测，而盲目坚持我们能用还原法将问题解构成可以轻易锁定的目标，比如单一的病源基因或信号通路等。这一章已经告诉我们，这种方法或许在所有实验室实验中可行，但在真实的患者身上却行不通。下一章，我们会研究癌症的根源，看看还原法失败的根本原因。
※ ※ ※
基于同情用药[2]制度，奥马尔迫切想要的药物达沙替尼在最短时间内获得批准。然而，我还没把药交到他手上，就接到了纳希德的电话。那是2009年1月20日，星期二晚上，我正在家中跟朋友莫娜·哈立迪（Mona Khalidi）一起吃晚餐。纳希德来电说：“我想应该告诉你，奥马尔现在呼吸很困难。”接完电话后，我食不下咽，莫娜担心地问我：“有什么问题吗？”是啊，确实，一位母亲要亲眼看着她的孩子死去，这问题太大了。莫娜说：“阿拉伯语里回应晚辈的问候时常说：‘愿你活着埋葬我。’”唉，对于亲爱的纳希德而言，这是不可能的了。
我赶到奥马尔家时，他半躺在床上，呼吸急促。他敬爱的父亲卡马尔坐在客厅，面如死灰。纳希德和努尔在奥马尔身边忙活。他最温柔的妻子穆尔西总是无微不至地照顾他，现在她正在餐桌旁，听从家庭医生的指令，准备使用舌下吗啡。
尽管呼吸急促，奥马尔还是老样子，穿着一件粉色鳄鱼牌衬衫，他始终不失格调和品位。一看到我，他就问起达沙替尼的情况。我告诉他我们拿到药了，他灿烂的笑容点亮了整个房间。他接着聊起观看奥巴马宣誓就职典礼的美好时光。“现在，”他跟我说，“给我讲个笑话吧。”我立刻讲起了那个美国流传甚广的杜撰故事：克林顿夫人看到一则讽刺她丈夫治理能力的言论，非常生气，她转向记者，带着冷酷的笑意，问道：“那么，请给我点提示，对于我丈夫执政的8年，你到底不喜欢什么？和平与繁荣吗？”奥马尔开怀大笑，然后让穆尔西过来帮他换上睡衣。穆尔西让他躺在床上，但他坚持要起床去卫生间。那是他最后一次下床。回到床上，他服用了更多口服药剂和舌下吗啡，慢慢昏睡过去。他的呼吸越来越困难。
我认为应该给他注射吗啡，可穆尔西说他希望待在家里。我想让人把吗啡泵带到家里来，可护士说那要等明天才能处理，这种特殊安排需要时间。在那漫长的16个月里，那是我唯一一次看到纳希德情绪失控。
“这是什么体制啊，阿兹拉？一路以来，我们付了所有的钱，不管他们想要多少，我们都愿意现金支付。为什么应该24小时营业的药店现在不能给他提供吗啡呢？这个国家的人不就总担心钱吗？不是吗？告诉他们我付现金，他们要多少都行！阿兹拉，告诉他们！让他们现在给他吗啡！”
“我们去散散步吧。”我跟她说，逼她跟我下楼。1月的夜晚寒意逼人，我们站在滨河大道的楼外，她抽着烟，面无表情。最后，她转过身，盯着我的眼睛，问我要拿到吗啡到底还需要多长时间。我不敢直视她太久，说道：“你想让我说实话吗？”
“是的。”她说，眼神茫然地落在人行道上。
“可能要几天。但我觉得他撑不过今晚了。”
她看向别处，继续抽着烟。
我们一起上楼，沉默无言。半小时后，她让我跟她一起到客厅坐坐。“好吧，”她说，“现在详细跟我说说，最后时刻会是什么样子？”我慢慢跟她讲清楚。过了一会儿，她过去躺在奥马尔身旁。几小时后我去跟他们告别，她仍那样陪着他。又过了几小时，大约清晨5：30，我接到她的电话，她只告诉我，奥马尔停止呼吸了。
※ ※ ※
我仍记得奥马尔第一次来到我纽约的公寓，我们一起用餐，他异常镇定，从容不迫地吞下寡淡的蛋白质奶昔。当液体流过他口腔内裸露的黏膜伤口时，哪怕再疼痛难忍，他也只是微微皱一下嘴。“美即达到平衡。”马哈茂德·达尔维什（Mahmoud Darwish）曾引用爱德华的名言。那一刻，在他生命结束的几个月之前，仅他吃这一小口，嘴唇微皱这么一个小小动作，我就知道奥马尔拥有美。
※ ※ ※
《安东尼与克莉奥佩特拉》第1幕第1场中，马克·安东尼说：“让台伯河上的罗马融化，让象征帝国的拱门倒塌！这是我的领域，王国不过泥沙。这肮脏的土地，人与野兽无异。生命之高贵不过如此。”是啊，奥马尔和纳希德在共同面对噩运绝境时的表现，便是生命高贵之所在。我向他们致敬，有幸认识他们，我无比感恩。
追求最终的圆满并非天使之职，
唯英勇无畏之士敢于拼搏冒险。
——阿拉马·伊克巴尔（Allama Iqbal）