第十四讲　诊法

一、望诊

（一）颜面五官望诊

帝曰：愿闻五官。岐伯曰：鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，肾之官也。

黄帝曰：以官何候？岐伯曰：以候五脏。故肺病者，喘息鼻胀；肝病者，眦青；脾病者，唇黄；心病者，舌卷短，颧赤；肾病者，颧与颜黑。

黄帝曰：五脉安出，五色安见，其常色殆者如何？岐伯曰：五官不辨，阙庭不张，小其明堂，蕃蔽不见，又埤其墙，墙下无基，垂角去外。如是者，虽平常殆，况加疾哉。

黄帝曰：五色之见于明堂，以观五脏之气，左右高下，各有形乎？岐伯曰：腑脏之在中也，各以次舍，左右上下，各如其度也。（《灵枢·五阅五使》）

这段文字有两个地方需要校正一下。“肺病者，喘息鼻胀”的这个“胀”字，要改作“张”。“鼻张”就是鼻孔张大，鼻翼扇动的意思。第二个地方是“舌卷短”的这个“短”字，可以根据《针灸甲乙经》删掉。

望诊是四诊之首，《难经》有“望而知之谓之神”的说法。初学诊法的人，往往首重问诊，因为问诊最直接和明确，病人有何症状，一问可知，一清二楚。至于望诊，可能顶多就是看看舌象。问诊加上半个望诊，就是很多初学中医者的主要诊法。

但是医生做久了，自然就会越来越重视望诊，尤其是望面色，观神气。有经验的医师，往往只是抬眼看了一下病人，就已经获取了很多信息。所以古人讲望神，常有“有神无神，只在一眼之间”的说法。

对于望五官、颜面而言，我们今天要学习的这段经文是基础之基础。主要的学习障碍并不在于对文义的理解，而是在一头一尾。一头，是说这段原文有一些字的字义，我们不熟悉，甚至有几个字还不认识，所以初读的时候，往往望而生畏，就不太想认真读它，只想跳过去完事，反正考试也不太考这部分。一尾是说，文义搞清楚以后，能用于临床还需要一段时间的磨炼。等到纯熟之后，自然就可以得心应手了。

1.望五官

前两个自然段的文字比较简单，没有什么生僻字，我们就把重点放在文义理解上。首先是确定了五官与五脏的关系，即“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，肾之官也”。确定这种关系的依据主要是经脉的循行路线和五脏气化的特点。比如心脉布于舌，所以心开窍于舌。又如，肺主气，通于天气；而鼻通天气，所以肺开窍于鼻。

确立了这种对应关系以后，就可以据此诊病，也就是候五脏之气。不用担心五脏以外的疾病没法儿用这个方法。要知道《内经》的人体观是以五脏为核心的，无论是哪个部位的病，或者是什么性质的病，最后都一定能落实到五脏上，那么也就可能在五官上有所反映，而被医师观察到，成为重要的四诊资料。按这个理论，如果鼻子有异常，就要考虑是肺有病变；舌头有异常，就要考虑是心的病变，依此类推。

第二自然段的意义在于，它分别列举了五官典型的异常表现，使学习者可以按图索骥，举一反三。

“喘息鼻张”是指呼吸气急，鼻翼扇动。出现这些症状，往往提示肺有疾病。《灵枢·本神》说“肺气虚则鼻塞不利，少气；实则喘喝，胸盈仰息”，与这里的“喘息鼻张”是非常类似的。临床所见也是这样。比如肺热壅盛的患者，不但会鼻孔张大，而且鼻翼还会不停扇动，热盛的时候，甚至还扇得比较急。我们非常熟悉的麻杏石甘汤证，往往就有这个表现。至于一些较轻症状，比如肺气不利而见鼻塞，风寒袭肺而见鼻流清涕，更是大家经常可以看到的肺病引起的鼻部症状。

“肝病者，眦青。”肝属木，木色为青。肝开窍于目，所以“肝病者，眦青”。这个“眦”并没有特指是内眦还是外眦，所以都可以。

“脾病者，唇黄。”脾属土，开窍于口，其华在唇四白。土色黄，所以脾病则唇黄。这个唇黄，当然不是指嘴唇的颜色变黄。嘴唇的颜色一般是淡红的，顶多是不那么红，淡一些，甚至呈淡青、青紫色，但不会是黄色。这个黄，是黄在唇周四白，就是嘴唇周围的这个位置。

“心病者，舌卷，颧赤。”心属火，开窍于舌，火色为赤。颧为面上大骨，肾主骨，与心有水火相济的关系，所以心病则舌卷而颧赤。颧属肾之分部，颧赤是心火反侮肾水的表现。舌卷，是舌体挛缩而卷的一种表现，但没有达到舌头短缩而不能伸的程度，不过严重者仍可影响到说话，如《素问·脉要精微论》说：“心脉搏坚而长，当病舌卷不能言。”

“肾病者，颧与颜黑。”这个“颜”要解释一下。“颜”这个部位是特指前额而言，此处是人体最高处之一，在上属阳。肾病则色黑，肾邪上干清阳，所以阳部见黑，表现为“颜黑”。“颧”本来就属肾，肾病则自然会颧色黑。这就是“肾病者，颧与颜黑”的缘故。临床所见，肾阳虚，尤其是阳虚水泛、水气内停的病人，往往在前额部可以看到成片的淡黑乃至黑色的色素沉着，可以视为这句经文的佐证。

前面这两段主要是讲五官与五脏的关系。五脏开窍于五官，因此通过五官的症状来推断五脏气血阴阳的变化是中医辨证的常用方法。这两段经文中略微特殊一点的地方主要有两个：

一个是心病可以出现颧赤，反映了心火反侮肾水的病机。其实据此我们也可以推及其他四脏，比如肝病可以出现鼻青，脾病可以出现目黄等等。验之于临床，也是可用的。

第二个是肾病表现为“颧与颜黑”，却没有说耳的变化。颧与颜是肾在面部的分部，所以肾病可以通过这两个地方反映出来，这一点前面已经说过了。这里要强调的是，虽然这两段经文没有说肾病时两耳有何变化，但是在《内经》其他地方还是有所论述的。比如《灵枢·本脏》就有“高耳者，肾高；耳后陷者，肾下。耳坚者，肾坚；耳薄不坚者，肾脆。耳好，前居牙车者，肾端正；耳偏高者，肾偏倾也”的论述。

临床上观耳以辨肾中精气阴阳，也是很常用的方法。比如耳轮肉厚而润，则肾气充盛；耳轮枯薄，则多为肾气不足；耳轮焦黑，则多见肾精亏虚；耳轮萎缩，则为肾气竭绝。所以林之翰在《四诊抉微》中说“察耳之好恶，知肾之强弱。肾为人之根本，肾绝者，未有不死者也。故耳轮红润者生，或黄、或白、或黑、或青而枯者死。薄而白，薄而黑或焦如炭色者，此为肾败，肾败者必死也”，确实是经验之谈。

我初上临床时，觉得看耳朵，实在看不出什么玄机，什么厚薄枯肥，有点儿分不太清。但时间久了，就发现观察两耳的状态，确实对推断肾中精气状态有很大的帮助。当然，因为胆经绕耳而行，所以望耳还可以诊肝胆之疾。

2.望颜面

第三、四自然段主要是讲了面色望诊及其基本的面部分部原则。这两段有几个字不太常见，要解释一下。“又埤其墙”，“埤”音pí，即“卑”，是低下的意思。还有几个字比如阙、庭、蕃、蔽等，虽然比较常见，但在这里的意思却和我们熟知的不太一样。

“五官不辨”，有的注家比如马莳，认为就是五官无法明辨的意思。这种理解和下文的“阙庭不张，小其明堂，蕃蔽不见，又埤其墙”比较合拍，是比较合乎原文的解释的。也有解释为五官的外形不端正，色泽欠鲜明。这个也是符合中医诊法原则的。我们在临床上时不时就可以看到五官外形不端正、不对称的病人，至于色泽不鲜明的就更多了。这些可能都是疾病的外在表现。

我印象比较深刻的一个病人，他的鼻梁就是歪的，使得整张脸看上去很不对称。鼻柱属肝，所以诊断这个人可能有肝病。四诊之后，确实是肝郁血瘀证。治疗一段时间以后，肝郁血瘀的表现是好得多了，但鼻柱始终还是不正。后来，可能是症状都好起来的缘故，他也就没来复诊。我就一直想，这个鼻柱还能不能再正过来呢？这也是有可能的。因为病人自己并不知道这个情况，歪得也不明显，说明以前很可能是正的，在得病以后，才渐渐歪过去的。

“阙庭不张，小其明堂。”这个可以“以经解经”，《灵枢·五色》说：“明堂者，鼻也；阙者，眉间也；庭者，颜也。”“阙”指两眉之间。“庭”指前额，也就是我们前面所说的“颜”。“明堂”则是指鼻子。这句话的意思是前额、眉间狭小而不宽广，鼻子也小。

“蕃蔽不见，又埤其墙。”还是可以参考《灵枢·五色》，它说：“蕃者，颊侧也；蔽者，耳门也，其间欲方大。”“蕃”就是指两侧面颊。“蔽”是指耳门。“墙”在这里是指面颊的肌肉。这句话是说面颊和耳门这里的空间很小，小到都快看不见了，而两颊的肌肉也薄而不丰满。

“墙下无基，垂角去外。”“基”是指地基，这里就是指下颌骨了。“垂”是耳垂，“垂角”就是耳朵上的角，那只能是上角了。现在有些国外的魔幻剧里有尖耳朵的精灵，可以参照一下那个形象。其实有的正常人也可以看到耳轮的上缘有点像尖角的样子。“去外”就是离“外”有点距离，不够外，所以是向内紧缩而不张开的意思。这句话就是说，下颌骨既窄又小，耳朵向内紧贴。

从“五官不辨”一直到“垂角去外”，这段经文描述了一个典型面相：脸不大，小小的，五官都挤在一起，不舒展。两颊无肉，下颌骨小，耳朵也没有张开。像这种面相的人，五脏气血都有不足，所以说“虽平常殆”。这样的人即使面部没有病色，也往往是身体不太好，有点儿疾病的。如果有病色，那就说明病情更加严重了。

在现实生活中，真的长成这个模样的人当然是少的，但这个典型面相给了我们一个标准，那就是头面五官要清晰、舒展，各居其位，以“从容不迫”为佳。如果哪个位置不符合这个标准，就说明相应的脏腑可能有异常。

这段经文的最后一句话，讲了面部分部的基本原则：“脏腑之在中也，各以次舍，左右上下，各如其度也。”什么意思？《灵枢·五色》解释得最清楚：“五脏次于中央，六腑挟其两侧，首面上于阙庭，王宫在于下极。”就是说，脏腑居于体腔内，按其所在位置而在面部相应地各有分部。分部，可以简单地理解为脏腑在面部或者其他体表部位的分管区域。分部的基本原则就是“左右上下，各如其度”，左侧脏腑在面部左边，右侧脏腑在面部右边，上焦的脏腑在面部的上面，下焦的脏腑在面部的下面。在这个大规律之下，五脏居于面部中央，六腑则夹其两侧而分布。至于具体的面部分部，在《灵枢·五色》中有更详细的论述，大家可以对照一下，看看是不是符合这个基本原则。

（二）面部分部望诊

雷公再拜曰：善哉！其死有期乎？黄帝曰：察色以言其时。雷公曰：善乎！愿卒闻之。黄帝曰：庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也；直下者，肝也；肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也；当肾者，脐也；面王以上者，小肠也；面王以下者，膀胱、子处也；颧者，肩也；颧后者，臂也；臂下者，手也；目内眦上者，膺乳也；挟绳而上者，背也；循牙车以下者，股也；中央者，膝也；膝以下者，胫也；当胫以下者，足也；巨分者，股里也；巨屈者，膝膑也。此五脏六腑肢节之部也。（《灵枢·五色》）

前面讲了面部望诊分部的基本原则，这段经文就具体说明了面部望诊的分部规律。基本上还是按照“五脏次于中央，六腑挟其两侧”来分部的。我们先解读一下原文的文义。

“庭”，就是前额，位置最高，所以与身体上部的头面（首面）相应。

“阙上”者，“阙”为眉间，那么“阙上”就是眉间之上，这里与头面之下的咽喉相应。

“阙中”就是两眉之间，与咽喉之下的肺相应。从这里开始，按位置高低，从上到下，依次排列五脏之分部。

“下极”是指两目之间的这个位置，也叫山根。“下极”是说这里的位置凹陷而显得最低；“山根”是以鼻为山，那么这儿就是山脚下的位置。“下极”比之“阙中”又要低一些，所以主心。如上所说，“阙中”对应于肺，肺为五脏之华盖，位置最高，肺再往下，不就是心了吗？面诊的分部与五脏的位置相对应，心肺如此，其余三脏也是遵循这个规律。

鼻根再往下是鼻梁，《内经》称之为“直下”，古人又称鼻柱、年寿，都是指同一个位置。“直下”为肝之分部。

鼻梁再往下就是鼻尖了。鼻尖是脸上最高的地方，所以又称为“面王”“准头”“明堂”。“面王”，即面上之王，当然是在最高的地方。因为位置最高，所以面诊分部以之为准，故称“准头”。如果把整个面部看成是一个四合院，鼻尖的位置正好是大厅，过去称为“明堂”的那个地方，所以又称其为“明堂”。这个词我们应该很熟悉的。小时候学《木兰辞》，里面有一句“归来见天子，天子坐明堂”，这个“明堂”就是类似的意思。面王在鼻柱之下，脾在肝之下，所以面王是脾的分部。

五脏之中，已经有四脏是顺中央而下这么排列了。按照这个规律，再往下应该是肾的分部。但是到了鼻尖，再往下就是人中和口唇了。那么是人中或口唇为肾的分部吗？并不是。原文说：“挟大肠者，肾也。”这是在哪个位置呢？在颧骨的外下方，颊的内侧。《类经》注曰：“四脏皆一，惟肾有两；四脏居腹，惟肾附脊。故四脏次于中央，而肾独应于两颊。”这是从肾的位置和生理特点，对这个例外的分部做了解释。对我们临床应用来说，最重要的是记住这个特例。至于例外的原因，则可能有很多解释。张介宾的这个解释，相对来说是比较合理的。

以上是五脏的分部规律，再来看其他部位。我们就不再按脏腑的顺序来讲，而是按原文顺序来解释一下。

“肝左者，胆也。”胆附于肝之小叶间，所以在肝之分部的两侧，即是胆的分部。因为肝左应胆，所以说“肝左者，胆也。”但实际上讲分部，却是鼻柱之两侧的位置为胆所主。

“方上者，胃也。”“方”，就是鼻孔。马莳注：“方者，鼻隧也。”鼻孔上面，那就是两个鼻翼，所以说鼻翼为胃之分部。

“中央者，大肠也。”这个“中央”不是指整个面部的中央，而是指一侧面部的中央，大约就是鼻翼外侧，颧骨下方，下颌角前方这个位置。此处为大肠的分部。

“当肾者，脐也。”“当”在这里是“对应”的意思，就是指位置前后相对。肾与脐相对，肾附于脊在后，而脐位于腹在前。所以肾之分部下方，就是脐的分部。

“面王以上者，小肠也。”在鼻尖上方，鼻柱和两颧之间这个位置，是小肠的分部。这个位置实际上正好是在大肠的内上方，和小肠与大肠的相对位置是一致的。

“面王以下者，膀胱、子处也。”面王以下，就是人中了，这里是膀胱和胞宫的分部。“子处”就是胞宫，对男性来说就是精室了。后世医家还有人再细分：人中的上半部分为膀胱所主，下半部分为胞宫所主。这还是基于“上者在上，下者在下”的基本原则来的。

说完脏腑，再看四肢（肢节）。肢节在面部的分部规律是：“颧者，肩也；颧后者，臂也；臂下者，手也；目内眦上者，膺乳也；挟绳而上者，背也；循牙车以下者，股也；中央者，膝也；膝以下者，胫也；当胫以下者，足也；巨分者，股里也；巨屈者，膝膑也。”这段文字多数地方都比较好懂，我们就挑几个有难度的讲一下。

“膺”就是胸部，“膺乳”可以泛指前胸。前胸之分部在两目内眦的上方。

“挟绳而上者，背也。”“绳”是指耳屏前面这个位置。“挟绳而上”就是大约在两侧耳前，上关穴直上的部位。这是背的分部。我们在心里想象一下这张脸，就可以知道，“挟绳而上”这个位置正好是在肾之分部的外侧。所以《类经》注曰：“颊之外曰绳，身之后曰背，故背应于挟绳之上。”这个对应位置是不是还是根据“上者在上，外者在外”来的？只是它把立体的人体摊开成为平面的了，于是在后面的背，就变成在面部两侧的“挟绳而上”了。

“循牙车以下者，股也。”“牙车”，相当于颊车穴所在的部位。颊车穴下方，是大腿的分部。

“中央者，膝也。”这个“中央”是指上下牙床之间，相当于颊车穴的位置。在前文中，还有一个“中央者，大肠也”，所指位置并不相同，要注意区别一下。

“巨分者，股里也。”“巨分”，就是口角旁边的大纹，现在所谓的法令纹的位置，相当于地仓穴那个地方。

“巨屈者，膝膑也。”“巨屈”是指下颌角的部位。《类经》注：“巨屈，颊下曲骨也。”下颌角是膝关节的分部。

整个这段经文就是一系列知识点的集合，最后形成一张脏腑肢节在面部的分部图形。我们只要把这张图印在头脑里，就算是成功了。当然，这个记忆过程也是有规律可循的：第一原则是面部分部与脏腑肢节真实的位置相对应，上者在上，下者在下，内者在内，外者在外。第二原则是五脏居于中央，由眉间至鼻尖这个位置，六腑分居两侧，肢节就更靠外一些。

记住了这个面部的分部规律，临床上可以直接拿来用。比如鼻尖为脾之分部，那么观察到鼻尖有改变，就可以推测可能脾有问题。具体有什么问题呢？还是要本着五色诊法的基本规律来分析。这个规律，当然首先是五色与五行相应，从而也与五脏建立对应关系。比如鼻尖色黑，可能就是水气犯脾土。其次是五色诊法自身的规律，也就是我们接下来要学习的这段经文。

（三）五色诊法

沉浊为内，浮泽为外。黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血，痛甚为挛，寒甚为皮不仁。

五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处；积神于心，以知往今。故相气不微，不知是非，属意勿去，乃知新故。（《灵枢·五色》）

这段经文虽字数不多，但内容不少。主要包括三个方面的内容：五色诊法、望色十法、望诊必须集中精神。我们分别来看。

1.五色诊法

五色诊法的内容，主要是“黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血，痛甚为挛，寒甚为皮不仁”这段。字面意思比较好懂。比如“黄赤为风”，就是说病色为黄或红的时候，主人体有风证。可是道理何在呢？这个才是我们学习这段经文真正要关心的问题。道理清楚了，临床上再看到这个黄、赤之色，自然就会想到其当主何病。否则即使经文背熟了，看到黄、赤之色，最多也只是想到这句经文，未必会把经文与具体的辨证联系起来。

“黄赤为风。”《黄帝内经素问集注》曰：“风乃天之阳邪，故色见黄赤。”黄、赤为阳色，风为阳邪，同气相求，所以黄、赤主风。但是热也是阳邪，黄、赤可不可以主热证呢？也可以的。同样在《灵枢·五色》中，还有“黄赤为热”的说法。《灵枢·五音五味》说：“视其颜色，黄赤者多热气。”可见黄、赤既能主风证，也主热证，其依据是同气相求。这个论断是与临床所见相符的。大凡分泌物、排泄物色黄，多为热证。比如小便黄赤，主有里热；大便“出黄如糜”，主小肠热；汗出黄染，主内有湿热；咳痰色黄，那是痰热。也可以主风证，例如脾风病，“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。”（《素问·玉机真脏论》）

身体部位的黄、赤，既可主热（如面赤主热，颧红为肾经虚热，耳红为胆热，唇红为心脾热盛等），也可主风（如“脾风之状……诊在鼻上，其色黄。”见于《素问·风论》）后面这段经文在临床上用得比较多。如果病人鼻尖色明黄发亮的，往往就是这种脾风病。如果医生再追问，病人就会说，平时往往大便不太好，经常不成形；四肢也容易倦怠，不大乐意动。这时候，在健脾基础上，适当加用一些风药，既能助脾升清，又可以祛风，效果会比较好。

黄、赤主病之甚者，就表现为“黄而膏润为脓，赤甚为血”，反映病情还在进展。黄而润泽，是欲成脓之象。赤甚则说明血热盛极，血得热则行，脉流薄急，就会发生各种出血的症状。

“青黑为痛。”这是最好理解的。因为我们都有生活经验，不小心碰伤了，皮下就会有瘀青，还会痛。但是从中医理论来看，“青黑主痛”的主要原理还是同气相求。《黄帝内经素问集注》说：“青黑乃阻塞凝滞之色，故为痛。”青黑为阴色，阴盛而气血凝滞不行，不通则痛，所以《类经》的注就把“青黑主痛”解释成了“血凝气滞”。它是这么说的：“青黑色者，血凝气滞，故为痛。”在临床上，大凡看到青黑之色，多半责于寒、瘀二端。寒甚则经络收引，而为痉挛之症，所以后文又说“痛甚则挛”。如果寒证进一步加重，还会出现皮肤麻木、丧失感觉（不仁）的表现。

“白为寒。”《类经》说：“白色者，阳气衰微，血不上荣，故为寒。”这个用来解释面色白、唇色白是十分合理的。《灵枢·五色》这段经文本来就是针对望面色的，所以张介宾的注是比较符合经文原义的。但是临床应用上还可以再拓展。除了面色以外，身体其他部位出现异常的白色，或者分泌物、排泄物出现白色，往往也主寒证。尤其是分泌物的白色，有的时候，要注意与“清”相鉴别。比如痰白为寒，但是尿色白就未必。要搞清楚这个尿色白，是白如米浆，还是清白如水。白如米浆往往是热，清白如水，那多半是寒。

2.望色十法

望色十法是由《望诊遵经》首先提出来的，但其理论渊源正是这段经文。《望诊遵经》的“相气十法”说：“欲识五色之精微，当知十法之纲领。十法者，浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭是也。”具体来说，就是浮沉分表里，清浊分阴阳，微甚分虚实，散抟分久近，泽夭分成败。

“五色各见其部”是望色的大前提。面上有分部，这个我们在前段经文已经详细介绍过了。那么生病之时，病位相对应的分部就会出现异常的五色变化。观察这些五色变化，就可以了解病位、病性、病势等相关信息。原文一共列举了四对关系。分别是浮沉、泽夭、散抟和上下。

“察其浮沉，以知浅深。”色浮于外者，病位浅；色沉于内者，病位深。病色发生浮沉之间的转变，则反映出病位浅深的变化。

“察其泽夭，以观成败。”所谓泽夭，是指病色之光泽神采而言。泽是面色明润光泽，说明气血尚充，预后就比较好。夭是面色晦暗枯槁，没有光泽，说明气血衰败，预后较为险恶。病色泽夭发生变化，就反映病者正气的强弱发生变化，预后有所不同。

“察其散抟，以知远近。”其色散漫的，病起于近；其色聚结不散的，病起于远。这里的远近主要是指病程长短而言。《黄帝内经灵枢注证发微》说：“若抟聚，则久矣。”

“视色上下，以知病处。”这是说通过观察病色所在的位置和移动方向，就可以判断病位。色在上者，病亦在上；色在下者，病亦在下。色由外走内，则病位由外深入于内；色由内走外，则病位由内浅出于外。

这四组关系其实是望色的基本原则，不但适用于望面色，也适用于望一身之色。与望色十法相比，少了清浊、微甚两个部分。是不是《内经》里没有相关内容呢？当然不是，这两部分内容散见于其他段落，但是都没有像这四组关系一样，如此明确地列出来。《望诊遵经》把它们总结出来，就更方便我们学习和使用了。

3.望诊必须集中精神

望诊得以实施的关键是什么？是专心，是集中精神。原文是：“积神于心，以知往今”“相气不微，不知是非。属意勿去，乃知新故。”

“积神于心”，是强调要全神贯注，集中精神，仔细地观察面色变化。这样就能了解疾病的来龙去脉，也就是所谓的“往今”。

“相气不微，不知是非”，是说观察面色如果不足够仔细，就难以辨别细微之处的变化，因而也就不能准确地诊断疾病。

“属意勿去”，是讲专心不二，集中注意力进行观察。这24个字，其实就是反复强调望诊务必要专心、细致，才能发现病色，准确判断疾病特点。这听起来很教条，但真的是经验之谈。

临床上最先学的诊法是什么？一定是望诊。望诊，一定是先看脸。这就包括望神气和望面色。望神气，是对病人状态的一个总括，医者要注意力集中，但不需要反复地观察，即所谓“有神无神，只在一眼之间”。但望面色就不同了，一定要仔细、反复地观察，才能发现细微之处的变化。

很多学生在跟诊的时候会问：“老师，您是怎么注意到病人的脸上有个斑的？”因为他们没有看到。为什么看不到呢？除了与临床经验不足有关系以外，最重要的原因，就是观察不够仔细。其实老师也有这种情况，甚至有时候，在初诊时一些细节没有发现，到二诊、三诊时才发现的情况也有。这些“发现”有的时候甚至改变了我们的整个辨证思路。

比如有个病人，是来看前列腺炎的。症状很典型，舌脉也支持辨证结论，所以就一直按下焦湿热治疗。治疗有效，但病情始终迁延不愈。有一次看面色的时候，觉得病人好像有黑眼圈，就让他把眼镜摘下来仔细看。结果他并没有黑眼圈，但是在鼻柱两侧略靠上的位置有两片红斑。因为他平时戴眼镜，红斑正好在镜片边上，所以看不太清楚。现在眼镜摘掉了，一目了然。这是胆的分部，加上他本来就有湿热之象，故而考虑证属胆腑湿热蕴结，气化不利，所以出现尿频急、腹胀这些症状。遂改用温胆汤为主方，略事加减，病情就明显好转了。所以，望面色最重要的就是要仔细观察。

对于现在的医院来说，还要注意一点，就是诊室的采光条件。有的时候，诊室可能是背光的，就会非常影响望诊。如果条件允许的话，一定要选择正对自然光的地方来望诊，以免造成误判。

（四）全身望诊

夫五脏者，身之强也。头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。（《素问·脉要精微论》）

这段经文有两个可能需要校勘的地方。一个是“夫五脏者，身之强也”。这个“脏”，吴崑认为应该改成“府”。理由是下面讲的“头者，精明之府”等，一共正好有头、背、腰、膝、骨五个，都称之为府，那不就是“五府”吗？吴崑注：“下文所言五府者，乃人身恃之以强健。”这种说法看上去确实很有道理，也有人支持他。比如《黄帝素问直解》就说：“以在外之形身论之，则头背腰膝骨，皆谓之府。”但是，这五府似乎也没有重要到“人身恃之以强健”的地步，而如果作“五脏”解，则精气藏于五脏，为人身强健之根，肯定是更为合理一些。下文的“背者，胸中之府”“腰者，肾之府”等经文也说明，五府之所以重要，还是从五脏来的。所以这里不改也通，可以不改。

第二个地方是“头倾视深，精神将夺矣”。据《黄帝内经太素》，可以把“神”字删去，这样与后文的句法一致，也不影响文义的解读。

这段文字表面上是讲五府的重要性，其实是介绍了形体动态的望诊法。

“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”“精明”是指眼睛，也有人认为是指头上的七窍。比如《类经》说：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府。”总之，精气上养于头，则头目清利。如果精气不升，清窍不养，则精明之府功能异常，表现为头垂而不能举，目陷而无光彩。这是精气将夺的表现。“夺”，是夺失、丢失的意思。

“背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。”这个“胸中之府”的“胸中”是什么意思呢？它实际上是代指“胸中”之脏。如《类经》说：“背乃脏俞所系，故为胸中之府。”五脏之俞（背俞穴），都分布于背上的足太阳膀胱经，所以背是胸中之府。但五脏有在胸中者（如心、肺），有在腹中者（如肝、脾），这个脏俞到底是指五脏之俞，还是仅限于胸中之脏呢？《黄帝素问直解》说：“若背曲肩随，则胸中之气，不行于背，而府将坏矣。”既然是“胸中之气”，当然就是指“胸中”之脏了。心肺位于胸中，所以“背者，胸中之府”的含义就是背为心肺之气所归之处；若有“背曲肩随”的表现，则说明心肺有病。那么“背曲肩随”具体是什么表现呢？“背曲”，就是驼背，整个脊背弯曲了，不能伸直，所以叫“曲”。“随”，就是随从、跟随的意思。肩要跟随什么呢？跟随弯曲的脊背。这是说两个肩膀因为驼背而下垂的一种状态。驼着背，垂着手，这就是“背曲肩随”。

“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰为肾之外应，两肾在腰部，附脊而生，所以说腰为肾之府。腰部转动不灵活了，或者不能正常转动俯仰了，往往说明肾有问题，即所谓“肾将惫矣”。

“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《黄帝内经太素》注曰“身之大筋，聚结于膝”，所以说膝为筋之府。“偻”，是指身体不能伸直的状态。“附”，通“俯”，指身体前倾。膝的功能是屈伸自如，行走如常。如果膝功能异常，表现为膝关节不能正常屈伸，走起路来弯腰俯身，腿也伸不直，则说明筋膜虚衰无力，“筋将惫矣”。

“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”髓在骨中，故曰骨为髓之府。髓还在脑中，所以脑为髓海。肾主骨生髓通脑，肾、骨、髓、脑就这样通过肾精化髓的功能联系起来了。骨主立，如果不能久立，站久了就站不住，走起路来摇摇晃晃，往往就反映骨的功能异常了。

从行文来看，这五府之病，都是以先讲功能所主，比如“骨者，髓之府”。再讲症状，比如“不能久立，行则振掉”。最后讲病机，比如“骨将惫矣”。这样就给我们一个临床诊断的思路，即在功能所主的基础上，可以推知“见某症，即某病”。见到走路走不稳，就知道是骨病，是精髓不足引起的。像这样的话，通过观察病人的形体动态，就可以初步判断病机。虽然原文只列了五府，每府也只举了几个典型症状，但这个思路却可以推而广之，成为临床诊断的基本思路。比如“脑为髓之海”，那么“胫酸眩冒”就是髓将病矣。

因为头、背、腰、膝、骨分别为目、心肺、肾、筋、髓的“府”，所以观察这些部位的变化就可以推知相应脏器或组织的状态。因此五府皆与运动有关，其病多表现为形体动态的异常，这就为我们进行形体望诊提供了依据。

但是，我们也要知道，五府异常当然不只是形体动态的异常，临床应用时要善于触类旁通。比如“头者，精明之府，头倾视深，精将夺矣”，那么头晕、头痛，可不可以是“精将夺矣”的表现呢？也是有可能的。