22. 表证误下之两变证

【原文】

太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之（“恶”字依成本，《玉函》补之）。

【征引】

山田宗俊：脉促胸满是表分余热未解，延及胸膈而致之，故仍以桂枝主之。唯芍药非胸满所宜，故去之。小柴胡汤、麻黄汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、猪苓汤、柴胡加芒硝汤、瓜蒂散诸方皆有胸满而无芍药，非其所宜可知矣。若兼微恶寒者，阳亡于外而不能护表之候，非表不解之发热恶寒也，故加附子以复其阳。

《医宗金鉴》：太阳表证未解而下，胸实邪陷，则为胸满气上冲，咽喉不得息，瓜蒂散证也。胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也。今下之后，邪陷胸中，胸满脉促，似乎胸实而无冲。唯不得息之证似乎胸虚，又见胸满之证，故不用瓜蒂散以治实，亦不用桂枝汤以治虚。唯用桂枝之甘辛以和太阳之表，去芍药之酸收以避胸中之满。

钱：脉促者，非脉来数时一止复来之促也。急促，亦可谓之促也。

川越：本条与下之后其气上冲者有邪入深浅之分。本证因下，邪卒郁胸中，使里气不振，虽类似少阳，而少阳满于胸胁，旨趣不同。促为表脉之征，如葛根黄连黄芩汤之脉促可知。胸满由于表邪。微恶寒是里气渐不振，表示虚态，所谓发于阴者是也。夫既有胸满之发于表，微恶寒之发于阴，故谓之表里兼治之法。

刘栋：去芍药，专桂枝之力也。

【讲义】

太阳病应解表，今误用下法，若下后气仍上冲（见15条），是正气不因误下所屈服，仍能出与之抗，则仍用桂枝汤治。今见胸满证，是下后气欲上冲而不得，邪欲内入亦不能，二者相拒于胸。正气虽未因误下所尽屈，其势已不能如未下前，照常达表出与之抗，只在第二道防线相与周旋矣。脉促是表邪未解之征（见34条，脉促者表未解也），仍用桂枝汤以解表。因胸满，故去芍药之敛。桂枝汤可专致其力，则邪自出。若正气更虚一等，见微恶寒者，非但去芍药之阻力，且须加附子之助力，正气得伸，其邪始退。15条是正气充足之人，本节上半段是正气稍弱，下半段是正气已弱。寥寥数语，三层治法，次序井然。

【附注】

胸满，有因实毒在胸者，肺痈痰饮皆可致满。瓜蒂散证虽曰胸痞硬，当亦见满，皆其类也。有因虚寒作满者，吴茱萸因呕吐，猪肤汤有下利，同为虚候而致满之部位各有不同。其由表证而见者，有本条与36条桂枝麻黄之别。其由半表半里而见者，有柴胡加龙骨牡蛎汤之邪热内陷，小柴胡汤之胸满及胁也。结胸证之满，结实满痛也。

夫因实作满者，去其实则满自去；正虚作满者，愈去满则满愈深。由表见者解其表，由寒见者驱其寒。实而胸满多主证，余多客证。下后之脉，各有不同，脉促者，仍在阳位，脉见沉迟，已入阴分。

【方剂】

桂枝去芍药汤方

桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝三两（去皮），甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。

【习题】

1. 本条表证尚在否？

2. 桂枝汤去芍药之意义如何？

3. 试述加附子之用途。

4. 微恶寒，其故安在？